卜新玲

（遼健集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112700）

臨床中大部分腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吞咽功能障礙就是多見(jiàn)的一種，有37%～78%的發(fā)生率，老年患者發(fā)生率更高[1]。如果沒(méi)有及時(shí)干預(yù)或干預(yù)不到位，將影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收，還會(huì)造成誤吸，提高患者營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、肺部感染等概率，甚至讓患者病情復(fù)發(fā)或死亡。盡管通過(guò)藥物治療能取得一定效果，但是效果甚微，如果根據(jù)患者的實(shí)際情況展開(kāi)個(gè)性化護(hù)理，不僅能糾正患者不良情緒，提高護(hù)理配合度，還能對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，在各種手段共同作用下促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。我院為了進(jìn)一步探討個(gè)性化護(hù)理的應(yīng)用效果進(jìn)行了此次研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究選取2018年1月至2019年3月來(lái)我院就診的82例老年腦卒中患者，采用隨機(jī)分組時(shí)采用雙盲法，各41例。實(shí)驗(yàn)組女患16例、男患25例，年齡最大79歲、最小65歲，平均（68.16±8.24）歲，其中22例腦梗死、19例腦出血；常規(guī)組女患15例、男患26例，年齡最大78歲、最小65歲，平均（68.27±8.35）歲，其中21例腦梗死、20例腦出血。所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象的臨床資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未進(jìn)展；生命體征穩(wěn)定；家屬和患者了解本次研究，自愿簽訂書(shū)面協(xié)議書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識(shí)障礙者；合并口腔黏膜及咽喉病變者；感覺(jué)性失語(yǔ)者；因消化系統(tǒng)疾病而吞咽困難者。

1.2 方法：所有患者入院后進(jìn)行抗血小板凝集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、降顱內(nèi)壓等治療，同時(shí)給予常規(guī)組患者一般性護(hù)理，進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食，先從飲水、流質(zhì)食物開(kāi)始，根據(jù)恢復(fù)情況過(guò)度到半流質(zhì)食物、普通食物；同時(shí)根據(jù)患者康復(fù)情況進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)身體功能。實(shí)驗(yàn)組患者給予個(gè)性化護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 心理干預(yù)：患者會(huì)存在不同程度肢體偏癱、失語(yǔ)、吞咽功能障礙等情況，增加心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)緊張、情緒低落、焦躁等負(fù)性情緒，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。所有護(hù)理人員要給予患者心理護(hù)理，先對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)性化干預(yù)，在護(hù)理中積極落實(shí)人文關(guān)懷理念，以親切、熱情的態(tài)度面對(duì)患者，仔細(xì)傾聽(tīng)家屬及患者的訴說(shuō)，對(duì)患者的情況表示理解和同情，讓患者獲得信任感和安全感；同時(shí)，選擇合適時(shí)機(jī)會(huì)對(duì)患者的各種負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，告知不良情緒會(huì)影響病情恢復(fù)，并指導(dǎo)患者使用正確方法進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)，如播放愉悅、輕松的音樂(lè)，和他人聊天、看娛樂(lè)性電視節(jié)目等；定期組織患者展開(kāi)病友交流會(huì)，通過(guò)案例分析、視頻播放、病友互動(dòng)等方式，讓患者汲取正面信息，樹(shù)立康復(fù)信心，保持良好的心理狀態(tài)；此外，還要叮囑家屬多陪伴患者，給予患者耐心和鼓勵(lì)，讓患者在家庭支持下更有信心戰(zhàn)勝病魔。

1.2.2 健康教育：以一對(duì)一的方式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)病原理、病程發(fā)展、治療方法、預(yù)后效果、并發(fā)癥及預(yù)防方法、自我護(hù)理方法等，同時(shí)還可以配合專題講座、微信平臺(tái)、健康宣傳手冊(cè)、宣傳圖等進(jìn)行強(qiáng)化教育，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，明確康復(fù)訓(xùn)練、規(guī)范服藥的重要性[2]；另外，告知患者吞咽困難是可以通過(guò)訓(xùn)練恢復(fù)的，講解相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，讓患者對(duì)其有一定了解，提高對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

