張 佳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇226001）

心力衰竭（HF）伴發(fā)糖尿病（DM）患者表現(xiàn)出特定的代謝、神經(jīng)激素和結(jié)構(gòu)性心臟異常[1]。與單一HF或DM 患者相比，HF 合并DM 患者的預(yù)后更為不良，大約40%射血分?jǐn)?shù)降低的HF 患者同時(shí)合并DM[2]，HF 合并DM 患者對(duì)藥物副作用更大，再住院率增加[3]，生活質(zhì)量顯著降低[4]。個(gè)體化自護(hù)模式以自我效能理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)?？谱o(hù)士作為健康教育者，根據(jù)患者個(gè)性化的需要，與患者一起制定可達(dá)成的目標(biāo)，積極鼓勵(lì)患者參與自身疾病管理，為患者提供個(gè)體化護(hù)理方案，減輕疾病對(duì)患者生理、心理及社會(huì)功能的影響，從而提高其軀體功能和生活質(zhì)量[5]。本文選取2018 年4 月—2019 年1 月從社區(qū)醫(yī)院招募老年心衰合并糖尿病患者90 例，探討個(gè)體化自護(hù)模式對(duì)患者生活質(zhì)量和軀體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年心衰合并糖尿病患者90 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45 例。觀察組中男性25 例，女性20 例，平均年齡 67.23±4.01 歲；已婚 43例，未婚2 例；高中及以上5 例，初中26 例，小學(xué)14例；NYHA 心功能分級(jí)：I 級(jí) 23 例，II 級(jí) 12 例，III 級(jí)7 例，IV 級(jí) 3 例；LVEF（33.12±16.62）%，BMI 37.02±9.11 kg/m2，HbA1c（8.02±1.23）%，查爾森合并癥指數(shù)CCI 4.02±2.21 分。對(duì)照組中男性23 例，女性22例，平均年齡 66.73±5.21 歲；已婚 42 例，未婚 3 例；高中及以上 6 例，初中 28 例，小學(xué) 11 例；NYHA 分級(jí)：I 級(jí) 22 例，II 級(jí) 14 例，III 級(jí) 8 例，IV 級(jí) 1 例；LVEF（35.14±18.23）%，BMI 36.78±7.89 kg/m2，HbA1c（8.11±1.55）%，CCI 4.05±1.92 分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～80 歲，近 3 個(gè)月內(nèi)因 HF 住院；（2）NYHA 心功能分級(jí) II～I(xiàn)V 級(jí)，同時(shí)患有 II 型糖尿病；（3）軀體活動(dòng)性能較好，符合physical activity（PA）計(jì)劃；（4）能配合低鈉低碳水化合物飲食。（5）能理解并獨(dú)立完成相關(guān)量表填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新診斷或首次收治的HF患者；（2）抑郁癥狀陽性篩查者（PHQ-9 量表得分≥10 分）；（3）接受過心臟移植，或需要 CRRT 治療的腎衰竭患者；（4）嚴(yán)重慢性阻塞性肺病及既往中風(fēng)影響軀體功能活動(dòng)者；（5）缺少電話，微信等溝通工具。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、NYHA分級(jí)、LVEF、BMI、HbA1c、CCI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 （1）對(duì)照組：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)健康教育,每周1 次，持續(xù)12 周。健康教育內(nèi)容按照美國心衰協(xié)會(huì)TCHF（Taking Control of Your Heart Failure）計(jì)劃以及美國國家糖尿病協(xié)會(huì)教育項(xiàng)目組CDL（Control your Diabetes for Life）計(jì)劃展開。具體內(nèi)容：①病情自我監(jiān)測(cè)以及GDM 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防；②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；③飲食調(diào)護(hù)；④心理疏導(dǎo)。在每周干預(yù)結(jié)束后，?？谱o(hù)士對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行反饋，并預(yù)約下一周活動(dòng)。（2）觀察組：進(jìn)行12 周個(gè)體化自護(hù)模式干預(yù)。第一階段（1～4 周）：基線數(shù)據(jù)采集完成后，?？谱o(hù)士邀請(qǐng)患者及其家屬參加個(gè)性化教育和咨詢會(huì)議，通過HF 和DM 知識(shí)問卷采集其疾病認(rèn)知水平信息。提供由美國心血管護(hù)理協(xié)會(huì)指南推薦的HF 合并DM 患者健康教育包，內(nèi)容包括HF 和DM 如何相互作用和影響，以及疾病可能對(duì)液體平衡、葡萄糖利用和胰島素抵抗的影響。?？谱o(hù)士與患者及其家屬制定日常自我保健策略，指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)血糖、體重管理以及癥狀管理方法。健康教育內(nèi)容：①HF 和DM 概況，HF 與DM 的相關(guān)性。②HF 和DM 預(yù)期自護(hù)行為及兩者在自護(hù)過程中的潛在沖突。③飲食：低鈉和碳水化合物綜合飲食原則，HF 和DM 標(biāo)準(zhǔn)樣品菜單。