沈麗媛，洪 莉

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，江蘇226100；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心）

營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機體功能發(fā)生一系列改變，如免疫力降低、肌肉萎縮、腸上皮細胞通透性增加、發(fā)育停滯等，增加機體對疾病的易感性并妨礙對疾病的正常反應(yīng)，住院患者主要表現(xiàn)為發(fā)病率、死亡率增加，住院時間延長，住院費用增加等[1-3]。住院兒童，尤其是危重癥兒童，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[3]。本研究選取2016 年1 月—6 月入住上海兒童醫(yī)學(xué)中心重癥監(jiān)護室（PICU）的127 例患兒，比較營養(yǎng)不良與營養(yǎng)正常危重癥患兒臨床和實驗室指標，分析營養(yǎng)不良對危重癥患兒臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 危重癥患兒127 例，根據(jù)入住PICU 時的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)正常組72 例和營養(yǎng)不良組55 例（43.3%）。營養(yǎng)正常組中男性44 例，女性28 例；＜1 歲 40 例，≥1 歲 32 例；入室時兒童死亡危險評分Ⅲ（PRISM Ⅲ）評分[4]5（3～10）分；先心病合并肺炎 17 例，血液病/腫瘤/膿毒癥 23 例，消化/泌尿/神經(jīng)疾病14 例，其他疾病18 例。營養(yǎng)不良組中男性37 例，女性 18 例；＜1 歲 41 例，≥1 歲 14 例；入室時PRISM Ⅲ評分 5（2～10）分；先心病合并肺炎 27 例，血液病/腫瘤/膿毒癥6 例，消化/泌尿/神經(jīng)疾病11例，其他疾病11 例。兩組患兒性別、疾病嚴重程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），年齡分布和疾病種類分布的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。入選標準：（1）內(nèi)科疾病患兒；（2）國內(nèi)小兒危重病例評分[5]（pediatric clinical illness score，PCIS）＜90 分；（3）PICU滯留時間＞72 h。排除標準：（1）姑息治療患兒；（2）疑似或確診為遺傳代謝性疾病患兒。營養(yǎng)不良標準：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）兒童生長曲線，對≤5 和＞5 歲兒童分別應(yīng)用年齡別體重（W/A）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）Z 值進行評價，W/A 或 BMI Z 值＜-2 為營養(yǎng)不良[3]。

1.2 方法 患兒入住PICU 24 h 內(nèi)進行PCIS 評分[4]和PRISM Ⅲ評分，檢測血清蛋白、免疫相關(guān)指標。記錄入住PICU 第1～10 天每日的營養(yǎng)支持和能量攝入，根據(jù)Schofield-HTWT 公式[6]計算患兒目標能量需求，實際攝入能量/目標量＜90%為能量攝入不足，90%～110%為適量，＞110%為攝入過多[7]。醫(yī)囑能量供給不當(dāng)指醫(yī)囑供給能量＜90%或＞110%目標量[8]。臨床結(jié)局指標主要包括機械通氣天數(shù)、PICU 住院天數(shù)、總住院天數(shù)和60 天死亡率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入住PICU 時實驗室檢測結(jié)果比較 在各項實驗室檢查結(jié)果中，僅血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白（CRP）營養(yǎng)正常組高于營養(yǎng)不良組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患兒入PICU 時實驗室檢查結(jié)果比較 M（IQR）

2.2 兩組能量攝入比較 在入住PICU 第1～10 天，99 例患兒應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），其中74 例為普通配方奶粉，18 例為深度水解配方，7 例為氨基酸配方。21 例患兒應(yīng)用腸外營養(yǎng)（PN）。127 例患兒中有100例（78.7%）患兒的醫(yī)囑能量供給不當(dāng)。營養(yǎng)不良組中23 例（41.8%）患兒平均能量攝入過多，營養(yǎng)正常組中40 例（55.6%）患兒的平均能量攝入不足。見表2。

