夏文巖

（慶云縣人民醫(yī)院普外二科，山東 德州 253700）

肝門部惡性梗阻性黃疸作為臨床上一類難以治療的常見病，主要是指一類位于肝總管及左右肝管匯合部位所形成的惡性腫瘤，該疾病可能會(huì)引起單管梗阻，對(duì)患者的生命健康及預(yù)后造成了較大的影響[1]。結(jié)合以往資料發(fā)現(xiàn)，該病最為常見的病因包括肝門部膽管癌、膽囊癌以及其他類型的轉(zhuǎn)移癌等，但由于肝門部位具有較為復(fù)雜的解剖部位。有調(diào)查資料顯示，約有10%的肝門部惡性腫瘤患者僅可存活5年，而手術(shù)切除率通常低于20%，另外，約有80%以上的患者需要采用姑息手術(shù)治療[2]。目前，針對(duì) 肝門部惡性梗阻性黃疸的治療開始將雙支架治療作為手段，并具有較高的手術(shù)成功率，為患者帶來的痛苦較小，可作為一種首選的方法[3]。但隨著研究的深入我們發(fā)現(xiàn)，僅給予雙支架手術(shù)治療所獲得的療效一般，無法對(duì)黃疸進(jìn)行有效的緩解，為此，現(xiàn)我院開始在雙支架的基礎(chǔ)上加用HIFU治療，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2012年6月至2019年3月收治的90例肝門部惡性梗阻性黃疸患者，行CT、MRI及超聲等影像學(xué)檢查后確診，并經(jīng)過病理證實(shí)，按照不同治療方法分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例，對(duì)照組中男23例，女22例，年齡在48～73歲，平均年齡為（53.2±3.4）歲，疾病類型為：20例膽管癌，18例胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移，7例原發(fā)性肝癌，按照Bismuth-Corlett分型：Ⅲ型34例，Ⅱ型11例。觀察組中男24例，女21例，年齡在49～72歲，平均年齡為（52.1±3.6）歲，疾病類型為：22例膽管癌，14例胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移，9例原發(fā)性肝癌，按照Bismuth-Corlett分型：Ⅲ型32例，Ⅱ型13例，兩組一般資料無明顯差異，具有可比性。全部患者均簽署了關(guān)于本次研究的知情權(quán)同意書，試驗(yàn)符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法：對(duì)照組僅給予雙支架治療，方法為：常規(guī)消毒鋪巾處理后，選取患者的右腋中線第8或者第9肋間作為穿刺點(diǎn)，給予局部浸潤(rùn)麻醉處理后，在透視的條件下，采用21G的穿刺針在左側(cè)及右側(cè)的肝管或者肝右前、后葉的膽管部位進(jìn)行穿刺，后對(duì)穿刺道進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張[4]。向其中插入0.035英寸的超滑導(dǎo)絲至肝內(nèi)膽管，經(jīng)過導(dǎo)絲向其中送入5F的Cobra或者Cor dis VER導(dǎo)管，在導(dǎo)絲及導(dǎo)管的協(xié)同操作下，進(jìn)入到狹窄段，后進(jìn)一步對(duì)狹窄的有關(guān)部位及長(zhǎng)度進(jìn)行明確，同時(shí)判斷好下將超交換超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送系統(tǒng)成功通過阻塞段[5]。后將兩側(cè)的支架分別插入，在支架的下端對(duì)齊，并釋放，同時(shí)保證釋放的長(zhǎng)度需要超過阻塞端1.5～2 cm，待支架操作成功之后，常規(guī)放置6至8F的引流管，并在3 d后將其拔除[6]。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用HIFU治療，方法為：在患者將引流管拔除后的2～4 d內(nèi)進(jìn)行HIFU的操作，幫助患者擺放仰臥位，行超聲定位，對(duì)治療靶點(diǎn)部位給予定位，將治療的參數(shù)調(diào)整為：頻率是0.8 MHz，治療的功率在150～500 W，行距為4 mm，層厚為6 mm，根據(jù)腫瘤的具體大小及情況選擇支架的長(zhǎng)度及治療的次數(shù)，一般需要治療3～5次。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組治療前后總膽紅素含量、總膽紅素緩解率、隨訪3年梗阻性黃疸的再次發(fā)生率及治療期間的不良反應(yīng)等。常見不良反應(yīng)包括腹部疼痛、膽道感染、膽心綜合征、支架再狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后總膽紅素含量、總膽紅素緩解率對(duì)比：兩組治療前及治療后的總膽紅素含量相比無明顯差異（P＞0.05）。兩組總膽紅素緩解率、黃疸緩解率率相比無明顯差異（P＞0.05）。兩組治療后與治療前相比總膽紅素明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后總膽紅素含量、總膽紅素緩解率對(duì)比

