馬建興 裴斐 權(quán)曉莉 萬俊哲

肺癌是我國乃至全球死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1-2]。其預(yù)后差，超過一半的患者在確診后一年內(nèi)死亡，5年生存率低于18%。非小細(xì)胞肺癌占了其中的絕大部分，大約為80%～85%[3-5]。對患者正確的術(shù)前風(fēng)險評估可以決定患者治療策略，并加以相應(yīng)合理的臨床干預(yù)從而改善患者預(yù)后，延長患者生存期?，F(xiàn)有的評分標(biāo)準(zhǔn)如Bartels評分、生理性和手術(shù)嚴(yán)重程度評分等是以圍手術(shù)期死亡率模型為基礎(chǔ)[6]。SGA評分和MNA評分是通過營養(yǎng)評分來評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，從而來預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥情況。我們提出的術(shù)前風(fēng)險評分能較好的預(yù)測患者術(shù)后生存情況，其優(yōu)點(diǎn)是簡便易行[7-10]。

對象與方法

一、臨床資料

回顧性分析了我院從2005年至2014年接受了手術(shù)治療的450例非小細(xì)胞肺癌患者，其中男性252例，女性198例，中位年齡為67歲，年齡區(qū)間為59～78歲。我們通過患者的特點(diǎn)和腫瘤特異性將患者分為風(fēng)險不同的3個組PRSLC1、PRSLC2、PRSLC3(具體分組要求在下面方法中介紹)。具體情況(見表1)。

表1 患者特點(diǎn)和腫瘤特異性

二、方法

我們收集了2005-2014年間蘭州大學(xué)第二醫(yī)院胸外科接受過肺癌切除術(shù)的450例患者當(dāng)時的相關(guān)情況，其中男性252例，女性198例，中位年齡為67歲，年齡區(qū)間為59～78歲。通過患者當(dāng)時住院時相關(guān)資料，電話聯(lián)系告知其本實(shí)驗(yàn)情況征得其同意并了解術(shù)后情況，對于已經(jīng)死亡的患者征得了其家屬的同意。對患者的關(guān)注情況主要包括年齡、吸煙情況、腫瘤的病理類型、腫瘤的分期、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及個數(shù)、是否有貧血及其程度、患者術(shù)前白蛋白情況、手術(shù)方式、術(shù)前的心臟、肺、肝腎功能等。主要手術(shù)的方式有亞葉切除、葉切除以及擴(kuò)大切除術(shù)。

三、 肺癌術(shù)后風(fēng)險評分(PRSLC)方法

我們通過對450例接受了肺癌切除術(shù)患者的隨訪以及住院前后的相關(guān)檢查資料的收集和整理并利用PRSLC評分法將患者分為三個風(fēng) 險組PRSLC1、PRSLC2、PRSLC3。通過計算各風(fēng)險組的術(shù)后生存情況包括術(shù)后2個月、6個月、1年、2年OS、DFS值(P≤0.01)并比較了各風(fēng)險組的OS及DFS值，計算其可信區(qū)間發(fā)現(xiàn)結(jié)果可信，從而可以驗(yàn)證PRSLC預(yù)測肺癌患者術(shù)后生存情況的作用，此方法有意義。我們納入分組的條件有：是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及個數(shù)、是否有重要臟器的受累、心臟的功能、肺臟的功能、肝腎功能、是否吸煙、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率高低、血小板、淋巴細(xì)胞比率高低、C反應(yīng)蛋白的高低、術(shù)前白蛋白的高低、是否有貧血。將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為0、1、≥2個，分別記為0、1、2分；如無重要臟器受累記為0分、有則記為1分；心血管系統(tǒng)利用修訂的心臟風(fēng)險指數(shù)RCRI(revised cardiac risk index)[11]為評分方式，RCRI為0、1、2分別對應(yīng)0分、1分、2分；肺臟主要利用肺功能測試PFT(pulmonary function test)為評分方式；肝腎功能利用MELD評分(model for end-stage liver disease score) MELD=9.57×ln(血清肌酐mg/dL)+11.2 ln(INR)+3.78 ln(血清膽紅素mg/dL)+6.4×病因，結(jié)果去整數(shù)[12]。(膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為1)。MELD評分在6.43到8分，標(biāo)為0分；MELD評分超過8分標(biāo)為1分。血小板淋巴細(xì)胞比率≤300和>300，分別記為0分、1分；中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率≤5和>5分別記為0分和1分；C反應(yīng)蛋白≤1.0和>1.0 mg/dl，分別記為0分和1分；白蛋白>35g/L和≤35g/L，分別記為0分和1分；是否有貧血，無記為0分，有記為1分。評分和分組情況(見表2)。

表2 PRSLC評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)

四、隨訪方式

通過電話隨訪方式、了解患者術(shù)后生存情況，中位隨訪時間為24.3個月。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