④藥物：HF 和DM 用藥目標(biāo)，個(gè)體化用藥原則，可能的藥物沖突，促進(jìn)服藥依從性。⑤癥狀監(jiān)測(cè)：如何評(píng)估、解釋水腫、疲勞、呼吸短促、睡眠困難、抑郁等癥狀和如何控制自身情緒。⑥自我監(jiān)測(cè)：如何監(jiān)控血糖和體重；HF-DM 癥狀的關(guān)系。⑦體力活動(dòng)：基本原理、頻率、持續(xù)時(shí)間、安全性（體力和對(duì)葡萄糖水平的影響）、步行和其他活動(dòng)。⑧口腔和足部護(hù)理。健康教育包采用多圖的紙質(zhì)材料和電子材料相結(jié)合的方式。患者及其家屬按照分發(fā)的紙質(zhì)材料，執(zhí)行前4 周的個(gè)體化自護(hù)模式。?？谱o(hù)士根據(jù)每位患者的實(shí)際情況，進(jìn)行每周2 次的電話隨訪以及每2 周1 次的跟蹤家訪。第二階段（5～12 周）：專科護(hù)士隨訪，檢查患者記錄的資料，包括血糖值和體重等信息，并對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行解釋。確定飲食和服藥行為是否達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)隨訪記錄以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的重要性。從第6 周開始，患者回醫(yī)院接受專門的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃以及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的咨詢。重點(diǎn)推薦步行有氧運(yùn)動(dòng)，并給出步行方案（安全步行、預(yù)期長(zhǎng)度、持續(xù)時(shí)間），采用計(jì)步器進(jìn)行自我監(jiān)控記錄，指導(dǎo)患者解決低血糖、運(yùn)動(dòng)位置和天氣等問題。在不適合出門運(yùn)動(dòng)時(shí)，推薦瑜伽，太極，拉繩，標(biāo)準(zhǔn)化抗阻運(yùn)動(dòng)作為替代。在每周運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)束后，隨訪患者血糖、體重的自我監(jiān)測(cè)以及飲食、運(yùn)動(dòng)和服藥依從性等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 由不參加本研究的護(hù)士在干預(yù)開始前以及12 周干預(yù)結(jié)束后對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）生活質(zhì)量：①明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）：該量表共有21 個(gè)條目，包括軀體癥狀，情感癥狀兩個(gè)維度，得分包括癥狀得分，情感癥狀得分及總分三個(gè)部分[6]，分?jǐn)?shù)越高說明HF 患者的生活質(zhì)量越差。②糖尿病依賴性生活質(zhì)量問卷（Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life，ADDQOL）：該量表第一部分測(cè)量DM 患者軀體功能、心理健康、社會(huì)參與、角色活動(dòng)和個(gè)人認(rèn)知等維度，得分-5～5 分。量表第二部分詢問患者如果沒有糖尿病，其生活會(huì)產(chǎn)生多大程度的不同，得分以4 分為一等級(jí)，分值-4～4分。兩部分評(píng)分相加得出最終評(píng)分，分值-9～9 分，得分越低，表明DM 患者的生活質(zhì)量越好[7]。（2）軀體功能：采用6 分鐘步行測(cè)試（6MWT），測(cè)試在是光線充足的走廊上進(jìn)行，患者在6 分鐘內(nèi)以自己最適速度盡可能向前走，計(jì)算總步行距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異性比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MLHFQ 及ADDQOL 評(píng)分比較 兩組患者干預(yù)前MLHFQ 軀體癥狀、情感癥狀、總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組MLHFQ 軀體癥狀、情感癥狀、總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。干預(yù)前觀察組 ADDQOL 得分-2.98±1.1 分，對(duì)照組-3.41±2.1 分，干預(yù)后觀察組 ADDQOL 得分-3.31±0.34 分，對(duì)照組-3.40±0.24 分，干預(yù)前、后兩組 ADDQOL 得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后6MWT 結(jié)果比較 測(cè)試結(jié)果，觀察組干預(yù)前6MWT 距離275.12±16.12 米，干預(yù)后310.53±15.13 米；對(duì)照組干預(yù)前274.43±15.77米，干預(yù)后 300.34±15.23 米。6MWT 超過 300 m 人數(shù)：觀察組干預(yù)前15 例，干預(yù)后28 例；對(duì)照組干預(yù)前14 例，干預(yù)后18 例。兩組患者干預(yù)前6MWT 距離以及6MWT 超過300 米人數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組 6MWT 距離以及 6MWT超過300 米人數(shù)較干預(yù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者干預(yù)前后MLHFQ 評(píng)分比較 分

