黃 嬌

（遼寧省海城市中心醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 海城 114200）

在婦產(chǎn)科，前置胎盤(pán)是妊娠期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成妊娠晚期出血最為主要的原因之一，在經(jīng)產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦之間比較常見(jiàn)。如果患者有剖宮產(chǎn)史，發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的概率會(huì)大大提升，這會(huì)對(duì)產(chǎn)婦以及新生兒的生命造成嚴(yán)重的威脅。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是存在一定的弊端。目前主要采用的治療方式為手術(shù)治療，而為了提高治療效果，需要對(duì)術(shù)式進(jìn)行合理選擇。文章一共選擇50例兇險(xiǎn)性的前置胎盤(pán)患者，皆在2018年1月～12月入我院治療，探討了在兇險(xiǎn)性的前置胎盤(pán)手術(shù)的治療中采用子宮雙切口的新術(shù)式有效性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：此次研究中一共選擇50例兇險(xiǎn)性的前置胎盤(pán)患者，皆在2018年1～12月入我院治療，所選患者被均分成對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組采用腹部橫切口治療，觀察組全部患者都采用子宮雙切口的新術(shù)式治療。納入的患者均將嚴(yán)重臟器功能障礙、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、凝血功能障礙、臨床資料不全等情況排除在外。觀察組經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦11例，年齡21～45歲，年齡均值（28.4±6.6）歲；孕周38～43周，孕周均值為（41.3±4.5）周。對(duì)照組經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦10例，年齡20～42歲，年齡均值（28.2±6.3）歲；孕周38～42周，孕周均值為（41.2±4.6）周。對(duì)比兩組孕婦基礎(chǔ)資料發(fā)現(xiàn)缺乏明顯的差異，P＞0.05。

1.2 方法：全部在進(jìn)行手術(shù)治療以前，醫(yī)務(wù)人員需要充分和患者進(jìn)行充分的交流與溝通，進(jìn)行多學(xué)科的會(huì)診，對(duì)圍術(shù)期的處理方案進(jìn)行制定，并備血，構(gòu)建多個(gè)靜脈的通道。全部患者在術(shù)前，需要對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的球囊進(jìn)行預(yù)置。

觀察組手術(shù)操作如下：對(duì)患者實(shí)施全麻以后，取一個(gè)腹部的縱切口，然后逐層的開(kāi)腹。進(jìn)入腹腔以后，對(duì)患者子宮形態(tài)進(jìn)行檢查，特別是子宮下段的情況，按照術(shù)中探查、術(shù)前的三維彩超與核磁共振的檢查結(jié)構(gòu)，對(duì)胎盤(pán)附著的位置進(jìn)行確定。將胎盤(pán)避開(kāi)，于子宮底部或是子宮體部做一個(gè)橫切口，將胎兒娩出。在結(jié)扎以后，迅速連續(xù)的進(jìn)行雙層縫合，將第一個(gè)子宮的橫切口關(guān)閉。將膀胱腹膜打開(kāi)，返折，鈍銳分離下錐的膀胱，于雙側(cè)闊韌帶沒(méi)有血管的區(qū)域打洞，置入一根血漿管，在拉緊以后，在子宮宮頸內(nèi)口對(duì)子宮下段實(shí)施水平的捆綁，并且盈擴(kuò)張雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷血流，注射10 U縮宮素，采取子宮肌壁注射方法，同時(shí)注射250 μg的卡前列素氨丁三醇。于子宮下段胎盤(pán)植入位置作第二個(gè)子宮的橫切口，人工剝離后將胎盤(pán)娩出，對(duì)子宮前壁胎盤(pán)植入位置菲薄子宮肌壁的組織進(jìn)行修剪，實(shí)施子宮內(nèi)的縫合止血，將子宮下段血漿管與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊松開(kāi)，如果依然存在出血情況，需要低位結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，或是實(shí)施官腔球囊的填塞，實(shí)現(xiàn)止血。連續(xù)雙層縫合第二個(gè)的子宮橫切口，同時(shí)關(guān)閉子宮。逐層的關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)以后需要采用縮宮素，使得子宮收縮，同時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染的治療。在術(shù)后24 h對(duì)臀下墊單進(jìn)行收集，稱重，對(duì)術(shù)后的出血量進(jìn)行記錄。

