趙菲菲

（山東省東營市河口區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營 257200）

破傷風(fēng)抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）是臨床常用預(yù)防和治療破傷風(fēng)桿菌感染常用等藥物，其價格低廉療效確切，臨床應(yīng)用廣泛。但需要皮試，據(jù)羅琴等[1]報道假陽性率高達(dá)88.33%。并且真假陽性不易分辨，都表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，皮丘擴(kuò)大，護(hù)士往往認(rèn)定為陽性。導(dǎo)致患者不得已注射價格昂貴的破傷風(fēng)免疫球蛋白，或者忍受痛苦進(jìn)行脫敏注射。王永斌等[2]報道脈搏和血氧飽和度監(jiān)測能早期發(fā)現(xiàn)胸膜不良反應(yīng)的發(fā)生，防止不良事件的發(fā)生具有臨床應(yīng)用價值。武巧月等[3]報道國內(nèi)外資料統(tǒng)計，TAT引起的過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%～30%，約有1/10000的致死率。本臨床研究試圖通過觀察血氧飽和度及脈率變化鑒別皮試真假陽性，為破傷風(fēng)抗毒素注射提供安全保障。

1 對象與方法

1.1 對象：選取2018年我院急診外傷患者共92列，年齡8～76歲；男性63例，女性29例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①注射部位皮膚完好、無破損、無感染、硬結(jié)等；②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；②飲酒、空腹及麻醉狀態(tài)。破傷風(fēng)選用1500萬單位精致破傷風(fēng)抗毒素。皮試用注射器選用1ml注射器，血氧脈搏檢測選用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2 方法

1.2.1 皮丘制作及皮試結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：破傷風(fēng)皮試配制取0.1 mL破傷風(fēng)注射液加 0.9 mL 0.9%氯化鈉（NaCl）。在前臂掌側(cè)腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋皮膚平行進(jìn)針做皮內(nèi)注射，左手繃緊皮膚，右手持注射器，使針頭斜面向上，和皮膚呈5°～15°進(jìn)針，皮內(nèi)注射0.1 mL藥液制作皮丘。判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①陰性為局部無紅腫，全身無異常反應(yīng)。②陽性為皮丘紅腫，硬結(jié)直徑＞1.5 cm，紅暈范圍直徑超過4 cm，有時出現(xiàn)偽足、瘙癢、全身變態(tài)反應(yīng)。③除以上外，皮丘腫大，但直徑＜1.5 cm，皮膚發(fā)紅直徑＜4 cm，我科稱為可疑陽性。

1.2.2 血氧飽和度和脈搏檢測及分組：血氧及脈搏檢測采用自身前后對照試驗(yàn)，血氧探頭均夾持食指測定。所有患者皮試前休息10 min，測定血氧及脈搏，記錄未皮試前結(jié)果。注射皮試液20 min觀察皮丘大小、形態(tài)、皮膚顏色、有無瘙癢感及全身不適。測定血氧脈搏，記錄為20分結(jié)果。根據(jù)皮試判定標(biāo)準(zhǔn)分為3組；A組；皮試陰性組56例。B組；皮試可疑陽性組24例；C組；皮試陽性組16例。

1.2.3 破傷風(fēng)注射后脈率血氧變化及過敏率：C組禁止注射破傷風(fēng)。A組和B組在心電監(jiān)護(hù)下注射破傷風(fēng)，并且在30 min記錄脈率及血氧結(jié)果并觀察有無患者皮膚瘙癢及全身不適反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料（）表示，兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TAT皮試結(jié)果：見表1。皮試前三者患者脈率、血氧差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。皮試20 min后，C組脈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），三組患者血氧差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 皮試前后血氧飽和度及脈率前后變化結(jié)果（）

表1 皮試前后血氧飽和度及脈率前后變化結(jié)果（）

注：皮試前，aP＞0.05；皮試20 min后，aP＞0.05，bP＜0.05

2.2 注射破傷風(fēng)30 min血氧飽和度及脈搏變化：見表2。

表2 注射破傷風(fēng)30 min血氧飽和度及脈搏變化（）

表2 注射破傷風(fēng)30 min血氧飽和度及脈搏變化（）

3 討 論

破傷風(fēng)由破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜破口侵入人體引起，破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生兩種外毒素該毒素對脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)細(xì)胞有高度的親和力，引起全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭[5]。破傷風(fēng)抗毒素因?yàn)槠浏熜Э煽?，價格低廉，臨床應(yīng)用廣泛，但是實(shí)際工作因?yàn)槠潢幮詷?biāo)準(zhǔn)與陽性標(biāo)準(zhǔn)之間存在較大等區(qū)域難以判斷陰性或者陽性，臨床護(hù)士為了安全起見往往判定陽性。導(dǎo)致部分患者無法應(yīng)用廉價的破傷風(fēng)抗毒素治療，不得不注射高價的破傷風(fēng)免疫球蛋白。