2.2 兩組隨訪3年梗阻性黃疸的再次發(fā)生率對(duì)比：觀察組與對(duì)照組相比隨訪1年及隨訪3年的梗阻性黃疸再次發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組隨訪3年梗阻性黃疸的再次發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組常見不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比：兩組腹部疼痛、膽道感染、膽心綜合征、支架再狹窄發(fā)生率相比無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組常見不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討 論

由胰頭癌、膽管癌或膽囊癌等不同類型的惡性腫瘤，所導(dǎo)致的膽管發(fā)生了不同程度的狹窄及阻塞等情況所引起的膽汁淤積等癥狀及體征被稱之為惡性梗阻性黃疸，其中以肝門部惡性梗阻性黃疸作為常見[7]。大量資料顯示，此類疾病在不斷的發(fā)展過程中，絕大部分的患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的最佳機(jī)會(huì)，若此時(shí)給予常規(guī)外科手術(shù)治療，甚至可為患者帶來較大的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率[8]。另外，當(dāng)膽管持續(xù)性狹窄或阻塞時(shí)則可導(dǎo)致發(fā)生較為嚴(yán)重的膽汁淤積，甚至引起肝功能衰竭，導(dǎo)致患者的死亡，加之長(zhǎng)時(shí)間的膽汁淤積能夠?qū)颊邫C(jī)體的正常代謝造成影響，引起不同程度的紊亂以及營(yíng)養(yǎng)不良等，甚至可引起膽道感染[9]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，雙支架治療方法的應(yīng)用越來越廣泛，由于膽道梗阻的層面位于肝門處，肝內(nèi)膽管則會(huì)出現(xiàn)不同途徑的梗阻，采用雙支架治療能夠有效的緩解黃疸癥狀，此種治療方法雖可取得一定的效果，但未能對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，術(shù)后即具有較高的發(fā)病率[10]。為此，我院開始在雙支架的基礎(chǔ)上加用HIFU治療，通過利用體外高能量的超聲聚焦到體內(nèi)的腫瘤靶區(qū)，從而產(chǎn)生瞬間升高的高溫?zé)?，利用空化及機(jī)械效應(yīng)等將靶區(qū)腫瘤進(jìn)行治療，使其產(chǎn)生一系列的凝固性壞死等過程，從而達(dá)到根治 腫瘤的目的。

本次研究結(jié)果顯示，兩組治療前及治療后的總膽紅素含量以及總膽紅素緩解率、黃疸緩解率及各類并發(fā)癥發(fā)生率均未呈現(xiàn)出明顯的差異。但觀察組與對(duì)照組相比隨訪1年及隨訪3年的梗阻性黃疸再次發(fā)生率較低，結(jié)果提示，雙支架聯(lián)合HIFU治療肝門部惡性梗阻性黃疸患者的療效顯著，遠(yuǎn)期療效較好，能夠有效降低膽紅素的水平，安全性較高，更有利于對(duì)腫瘤組織進(jìn)行破壞，充分的將腫瘤抗原暴露出來，達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，雙支架聯(lián)合HIFU治療肝門部惡性梗阻性黃疸患者的療效顯著，能夠有效的緩解黃疸的情況，遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率較低。