我們通過臨床隨訪獲得較完善的資料數(shù)據(jù)，利用Windows SPSS(20.0版本；IBM公司；Armonk，NY)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析并使用卡方檢驗(yàn)分析臨床病理參數(shù)與術(shù)前風(fēng)險評分之間的關(guān)系以及利用單變量和多元邏輯回歸分析去評估術(shù)后風(fēng)險評分(PRSLC)的預(yù)后意義，計算出了95%可信區(qū)間(95% CI)的OR(odds ratio)。P值<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各風(fēng)險組圍手術(shù)期死亡率

通過將患者分為三個風(fēng)險組，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期死亡率隨著風(fēng)險組的增加而相應(yīng)增加，各組計數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P<0.001。具體情況(見表3)。

表3 各風(fēng)險組圍手術(shù)期死亡率

二、總體生存率的分析

我們對患者的總體生存率進(jìn)行了Logistic單因素回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡、是否抽煙、PRSLC等是影響生存率的獨(dú)立因素，但以PRSLC最有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 患者生存率的單因素分析

我們通過Logistic回歸多變量分析發(fā)現(xiàn)PRSLC仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。在患者的生存率上，我們將PRSEC 1組與PRSEC 2和PRSEC 3組分別作了對比，結(jié)果顯示PRSEC 1組對比PRSEC 兩組的HR為1.63,95%CI1.08～2.41,P=0.02；PRSEC 1組對比PRSEC 3組的HR為2.25,95%CI1.61～3.11,P<0.01。

三、各風(fēng)險組患者的預(yù)后

根據(jù)所獲取的相關(guān)資料，我們統(tǒng)計了患者2個月、6個月、1年、3年、5年的0S和DFS，發(fā)現(xiàn)兩者都與術(shù)前風(fēng)險評分PRSLC密切相關(guān)。隨著各風(fēng)險組風(fēng)險的增高，OS和DFS值相應(yīng)降低。具體情況(見表5、6)。

表5 肺癌患者各風(fēng)險組OS值

表6 肺癌患者各風(fēng)險組DFS值

討 論

一個好的術(shù)前風(fēng)險評分應(yīng)該易于在臨床使用。有些術(shù)前風(fēng)險評分能夠預(yù)測患者的死亡率，然而大部分術(shù)前評分無法較好預(yù)測肺癌患者術(shù)后預(yù)后情況[13-17]。很多評分方式由于較為復(fù)雜或者需要某些特殊的檢測而不易應(yīng)用。我們所提出的此肺癌切除術(shù)前風(fēng)險評分(PRSLC)方式簡便易于執(zhí)行，如果得到臨床進(jìn)一步證實(shí)，將能夠快速有效地對切除術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥等進(jìn)行有效評估和風(fēng)險分層。此術(shù)前風(fēng)險評分所需要的診斷工作較為簡單，包括血液檢測、肺功能檢測等，減少了臨床工作量。對于心臟風(fēng)險指數(shù)我們利用RCRI進(jìn)行評定，肺功能測試是以可觀的臨床檢測數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，肝功能評價則是利用MELD評分，MELD評分不僅是目前用于評價是否進(jìn)行肝移植的較好方式，而且對于非肝手術(shù)患者的死亡率的評價上也可以有較好的效果。有腫瘤自身情況的有關(guān)因素，包括是否淋巴轉(zhuǎn)移、是否受累重要臟器，以及腫瘤相關(guān)的指標(biāo)包括中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率、血小板淋巴細(xì)胞比率、是否存在貧血。肺癌患者的死亡因素可分為腫瘤性的和非腫瘤性的，但是在臨床上患者的死亡包括治療后對效果的影響，很難被鑒別區(qū)分得明明確確，此肺癌評分對研究對象的分組標(biāo)準(zhǔn)，就納入了腫瘤本身因素和非腫瘤本身因素，比較好地解決了這一問題。

根據(jù)此術(shù)前風(fēng)險評分將患者分為風(fēng)險程度不同的三組(PRSLC 1、PRSLC 2、PRSLC 3)。我們發(fā)現(xiàn)患者的OS以及DFS均與術(shù)前風(fēng)險評分(PRSEC)密切相關(guān)，隨著PRSEC越高即風(fēng)險程度越高，患者的OS和DFS就越低，P<0.001。我們發(fā)現(xiàn)從PRSLC 1組到PRSLC 3組術(shù)前風(fēng)險評分逐漸增高，患者的死亡率也相應(yīng)的增加。我們倡導(dǎo)的此肺癌切除前風(fēng)險評分(PRSLC)是基于客觀的術(shù)前評價參數(shù),然而這個評分方式還需要在臨床上做進(jìn)一步的驗(yàn)證。總之，PRSLC較其他評分方式簡便易行，能夠預(yù)測肺癌患者術(shù)后的生存情況。根據(jù)術(shù)前風(fēng)險評分我們可以將患者分為風(fēng)險高低不同的三組，從而有助于指導(dǎo)患者的治療以及掌握患者預(yù)后情況。