對(duì)照組行腹壁橫的切口：對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉或是腰硬聯(lián)合麻醉，腹壁常規(guī)鋪消毒的鋪巾，在恥骨聯(lián)合上的2～3 cm位置做一個(gè)原橫形的切口，將瘢痕組織剔除，把皮下組織切開(kāi)，把腹直肌的前鞘剪開(kāi)，見(jiàn)鞘厚，并且比較堅(jiān)韌，腹膜和腹直肌粘連致密，鈍性與銳性分離腹直肌，對(duì)于腹膜透明位置應(yīng)小心的將腹膜剪開(kāi)，可見(jiàn)腹壁、子宮前壁和大網(wǎng)膜粘連，粘連分離以后，將子宮下段暴露，膀胱的反折腹膜和子宮壁有致密粘連，將膀胱的反折腹膜切開(kāi)，在子宮下段做一個(gè)2 cm左右的切口，把羊膜囊刺破，鈍性、銳性的將切口延長(zhǎng)，把羊水吸干凈，分娩出嬰兒，臍帶處理，經(jīng)過(guò)數(shù)把艾力氏鉗把子宮切緣夾住，注射30 U注射縮宮素，完整娩出胎盤(pán)胎膜，宮腔用紗布擦拭兩次，采取1-0的可吸收線將子宮切緣縫合，采取2-0可吸收線對(duì)膀胱的反折腹膜進(jìn)行包埋，若子宮壁和膀胱的反折腹膜粘連致密，不能包埋，需要采取1-0可吸收線對(duì)子宮切口進(jìn)行縫合。對(duì)附件有沒(méi)有異常情況進(jìn)行檢查，若大網(wǎng)膜和子宮粘連比較嚴(yán)重，需要將粘連打洞分離，對(duì)雙側(cè)附件進(jìn)行檢查。對(duì)腹腔清理，檢查有沒(méi)有出血與滲血，清點(diǎn)紗布與器械，全部正確以后對(duì)腹膜、腹直肌、腹直肌前鞘及皮膚進(jìn)行縫合。

全部患者在術(shù)后30～42 h通過(guò)超聲檢查方式，對(duì)患者子宮復(fù)舊的情況進(jìn)行觀察，并且術(shù)后采取電話隨訪的方式，對(duì)患者惡露持續(xù)的時(shí)間進(jìn)行了解，記錄患者再次妊娠的情況、月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間、經(jīng)量情況與復(fù)潮以后的月經(jīng)周期等進(jìn)行記錄。

1.3 觀察的指標(biāo)：利用面積法（以接血紗布血濕面積估計(jì)失血量，10 cm×10 cm紗布血污面積=出血10 mL）、容積法（提前記錄術(shù)中收集瓶中的羊水量，用吸引器收集術(shù)中失血量后減去羊水量，失血量測(cè)量用有刻度的采集瓶）、稱重法（利用紙墊對(duì)術(shù)后失血量進(jìn)行收集，稱重敷料，以凈增重量計(jì)算出血量，即出血量=凈增重量/1.05[血液比重（g/mL）]）。對(duì)兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后出血量進(jìn)行估算對(duì)比。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦縮宮素和垂體后葉素的使用情況，記錄產(chǎn)婦手術(shù)用時(shí)、輸血次數(shù)、總輸血量、子宮切除情況、并發(fā)癥（發(fā)熱、切口感染、膀胱損傷、腸管套疊）發(fā)生情況及子宮復(fù)舊（孕婦妊娠過(guò)程中增大的子宮收縮至原來(lái)狀態(tài)）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組對(duì)比以獨(dú)立樣本t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料選擇[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)：觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血次數(shù)、總輸血量情況依次與對(duì)照組產(chǎn)婦的進(jìn)行對(duì)比，數(shù)據(jù)差異顯著觀察組產(chǎn)婦各項(xiàng)情況均更優(yōu)，P＜0.05，見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的縮宮素、垂體后葉素用量及手術(shù)用時(shí)：兩組產(chǎn)婦的縮宮素用量比較差異微小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，觀察組產(chǎn)婦的垂體后葉素用量較于對(duì)照組產(chǎn)婦的更少，差異明顯P＜0.05，觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組產(chǎn)婦的，差異顯著P＜0.05。見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組產(chǎn)婦子宮切除、子宮復(fù)舊及并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組產(chǎn)婦子宮切除與對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組產(chǎn)婦情況更佳，組間數(shù)據(jù)差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、并發(fā)癥情況與對(duì)照組的比較差異甚微，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血次數(shù)、總輸血量（）