表2 兩組患兒能量攝入比較 M（IQR）

2.3 兩組患兒臨床結(jié)局比較 營養(yǎng)不良組患兒PICU 住院天數(shù)和60 天死亡率高于營養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組機械通氣時間及總住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒臨床結(jié)局比較 M（IQR）

3 討 論

3.1 危重患兒的營養(yǎng)狀況 本研究中危重患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率43.3%，營養(yǎng)不良患兒年齡在1 歲以內(nèi)為41 例（74.5%）。住院患兒尤其是危重癥患兒，呈現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)虧欠，主要表現(xiàn)在入院時的營養(yǎng)狀況以及住院期間營養(yǎng)素攝入情況兩個方面[9]。兒童因肌肉和脂肪組織比例低、能源物質(zhì)儲備少、基礎(chǔ)代謝率高，較成人更易發(fā)生營養(yǎng)問題，年齡越小，耐受性越低，越易發(fā)生營養(yǎng)耗竭[2]。Leite 等[10]對 221 例PICU 患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)1 歲以內(nèi)患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高達70%。

本研究中先天性心臟?。–HD）合并肺炎患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率達61.4%，與國內(nèi)外研究接近。Vaidyanathan 等[11]研究發(fā)現(xiàn) CHD 術(shù)前患兒 W/AZ值≤-2 者達 59%，國內(nèi)鄭林等[12]對 532 例 CHD 患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良發(fā)生率高達58%。CHD患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的原因主要有：CHD 類型和臨床治療；因心肌肥大、機體組成改變、交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍、造血組織活躍、反復(fù)感染等原因?qū)е履芰看x失調(diào)；能量攝入減少；消化道功能失常，如消化道水腫或慢性缺氧致營養(yǎng)素吸收障礙，肝腫大、胃容積縮小致胃食管返流增加等；產(chǎn)前因素，如染色體異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等[13]。

3.2 營養(yǎng)不良對蛋白合成和免疫應(yīng)答的影響 目前臨床上并無評判危重患兒營養(yǎng)不良的金標準，盡管體格測量存在諸多缺陷，但仍被廣泛應(yīng)用于評價PICU 患兒的營養(yǎng)狀況，最常用的為WHO 生長曲線。某些生化指標也能在一定程度上評估和監(jiān)測危重患兒的營養(yǎng)狀況，如血清蛋白、氨基酸譜、血脂、電解質(zhì)等，血清白蛋白濃度是特異性較高的營養(yǎng)評價指標，在臨床上應(yīng)用較廣。本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患兒的血清白蛋白濃度低于營養(yǎng)正常組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CRP 是急性時相反應(yīng)蛋白（APP）之一，營養(yǎng)不良時前體細胞合成APP 能力降低，促炎性細胞因子（如白介素-1，白介素-6）合成減少也會影響APP 的生成[14]。本研究顯示，營養(yǎng)不良組血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）低于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），一定程度上印證營養(yǎng)不良有損機體的免疫應(yīng)答。但本研究中兩組細胞免疫和體液免疫相關(guān)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量較小有關(guān)。先天性和獲得性免疫應(yīng)答啟動包括免疫細胞的活化增殖、多種細胞分子合成，相應(yīng)的DNA 復(fù)制、RNA 表達、蛋白合成和分泌都需要機體額外耗能。重度營養(yǎng)不良持續(xù)存在會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)胸腺萎縮，外周淋巴器官（淋巴結(jié)和脾臟）病態(tài)發(fā)育，表現(xiàn)為外周血白細胞減少，不成熟T細胞數(shù)增多，CD4+/CD8+比值降低，促炎性細胞因子如白介素、腫瘤壞死因子的異常表達等方面。本研究中兩組患兒在 CD3+、CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、IgG、IgA、IgM 等相關(guān)指標的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后續(xù)我們將擴大樣本量，進一步對相關(guān)細胞因子及炎癥介質(zhì)進行研究。

