單 娜

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū) 普通肝膽外科，遼寧 沈陽 110812）

雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由單純性甲狀腺腫衍變而來，屬于內(nèi)分泌科較常見疾病類型，會造成甲狀腺存在增生結(jié)節(jié)且呈現(xiàn)出不均質(zhì)狀態(tài)，嚴重時會直接壓迫食管及氣管，影響到患者正常進食與呼吸[1]?，F(xiàn)階段雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫推薦采用手術(shù)方式將結(jié)節(jié)腫塊直接切除達到治療效果。但由于術(shù)士標準的不同，在療效上也存在差異。目前甲狀腺次全切與甲狀腺全切兩種操作均為臨床常見術(shù)式，主要區(qū)別在于病變切除范圍的差異[2]。本文以對比形式選擇了100位雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病患展開臨床術(shù)士對比研究，證實兩種術(shù)士均在療效上較為滿意，但相對而言甲狀腺次全切手術(shù)對并發(fā)癥的控制與術(shù)后恢復效果更佳，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2016年10月至2017年11月收治的雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫住院病患共100例，按照隨機數(shù)字表法均分兩組。對照組中男女比例為11∶39；年齡24～45歲，平均年齡（34.96±2.38）歲；甲狀腺腫病程在6個月～4年，平均病程（1.84±0.62）年；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在1.2～5.4 cm，平均直徑（2.89±0.47）cm。觀察組中男女比例為9∶41；年齡25～47歲，平均年齡（35.17±2.94）歲；甲狀腺腫病程在6個月～4年，平均病程（1.91±0.58）年；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑在1.2～5.6 cm，平均直徑（2.91±0.44）cm。組間基礎資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：經(jīng)我院術(shù)后病理檢查、血常規(guī)檢驗、甲功檢查、超聲或CT診斷、病史分析、臨床癥狀觀察確診為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，患者存在頸部腫塊或頸部包塊[3]。剔除標準：經(jīng)影像學診斷為單側(cè)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)數(shù)量在2個及以上者，存在肝腎、心肺等重要器官原發(fā)性疾病者，精神狀態(tài)異常、溝通不暢者。

1.2 一般方法：觀察組采用甲狀腺次全切術(shù)式，全麻狀態(tài)下以仰臥位接受手術(shù)。抬高患者頸部，手術(shù)切口選在胸骨上窩處，做長約5 cm切口。將周圍韌帶逐漸分離，充分暴露甲狀腺組織。將甲狀腺上動脈與上靜脈兩根血管分離并結(jié)扎，注意對周圍組織及喉返神經(jīng)的保護。充分游離甲狀腺，將部分前側(cè)腺體切除，保留腺體組織及背側(cè)后包膜。常規(guī)止血，待不存在活動性出血后將引流管妥善置入并縫合，另一側(cè)以相同操作完成次全切手術(shù)。對照組采用甲狀腺全切術(shù)式，全麻狀態(tài)下以仰臥位接受手術(shù)。手術(shù)操作與觀察組相似，但需將甲狀腺側(cè)葉完整切除。

1.3 觀察指標[4]：甲狀腺功能低下（停用兩周甲狀腺素后檢驗結(jié)果顯示FT3或FT4偏低、TSH偏高）、甲狀旁腺損傷（術(shù)后抽搐）、喉返神經(jīng)受損（術(shù)后聲音變化，經(jīng)電子喉鏡檢查提示聲帶出現(xiàn)異?；顒樱榧谞钕偈中g(shù)常見并發(fā)癥，以此為指標判定兩組并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、術(shù)后住院時間判定手術(shù)安全程度及術(shù)后恢復速度。臨床療效判定標準：顯效：經(jīng)B超或頸部CT診斷顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫完全消失，甲狀腺功能正常，經(jīng)一年觀察并無復發(fā)跡象；有效：甲狀腺功能處于恢復階段，并未痊愈；無效：甲狀腺功能及臨床癥狀改善不明顯。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、術(shù)后住院時間以均數(shù)±標準差表示，以t檢驗；各類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與臨床治療有效性以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥情況：統(tǒng)計兩組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下、甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)受損的病例數(shù)，顯示對照組總發(fā)生率為26%，觀察組僅為8%（P＜0.05），見表1。