表1 對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血次數(shù)、總輸血量（）

表2 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的縮宮素、垂體后葉素用量及手術(shù)用時(shí)（）

表2 對(duì)比兩組產(chǎn)婦的縮宮素、垂體后葉素用量及手術(shù)用時(shí)（）

表3 對(duì)比兩組產(chǎn)婦子宮切除、子宮復(fù)舊及并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討 論

3.1 兇險(xiǎn)性的前置胎盤(pán)臨床分析：在臨床上，胎盤(pán)作為胎兒的生命源將母體營(yíng)養(yǎng)向胎兒輸送，幫助胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換[1]。如果發(fā)生胎盤(pán)前置將會(huì)嚴(yán)重影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育甚至造成生命的威脅，并且?guī)Ыo孕婦巨大的傷害，嚴(yán)重者會(huì)引起孕期嚴(yán)重出血、增加分娩和產(chǎn)后出血，此外前置胎盤(pán)還會(huì)引起胎盤(pán)植入的癥狀，導(dǎo)致分娩時(shí)胎盤(pán)難以剝離發(fā)生大出血，這在某種程度上會(huì)被迫將子宮進(jìn)行切除并予以輸血[2]。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)[3]顯示2500例產(chǎn)婦分娩就會(huì)出現(xiàn)1例發(fā)生前置胎盤(pán)，而患上胎盤(pán)植入占前置胎盤(pán)的1/10。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、思想觀念的改變，孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的比例逐年上升，前置胎盤(pán)的發(fā)生率也在逐年升高，更是成為了今年孕婦妊娠晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥，逐漸受到醫(yī)者與患者的關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]中顯示按照胎盤(pán)組織覆蓋面分成邊緣性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)、中央性前置胎盤(pán)三種類(lèi)型。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，這類(lèi)患者在分娩時(shí)會(huì)發(fā)生大出血的情況，難以進(jìn)行預(yù)測(cè)和控制，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的生命安全都有明顯的威脅，造成不良妊娠的結(jié)局[5]。

3.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的手術(shù)治療：妊娠晚期發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血是前置胎盤(pán)典型的臨床表現(xiàn)，其出血原因是由于隨子宮增大，附著于子宮下段及宮頸部位的胎盤(pán)不能相應(yīng)伸展而引起錯(cuò)位分離導(dǎo)致出血[6]。初次流血量一般不多，極少數(shù)產(chǎn)婦亦有第一次出血量多的情況。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來(lái)越多[7]。陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有很大關(guān)系[8]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)；如果孕婦反復(fù)發(fā)生多量陰道流血甚至休克，無(wú)論胎兒是否成熟，都應(yīng)該盡快終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤(pán)終止妊娠主要方式，但常會(huì)因出血猛烈不得已將產(chǎn)婦子宮切除，因此術(shù)式選擇對(duì)于患者的治療至關(guān)重要。

3.3 兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)治療中應(yīng)用子宮雙切口新術(shù)式的有效性：有學(xué)者[9]在研究?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)治療中，應(yīng)用子宮雙切口的新術(shù)式治療，這種手術(shù)治療方法能夠保障胎兒娩出安全性，防止大出血的發(fā)生。并且雙切口新術(shù)式治療時(shí)，能夠改善患者預(yù)后效果，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。本次研究顯示，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血次數(shù)、總輸血量情況依次與對(duì)照組產(chǎn)婦的進(jìn)行對(duì)比，數(shù)據(jù)差異顯著觀察組產(chǎn)婦各項(xiàng)情況均更優(yōu)（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦的縮宮素用量比較差異微小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組產(chǎn)婦的垂體后葉素用量較于對(duì)照組產(chǎn)婦的更少，差異明顯（P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦的手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組產(chǎn)婦的，差異顯著（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦子宮切除與對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組產(chǎn)婦情況更佳，組間數(shù)據(jù)差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦子宮復(fù)舊、并發(fā)癥情況與對(duì)照組的比較差異甚微，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有學(xué)者[10]研究表示，子宮雙切口術(shù)式也存在缺點(diǎn)，子宮的創(chuàng)傷比較大，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在臨床治療時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員高度重視。

綜上，在兇險(xiǎn)性的前置胎盤(pán)手術(shù)的治療中采用子宮雙切口的新術(shù)式能夠改善患者臨床指標(biāo)，提高患者治療效果。但是這種術(shù)式存在自身缺陷，需要臨床治療時(shí)醫(yī)務(wù)人員引起重視，防止發(fā)生術(shù)后感染。