王 闖

（沈陽(yáng)中大骨科醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年階段較為常見(jiàn)，屬于慢性變性病癥，患者關(guān)節(jié)軟骨受到損害，關(guān)節(jié)內(nèi)積水、膝關(guān)節(jié)腫脹[1]。由于組織損傷，患者會(huì)感到明顯疼痛感，加上膝關(guān)節(jié)屬于頻繁受力關(guān)節(jié)處，因此可能存在活動(dòng)受限、無(wú)法正常負(fù)重情況，直接影響患者生存質(zhì)量[2]。若膝骨性關(guān)節(jié)炎未得到有效控制，在疾病進(jìn)展下會(huì)引起關(guān)節(jié)中游離態(tài)物質(zhì)增加以及骨質(zhì)增生，加重運(yùn)動(dòng)困難程度[3]。在臨床治療中，若膝骨性關(guān)節(jié)炎處于早期，可通過(guò)保守方式利用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，通過(guò)外敷貼劑消除炎癥，但在治療效果上缺乏理想性，存在較高復(fù)發(fā)率[4]。隨著臨床醫(yī)療的進(jìn)步，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可有效控制炎癥進(jìn)展，對(duì)軟骨展開(kāi)修復(fù)與保護(hù)，提升軟骨內(nèi)滑液黏彈性，但在療效上尚有提升空間。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡操作逐漸受到重視，具有診斷準(zhǔn)確、恢復(fù)快、損傷小的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射方式而言對(duì)治療更具徹底性，可有效控制復(fù)發(fā)率并加速炎癥的恢復(fù)[5]。本次研究以對(duì)比形式觀察了膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在膝骨性關(guān)節(jié)炎，臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2016年8月至2018年9月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎住院病患共100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對(duì)照組中男女比例為28∶22；年齡42～70歲，平均年齡（57.03±4.22）歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎病程在1～7年，平均（3.51±0.69）年；治療前Lysholm評(píng)分平均（43.61±5.83）分，VAS評(píng)分平均（6.37±0.89）分。觀察組中男女比例為27∶23；年齡43～69歲，平均年齡（58.17±4.53）歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎病程在1～7年，平均（3.63±0.59）年；治療前Lysholm評(píng)分平均（43.59±4.86）分，VAS評(píng)分平均（6.42±0.71）分。組間基礎(chǔ)資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)鏡分級(jí)及Kellgren-Lawrence分級(jí)均在2級(jí)以上，經(jīng)我院X線診斷顯示結(jié)構(gòu)異常，膝骨性關(guān)節(jié)炎處于晚期或進(jìn)展期，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在不同程度摩擦音，晨僵在30 min內(nèi)、關(guān)節(jié)液呈黏稠、清亮狀，站立X線攝片顯示軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)緣骨贅，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2000個(gè)/mL以內(nèi)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：存在膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)史、凝血功能障礙、痛風(fēng)性或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形、膝關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、氟骨性膝痛者。

1.2 一般方法：對(duì)照組采用保守治療法，令患者將膝蓋彎曲80°左右，在髕骨及股骨間隙位置注射透明質(zhì)酸鈉。注射頻率為每周1次，連續(xù)注射5周。觀察組采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，行硬膜外麻醉，仰臥位，將止血帶綁于大腿根部。手術(shù)入路選擇髕韌帶外側(cè)及旁內(nèi)。按照髕上囊、內(nèi)側(cè)隱窩、外側(cè)隱窩、髕骨關(guān)節(jié)、脛骨關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)半月板、交叉韌帶的順序?qū)嵤╆P(guān)節(jié)腔內(nèi)探查。清理關(guān)節(jié)內(nèi)部，包含將軟骨碎片清除、摘除游離體、沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)。采用射頻、刨刀或髓核鉗修整關(guān)節(jié)面，將損傷的半月板切除成型，將對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)有影響的髁間窩或骨贅磨除擴(kuò)大成型。將增生滑膜切除，將玻璃酸鈉注入膝關(guān)節(jié)腔，注射頻率為每周一次，連續(xù)注射5周。

1.3 觀察指標(biāo)[6-7]

1.3.1 臨床療效：根據(jù)shahariaree標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果展開(kāi)評(píng)價(jià)，顯效：腫脹反應(yīng)基本消失，膝關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)至正常水平，安靜時(shí)關(guān)節(jié)處完全無(wú)痛感，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在130°以上；有效：關(guān)節(jié)功能明顯改善，簡(jiǎn)單活動(dòng)不受限，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在輕度疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度不足130°；無(wú)效：仍存在明顯關(guān)節(jié)腫脹、疼痛表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)周圍存在明顯痛點(diǎn)。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能：根據(jù)Lysholm評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)估項(xiàng)目包含下蹲、跛行、爬樓梯、疼痛程度、穩(wěn)定性、支撐力、腫脹幾方面，在綜合評(píng)價(jià)下評(píng)估Lysholm評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.3.3 疼痛程度：采用VAS評(píng)分模式對(duì)疼痛程度展開(kāi)評(píng)定，準(zhǔn)備一把刻度清晰的直尺，向患者解釋用法，令其根據(jù)主觀感受在直尺1～10刻度（疼痛感由輕至重）上直接指出疼痛程度。