2.2 手術(shù)情況：比較術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、術(shù)后住院時間，顯示觀察組出血量及術(shù)后住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比表[n（%）]

表2 兩組患者手術(shù)情況對比（）

表2 兩組患者手術(shù)情況對比（）

2.3 臨床療效：根據(jù)對雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療有效程度判定標準，對照組顯效、有效、無效病例數(shù)分別為23例、26例、1例，治療總有效率為98%（49/50）；觀察組顯效、有效、無效病例數(shù)分別為27例、23例、0例，治療總有效率為100%（50/50）?？梢妰煽傆行什o明顯差異（P＞0.05），數(shù)據(jù)對比沒有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

在內(nèi)分泌器官中，甲狀腺屬于重要器官，其分泌的甲狀腺激素能夠?qū)θ梭w新陳代謝產(chǎn)生加速作用，促進人體生長發(fā)育并維持內(nèi)環(huán)境平衡[5]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于臨床較常見良性病癥，發(fā)病年齡范圍較廣且發(fā)病率較高，其主要特點為多發(fā)結(jié)節(jié)、雙側(cè)結(jié)節(jié)。據(jù)臨床統(tǒng)計，我國成年人群體中發(fā)病率在7%左右，以女性占多數(shù)[6]。雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與患者遺傳因素與長期缺碘有關(guān)，對患者身體健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。該疾病是較常見的甲狀腺病癥類型，其發(fā)病與飲食、環(huán)境、碘攝入量等多種因素相關(guān)。隨著人們在生活、飲食、環(huán)境等方面的變化，該疾病的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，臨床推薦采用手術(shù)形式將結(jié)節(jié)腫塊切除[7-9]。目前常用臨床術(shù)式為甲狀腺次全切術(shù)與甲狀腺全切術(shù)兩種術(shù)式，差別在于病變切除范圍。除了手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外，還可采用中西藥控制結(jié)節(jié)生產(chǎn)，但在未徹底切除情況下可能存在轉(zhuǎn)移風險，因此建議將病變組織徹底清除，降低復發(fā)率。

甲狀腺病變會對TH的分泌與合成產(chǎn)生影響，從而導致患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂、多器官功能障礙[10-11]。根據(jù)患者病變組織具體狀況，可在臨床術(shù)式上選擇全切與次全切兩種，其目的均在于將病變切除，對病灶有效控制，降低術(shù)后復發(fā)概率?？紤]到甲狀腺結(jié)節(jié)病患在甲狀腺組織中可能還存在長期致病誘因或彌漫性病變導致術(shù)后通過藥物控制情況下仍存在復發(fā)情況，因此在手術(shù)最好能夠?qū)⒉∽兘M織徹底清除。徹底清除對周圍組織及甲狀腺的損傷較大，術(shù)后可能產(chǎn)生較嚴重并發(fā)癥而影響到正常恢復，因此可根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)生長范圍及大小來選擇適合的術(shù)式。若患者結(jié)節(jié)較小，可采用次全切方式，通過針對性切除避免對甲狀腺及周圍組織產(chǎn)生損傷，但可能存在甲狀腺組織增生或殘留微小結(jié)節(jié)的情況[12-13]。若患者結(jié)節(jié)體積較大，則可采用甲狀腺全切術(shù)，可對病變組織達到徹底清除的效果。但該術(shù)式對甲狀腺及周圍組織損傷程度較大，患者雙側(cè)甲狀腺組織均在手術(shù)中被切除，因此甲狀腺功能必須以藥物相替代，患者常需終身服用藥物避免甲狀腺功能低下[14-15]。