1.2.3 功能訓(xùn)練：由于患者吞咽功能障礙嚴(yán)重程度不同，采取不同的康復(fù)訓(xùn)練方法，如果是中重度患者，先進(jìn)行功能訓(xùn)練，提高吞咽能力，再展開(kāi)進(jìn)食訓(xùn)練。①味覺(jué)刺激：選擇酸、甜、苦、辣、咸等不同味道的食物，對(duì)患者舌味覺(jué)進(jìn)行刺激。②觸覺(jué)訓(xùn)練：使用棉簽或手指刺激患者的咽后壁、舌根、口腔軟腭等部位，增強(qiáng)其敏感度。③冷刺激：使用棉簽取冰水刺激患者咽后壁、舌根、口腔軟腭等部位，同時(shí)指導(dǎo)患者做空吞咽練習(xí)，也可將冰湯匙放在舌面、面頰等部位，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，每次5 min，每天3次。④咀嚼肌、舌肌訓(xùn)練：通過(guò)空吞咽、喉抬高、發(fā)音、舌部運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練患者的咀嚼肌、喉肌、舌肌，期間可以使用壓舌板提高阻力練習(xí)，每次10～15 min，每天2次[3]。⑤口面肌群訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做吹氣、大笑、張大嘴巴等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作維持5～10 s；還可以指導(dǎo)患者手臂支撐在墻壁或桌面上，大聲發(fā)“啊”的音。

1.2.4 進(jìn)食訓(xùn)練：如果是輕度吞咽障礙患者，無(wú)需進(jìn)行功能訓(xùn)練，可直接展開(kāi)進(jìn)食訓(xùn)練，以促進(jìn)吞咽功能更好的恢復(fù)。①進(jìn)食體位：呈45°仰臥體位，頭頸前傾，患側(cè)肩部下放置軟墊，以便食物推送至舌根部，預(yù)防食物反流或誤吸進(jìn)行鼻腔、呼吸道。②食物選擇：食物盡量是患者患病前喜歡的，還要保證色香味俱全，要有一定黏性，在口中不容易散開(kāi)，還要保證食物在吞咽時(shí)不會(huì)發(fā)生形態(tài)變化。③食量要求：最佳食量是每次約20 mL，若食量太多，容易溢出口腔，或是在口腔黏膜上殘留食物，提高誤吸率；若食量太少，食物無(wú)法刺激咽喉壁，也就無(wú)法刺激吞咽反應(yīng)。④進(jìn)食后護(hù)理：進(jìn)食速度要適中，一餐最佳時(shí)間為45 min；每次吞咽完成后，要多做幾次空吞咽動(dòng)作或是少量飲水，以刺激吞咽反射，避免發(fā)生誤吸；同時(shí)，進(jìn)食后要靜坐30 min左右，不要做翻身動(dòng)作，避免發(fā)生食物反流[4]。