1.3.4 復(fù)發(fā)率：以隨訪方式了解兩組患者是否存在炎癥復(fù)發(fā)情況，隨訪時(shí)間設(shè)定為術(shù)后半年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)；臨床療效及復(fù)發(fā)率以[n（%）]表示，以卡方檢驗(yàn)。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：評(píng)估膝骨性關(guān)節(jié)炎在保守治療及手術(shù)治療下的臨床效果差異，顯示對(duì)照組總有效率為84%，觀察組為98%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 Lysholm評(píng)分：比較在治療前后兩組患者Lysholm評(píng)分狀況，顯示在治療前兩組患者因膝骨性關(guān)節(jié)炎其膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分并無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)均顯著提升（P＜0.05），說(shuō)明兩種治療方案均可對(duì)膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)起效，同期觀察組Lysholm評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 Lysholm評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 Lysholm評(píng)分對(duì)比（分，）

2.3 疼痛程度：在治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月時(shí)分別評(píng)定VAS評(píng)分，顯示治療前兩組患者由于膝骨性關(guān)節(jié)炎存在明顯疼痛感且組件疼痛程度差異并不明顯（P＞0.05），從治療后開(kāi)始觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 VAS評(píng)分對(duì)比表（分，）

表3 VAS評(píng)分對(duì)比表（分，）

2.4 復(fù)發(fā)率：比較兩組治療后半年內(nèi)膝骨性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)情況，顯示對(duì)照組復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為16%；觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2%；組間復(fù)發(fā)率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制在于幫助合成軟骨細(xì)胞的聚氨基葡萄糖量以及透明質(zhì)酸量有所減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)的多糖、蛋白等聚合物有所流出[8]。此時(shí)軟骨組織容易受損或壞死，原本的彈性與潤(rùn)滑性逐漸失去，患者開(kāi)始感到膝關(guān)節(jié)疼痛，久之無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間行走、站立、負(fù)重[9]。

目前臨床研究中膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與病因尚缺乏明確定論，在臨床治療中可分為保守治療與手術(shù)治療兩種。保守治療方式較多，比如日常功能鍛煉、減輕體質(zhì)量、應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物、口服活血化瘀藥物，這些治療方式適用于炎癥早期階段，可通過(guò)活血化瘀來(lái)幫助炎癥逐漸被吸收，當(dāng)炎癥較嚴(yán)重時(shí)可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉等藥物配合功能鍛煉幫助消除炎癥[10]。本次研究中對(duì)照組在髕骨及股骨間隙位置注射的透明質(zhì)酸鈉為關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要成分，在膝骨內(nèi)存在炎癥時(shí)由于關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的代謝與產(chǎn)生存在異常，其含有量下降情況下會(huì)造成患者明顯疼痛感?；褐械耐该髻|(zhì)酸濃度不足造成關(guān)節(jié)生理功能障礙。在注射操作下可提升滑液中透明質(zhì)酸的濃度，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的效果，幫助患者能夠更自如活動(dòng)關(guān)節(jié)。

手術(shù)治療方面，可采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)等方式來(lái)治療。本次研究中應(yīng)用的關(guān)節(jié)清理術(shù)適用于患者關(guān)節(jié)處明顯腫脹、疼痛，在保守治療效果不佳情況下已經(jīng)形成邊緣骨贅、膝關(guān)節(jié)退變不嚴(yán)重、關(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體的病患。臨床將此手術(shù)看做姑息性手術(shù)，雖然無(wú)法從根本上對(duì)病理進(jìn)程加以改變，但在手術(shù)操作下可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕負(fù)重時(shí)的疼痛程度。在臨床中觀察鏡屬于窺視工具的一種，方便術(shù)者觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)狀況，了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)及損傷情況。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)利用關(guān)節(jié)鏡的配合對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨進(jìn)行修正、刮削等操作，修切半月板受損位置，將增生的骨贅研磨去除，并將游離體去除，可明顯減輕疼痛感。在手術(shù)基礎(chǔ)上將玻璃酸鈉注入膝關(guān)節(jié)腔，可利用玻璃酸鈉這一生物活性物質(zhì)對(duì)關(guān)節(jié)起到潤(rùn)滑與保護(hù)作用。在關(guān)節(jié)鏡操作下，術(shù)者能夠直視關(guān)節(jié)內(nèi)病變具體狀況，對(duì)于半月板損傷、游離體損傷等明顯病變組織以及粘連關(guān)節(jié)處及時(shí)處理，通過(guò)大量鹽水灌洗可將關(guān)節(jié)腔內(nèi)壞死的炎性介質(zhì)、軟骨、組織碎肩清除，打破惡性循環(huán)狀態(tài)，從而控制炎癥的進(jìn)展。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并非根治性療法，只能夠切除游離體部分并修復(fù)半月板，對(duì)受損的軟骨清理打磨。其臨床治療上更傾向于對(duì)癥處理，利用生理鹽水灌洗稀釋炎性介質(zhì)，從而減少組胺、緩激肽、前列腺素白三稀等炎性介質(zhì)，并不能夠達(dá)到根治性作用，因此仍存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率。

根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果，膝骨性關(guān)節(jié)炎在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療模式下膝關(guān)節(jié)功能改善速度更快、疼痛控制效果更佳且復(fù)發(fā)率控制在2%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的16%，證實(shí)了膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用價(jià)值。