3 討 論

3.1 個(gè)體化自護(hù)模式對(duì)老年HF 合并DM 患者生活質(zhì)量的影響 O'keeffe 等[8]研究指出，與老年HF 患者相比，年輕HF 患者對(duì)生活質(zhì)量需求更高，相同干預(yù)措施在老年HF 患者中更易得到陽性結(jié)果。生活質(zhì)量的下降與多發(fā)性慢性疾病患者的額外疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)[9]。老年HF 患者合并癥較年輕患者少，個(gè)體化自護(hù)模式更適用于老年HF 合并DM 患者生活質(zhì)量的改善。

Arnold 等[10]研究指出，40 例 HF 合并 DM 患者接受綜合護(hù)理干預(yù)后，生活質(zhì)量有改善趨勢(shì)，但與常規(guī)護(hù)理相比，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但馮紅云等[11]研究顯示，與對(duì)照組相比，6 個(gè)月的個(gè)體化自護(hù)模式可以有效改善患者的生活質(zhì)量，并提高其心功能指數(shù)（P＜0.05）。本研究結(jié)果與馮紅云等研究一致，可能與本研究觀察組加入運(yùn)動(dòng)干預(yù)、樣本量更大、隨訪更為頻繁以及提供家庭支持的加強(qiáng)有關(guān)。

本研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組干預(yù)后ADDQOL 評(píng)分并無明顯變化。有研究報(bào)道，個(gè)性化護(hù)理模式可以有效提高DM 患者特異的生活質(zhì)量[12]。與本研究結(jié)果不一致。可能與患者DM 病程較長(zhǎng)（大于10 年）有關(guān)，可能影響其對(duì)量表的判斷能力，也可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的頻率或強(qiáng)度過低，還未達(dá)到有效干預(yù)DM 的閾值。

3.2 個(gè)體化自護(hù)模式對(duì)老年HF 合并DM 患者軀體功能的影響 有研究提示，6MWT 總步行距離的連續(xù)性資料和超過300 m 人數(shù)的二分類數(shù)據(jù)比較對(duì)不同干預(yù)方法的適用性不一[13－14]，因此本次研究將兩類資料聯(lián)合使用以增強(qiáng)數(shù)據(jù)的可信度。本研究提示，與對(duì)照組相比，觀察組采用個(gè)體化自護(hù)模式可有效增加總步行距離，并提高超過風(fēng)險(xiǎn)水平300 m 的人數(shù)，與何永霞[15]研究類似。同時(shí)本次研究也證明了早期引入運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性。觀察組患者在初期適應(yīng)個(gè)體化自護(hù)模式后，立即在康復(fù)期推進(jìn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，這一干預(yù)時(shí)間點(diǎn)是患者可能接受運(yùn)動(dòng)治療并減輕HF 和DM 癥狀的黃金時(shí)間[16]。患者的生活質(zhì)量與軀體功能密切相關(guān)，老年HF 合并DM 患者由于軀體功能受限，導(dǎo)致了生活質(zhì)量惡化，而生活質(zhì)量的惡化又進(jìn)一步降低軀體功能[17]。

綜上所述，個(gè)體化自護(hù)模式是以患者為中心的護(hù)理干預(yù)手段，可以為老年HF 合并DM 患者提供一種全新的照顧模式，可以有效提高患者的生活質(zhì)量和軀體功能。