3.3 危重患兒在PICU 期間的能量攝入情況 評估危重患兒能量需求的基本方法有間接測熱法（IC）測定和預(yù)測公式計算兩種。IC 為目前公認的確定危重患兒能量需求的金標準，由于在測定對象、測定過程、測定條件上存在諸多限制，并不能完全替代預(yù)測公式在危重患兒營養(yǎng)支持治療中的作用[15-16]。一項對歐洲111 家醫(yī)療中心PICU 的調(diào)查顯示，僅17%中心常規(guī)應(yīng)用IC，絕大多數(shù)中心仍依靠預(yù)測公式估算患兒每日的能量需求[17]。Schofield-HTWT 公式[6]是基于大樣本量研究建立起來的，綜合考慮年齡、性別、體重和身高對能量需求的影響，已被眾多研究證實能較好評估兒童的靜息能量消耗，是與IC 測定值差異最小的預(yù)測公式[18]，因而成為臨床上應(yīng)用最為廣泛的預(yù)測公式。本研究選用Schofield-HTWT 公式計算患兒的目標能量需求。

臨床醫(yī)師在治療危重癥過程中常常著重于維持神經(jīng)、呼吸或血流動力學(xué)穩(wěn)定，而忽視營養(yǎng)干預(yù)的重要性[19]。在給予營養(yǎng)支持時臨床醫(yī)師往往依據(jù)個人習(xí)慣而非患者的臨床特征，很大程度上導(dǎo)致醫(yī)囑營養(yǎng)供給不當(dāng)。本研究中這一現(xiàn)象較為突出，78.7%患兒的醫(yī)囑能量供給不當(dāng)，臨床醫(yī)師傾向于高估營養(yǎng)不良患兒的能量需求，低估營養(yǎng)正?；純旱哪芰啃枨?，導(dǎo)致超過40%營養(yǎng)不良患兒能量攝入過多，超過50%營養(yǎng)正常患兒能量攝入不足。兩組患兒EN 中斷或EN 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。能量攝入過多或過少均不利于機體康復(fù)，能量攝入過多的危害可能更為嚴重。一方面會加劇機體分解代謝，表現(xiàn)為呼吸做功和呼出CO2 量增加，最終導(dǎo)致機械通氣時間延長，另一方面會誘發(fā)肝脂肪變性及膽汁瘀積，損害肝功能，增加高血糖和感染的風(fēng)險[20]。

3.4 營養(yǎng)不良對臨床結(jié)局的影響 諸多成人和兒童研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)。Ruiz 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與成人患者的住院天數(shù)、死亡率及住院費用增加有關(guān)。Curtis 等[22]對956例成人患者的研究也顯示，營養(yǎng)不良與住院天數(shù)及住院費用相關(guān)。兒童方面，Bagri 等[23]對332 例危重癥患兒的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良發(fā)生率為51.2%，營養(yǎng)不良患兒的ICU 住院時間顯著延長。Castillo 等[24]對連續(xù)性腎臟替代治療患兒的研究發(fā)現(xiàn)，伴有營養(yǎng)不良者死亡率更高。本研究中，兩組患兒入PICU 時PRISM Ⅲ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但營養(yǎng)不良組患兒的PICU 住院天數(shù)和60 天死亡率顯著高于營養(yǎng)正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，營養(yǎng)不良在危重癥兒童中的發(fā)生率較高，尤其是先天性心臟病合并肺炎患兒。營養(yǎng)不良組血清白蛋白和CRP 水平降低，提示營養(yǎng)不良可能對危重癥患兒蛋白合成和免疫應(yīng)答存在一定影響。醫(yī)囑熱量供給不當(dāng)較為常見，導(dǎo)致營養(yǎng)不良患兒易出現(xiàn)喂養(yǎng)過度，營養(yǎng)正?；純阂壮霈F(xiàn)喂養(yǎng)不足。營養(yǎng)不良危重癥兒童PICU 住院天數(shù)和死亡率增加，說明營養(yǎng)不良對危重癥患兒臨床結(jié)局存在不良影響。臨床醫(yī)師應(yīng)準確評估危重患兒的營養(yǎng)狀況，個體化評估患兒的營養(yǎng)需求，通過合理營養(yǎng)支持而改善患兒臨床結(jié)局。