兩種術(shù)式的對比方面，甲狀腺全切手術(shù)為常用術(shù)式，能夠?qū)谞钕俳M織徹底切除，達到根治性治療效果。但由于全切操作下手術(shù)創(chuàng)傷較大，相對于次全切而言更容易出現(xiàn)甲狀旁腺損傷以及喉返神經(jīng)損傷，因此不少患者在術(shù)后往往由于并發(fā)癥而持續(xù)性影響其生活質(zhì)量。由于并發(fā)癥的存在，患者術(shù)后音色出現(xiàn)變化并伴有甲狀腺功能低下，對患者術(shù)后心理狀態(tài)以及社會性可能有所影響。在手術(shù)操作中，甲狀腺全切術(shù)需要將甲狀腺以及希氏三角區(qū)，分離以后切除甲狀腺腺體病變組織，并將中心部位破壞。其創(chuàng)傷程度較大，手術(shù)中的出血量相對更多，在操作不當下極易對喉返神經(jīng)造成損傷導致甲狀旁腺受損，患者術(shù)后常需延長住院觀察時間。除此之外，由于甲狀腺被徹底切除，患者甲狀腺功能完全喪失，因此甲狀腺功能低下的發(fā)生率極高。甲狀腺次全切術(shù)相較于全切術(shù)而言創(chuàng)傷較小，可對病灶針對性切除，避免創(chuàng)傷較大而造成并發(fā)癥發(fā)生率提升。該術(shù)式對結(jié)節(jié)組織清除的同時可能存在遺漏情況，因此患者術(shù)后仍需加強復查，避免被遺漏的微小結(jié)節(jié)導致甲狀腺功能持續(xù)性受損。殘留的微小結(jié)節(jié)不會受到甲狀腺素的反饋調(diào)節(jié)，甲狀腺組織術(shù)后仍會存在增生可能性，因此在次全切下術(shù)后的復發(fā)率需通過定期復診加以控制。在次全切操作中，甲狀腺后背膜、甲狀腺腺體可被保留，可避免相關(guān)切除操作對周圍組織的損傷。由于甲狀腺功能有所保留，因此患者術(shù)后甲狀腺功能低下的發(fā)生率以及程度均優(yōu)于全切手術(shù)。在手術(shù)操作過程中，實施甲狀腺次全切時若發(fā)現(xiàn)切除范圍較大，對患者的甲狀腺功能與甲狀腺結(jié)構(gòu)依然會產(chǎn)生負性影響，則建議轉(zhuǎn)為全切操作。次全切的優(yōu)勢在于切除范圍狹窄、切除具有針對性，若該術(shù)式下無法達到預期效果，則選用全切手術(shù)為佳，可有效控制術(shù)后復發(fā)率。

根據(jù)本次研究中數(shù)據(jù)對比不難發(fā)現(xiàn)，兩組的并發(fā)癥對比上對照組達到26%，觀察組僅為8%。觀察組中未出現(xiàn)喉返神經(jīng)受損病例，甲狀腺功能低下為三例，甲狀旁腺損傷為一例，相對而言并發(fā)癥得到了更顯出的控制。這是由于在次全切操作下對喉返神經(jīng)及相關(guān)組織的損傷程度更低，對結(jié)節(jié)組織更有針對性的清除，手術(shù)操作范圍相對更小，因此對并發(fā)癥的控制效果更佳。手術(shù)情況方面，次全切操作下手術(shù)耗時更長，但術(shù)中由于操作范圍小，因此出血量更少，患者術(shù)后恢復狀態(tài)更佳。不會由于并發(fā)癥而延長住院觀察時間，術(shù)后甲狀旁腺、聲帶等異常狀況較少，可更早達到出院標準。在臨床療效對比上，本次研究以B超或頸部CT診斷為判定標準，觀察甲狀腺腫是否完全消失，患者甲狀腺功能是否處于恢復階段。在此標準下，對照組總有效率為98%，觀察度達到100%，兩組對比不具備統(tǒng)計學意義。說明無論是甲狀腺全切手術(shù)還是次全切手術(shù)，均能夠有效治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。綜合來看，在可操作性下建議優(yōu)先選擇甲狀腺次全切手術(shù)，對甲狀腺功能的影響較小且并發(fā)癥控制更佳，但若術(shù)中切除范圍較大無法發(fā)揮次全切優(yōu)勢則可考慮全切操作，對復發(fā)率有效控制。