血氧飽和度是指血氧飽和度（SpO2）是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白（HbO2）的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白（Hb，hemoglobin）容量的百分比，一定程度上代表血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。因此，監(jiān)測動脈血氧飽和度（SaO2）可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計。正常人體動脈血的血氧飽和度為98%～100%，反應(yīng)人體是否缺氧，嚴(yán)重過敏史患者由于過敏原激活肥大細(xì)胞，時間性粒細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞釋放組胺，白三烯等活性物質(zhì)可以導(dǎo)致細(xì)支氣管，支氣管甚至喉部黏膜組織腫脹痙攣，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，所以以通過觀察血氧飽和度的變化情況推測患者是否存在破傷風(fēng)過敏。患易旭嵐和周紅燕[6]報道以62患者例為研究對象，采用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行脈搏SpO2監(jiān)測，觀察監(jiān)測結(jié)果，分析監(jiān)測結(jié)果對疾病治療的意義，使用心電監(jiān)護(hù)儀對脈搏SpO2進(jìn)行監(jiān)測，操作簡單，結(jié)果準(zhǔn)確，有助于了解患者血氧狀態(tài)，以便予以及時治療，減少心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病患者不良事件。脈率（pulserate）指動脈搏動的頻率。脈率的快慢受年齡、性別、運(yùn)動和情緒等多種因素的影響。成人每分鐘超過100次，稱為心動過速，每分鐘低于60次，稱為心動過緩。臨床上有許多疾病可使脈率發(fā)生變化。因此，測量脈率可以一定程度觀察疾病變化。以上指標(biāo)聯(lián)合檢查可以更好的反應(yīng)機(jī)體皮試后變化，為臨床工作提供信息，幫助醫(yī)護(hù)人員判斷該病情變化。

本實(shí)驗(yàn)通過自身前后對照試驗(yàn)，消除自身其他因素導(dǎo)致的血氧飽和度和脈率變化，根據(jù)皮試情況分組，通過研究三組血氧飽和度及脈率的變化，發(fā)現(xiàn)C組（皮試陽性組）患者脈率，自身前后比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；血氧飽和度比較結(jié)果P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。A組（皮試陰性組）患者心率無增快，自身前后比較P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。血氧比較結(jié)果P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。B組（皮試可疑陽性組）患者脈率自身前后比較P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；血氧比較結(jié)果P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。注射破傷風(fēng)后30分，心率A組與B組比較P=0.061；血氧P=0.057，過敏率為0，無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述本研究發(fā)破傷風(fēng)陽性患者脈率增快，平均較皮試前增加7次，脈率增快約10%。B組患者注射破傷風(fēng)抗毒素后，脈率及血氧與陰性組比較無明顯變化。通過以上結(jié)果可見脈率變化與破傷風(fēng)皮試過敏有關(guān)，可以作為破傷風(fēng)皮試的一個觀察指標(biāo)，血氧飽和度無顯著各組皮試前后無顯著變化，其不能作為觀察指標(biāo)。皮試20 min心率較皮試前增快10%可以判定為過敏，并且脈率變化低于10%可疑陽性患者可以注射破傷風(fēng)?？梢娒}率增快可作為破傷風(fēng)皮試陽性指標(biāo)之一，幫助識別皮試陽性患者，降低假陽性率。

破傷風(fēng)過敏屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生速度快，沈紅艷等[7]報道Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病是指已致敏的機(jī)體再次接觸或食入相同變應(yīng)原后在數(shù)分鐘內(nèi)所發(fā)生的以IgE介導(dǎo)的疾病，主要表現(xiàn)為皮膚癥狀、呼吸道癥狀、胃腸道癥狀等，隨著發(fā)作次數(shù)的增加。張煒[8]報道TAT引起的過敏反應(yīng)主要有2種：一是過敏性休克，可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、脈搏細(xì)速、血壓下降；二是血清病，一般在注射后2～4 d或7～14 d發(fā)病，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。徐學(xué)君等[9]報道破傷風(fēng)抗毒素不良反應(yīng)可以起心律變化，包括頻發(fā)室性早搏，心房顫動等心律失常。Lan等[10]報道過敏性鼻炎患者心率變異性分析與健康人有不同。田孟麗等[11]報道，輸注血小板患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)時心率明顯加快。破傷風(fēng)皮試陽性患者導(dǎo)致脈率增快的機(jī)制為抗原抗體反應(yīng)激活免疫細(xì)胞釋放活性物質(zhì)引起腎上腺素短期分泌有關(guān)。