1.2.5 吸入性肺炎護(hù)理：存在吞咽功能障礙的患者容易發(fā)生吸入性肺炎，所以要做好預(yù)防工作，要求患者保持口腔清潔，每天至少刷牙2次，進(jìn)食后使用生理鹽水或口腔護(hù)理液漱口，同時(shí)將口腔中的食物殘?jiān)蕹?，減少細(xì)菌滋生[5]；協(xié)助患者排痰，以促進(jìn)分泌物排出，如果患者分泌物較多，可使用吸痰器，定時(shí)幫助患者將分泌物吸出；每天仔細(xì)記錄患者口腔是否有膿性分泌物、糜爛、水腫、充血等狀況，如果有及時(shí)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)：評(píng)估兩組患者吞咽功能康復(fù)效果，在護(hù)理前后分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)（WST），對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)分，試驗(yàn)中要求患者正坐喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察其嗆咳情況及吞咽時(shí)間，0分表示1次吞咽成功，1～3分表示沒(méi)有嗆咳、分兩次吞咽，4～6分表示出現(xiàn)嗆咳癥狀、但一次吞咽成功，7～9分表示出現(xiàn)嗆咳癥狀、分2次吞咽，10分表示頻繁嗆咳、不能吞咽。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組患者的吞咽功能障礙相關(guān)并發(fā)癥，包括誤吸、嗆咳、吸入性肺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS22.0軟件整理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]代表，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）代表，行t檢驗(yàn)；組間差異明顯時(shí)P＜0.05，呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較82例患者護(hù)理前后的WST評(píng)分：護(hù)理前兩組患者WST評(píng)分對(duì)比差異不明顯，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)護(hù)理兩組患者的WST評(píng)分均明顯降低，不過(guò)實(shí)驗(yàn)組評(píng)分比常規(guī)組更低，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較82例患者護(hù)理前后的WST評(píng)分（，分）

表1 比較82例患者護(hù)理前后的WST評(píng)分（，分）

2.2 比較82例患者的并發(fā)癥發(fā)生率：實(shí)驗(yàn)組有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.76%，而常規(guī)組共計(jì)11例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)26.83%，組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

腦卒中病發(fā)后患者容易出現(xiàn)吞咽功能障礙，這是由于延髓性麻痹或兩側(cè)皮質(zhì)腦干束受損造成吞咽中樞損傷所致[6]。另外，因?yàn)槔夏昊颊弑旧砑∪庾冃?、黏膜變薄萎縮、神經(jīng)末梢反射遲鈍，以及食管、口腔、咽喉等位置發(fā)生退行性變化，患病后更容易發(fā)生吞咽功能障礙[7]。目前沒(méi)有治療的特效藥物，只能通過(guò)康復(fù)護(hù)理改善病癥。

表2 比較82例患者的并發(fā)癥發(fā)生率

由于患者常常因?yàn)橥萄世щy而出現(xiàn)自尊心下降、羞恥、焦慮、煩躁等精神障礙，一般性的護(hù)理是以生理護(hù)理為主，無(wú)法顧及患者的心理問(wèn)題，也就會(huì)影響護(hù)理及治療的依從性，降低康復(fù)效果[8]。所以要展開(kāi)個(gè)性化護(hù)理，兼顧心理疏導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練，讓患者生理、心理都保持在最佳狀態(tài)。個(gè)性化護(hù)理中，會(huì)根據(jù)患者心理壓力、協(xié)調(diào)能力、反應(yīng)能力、體制等差異性，循序漸進(jìn)的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[9]。首先會(huì)通過(guò)心理干預(yù)、健康教育讓患者保持良好的心態(tài)，樹(shù)立康復(fù)信心，明確積極配合康復(fù)訓(xùn)練的重要性；其次根據(jù)患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度，采取功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，鍛煉吞咽相關(guān)肌群，預(yù)防肌群發(fā)生費(fèi)用性萎縮，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，改善吞咽功能[10]；此外，由于患者容易發(fā)生吸入性肺炎，所以加強(qiáng)預(yù)防性護(hù)理，能有效降低發(fā)生率。

本次實(shí)驗(yàn)研究中，應(yīng)用個(gè)性化護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組患者，與應(yīng)用一般性護(hù)理的常規(guī)組患者相比較，吞咽功能得到明顯提升，其中實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后WST評(píng)分降低至（1.37±0.52）分，而常規(guī)組僅降低至（2.68±0.54）分，組間差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%，明顯低于常規(guī)組的26.83%，組間差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分說(shuō)明，個(gè)性化護(hù)理的應(yīng)用能提升患者的吞咽功能，減少誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥，為提高生存質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。綜上分析所述，老年腦卒中患者采取個(gè)性化護(hù)理有助于改善吞咽功能，還能減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)，臨床中值得全方位推廣應(yīng)用。