吳永剛，孟凡蕊，張媛，安洋，白耀武

(1.唐山市眼科醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000； 2.唐山市婦幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

小兒由于身體系統(tǒng)發(fā)育不完全，在手術(shù)治療中對麻醉藥劑的要求較高。七氟烷對患兒的呼吸道無顯著刺激，適用于患兒麻醉時快速誘導(dǎo)，在臨床已得到廣泛使用。小兒在手術(shù)中使用七氟烷具有良好的臨床麻醉效果，但既往研究顯示，七氟烷用于小兒麻醉易引起蘇醒期躁動，患兒術(shù)后躁動發(fā)生率可高達(dá)18%～80%[1]。全身麻醉蘇醒期躁動是接受全身麻醉患者術(shù)后蘇醒期發(fā)生的一種并發(fā)癥。七氟烷是一種目前在臨床應(yīng)用較為普遍的吸入麻醉藥，具有使用劑量少、血流動力學(xué)影響小、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點，尤其適用于小兒短小手術(shù)[2]。李雪萍等[3]研究指出，不同麻醉深度下行氣管導(dǎo)管及喉罩拔除，對患者造成的刺激存在明顯差異。在七氟烷吸入麻醉中，呼氣末七氟烷濃度能夠有效反映患者的麻醉深度，在臨床的相關(guān)報道中分別采用濃度為2.0%、2.5%、3.0%的七氟烷麻醉劑作用于患兒進(jìn)行麻醉，均取得了良好的效果，但并未報道具體最佳濃度[4]。本研究旨在探討不同呼氣末七氟烷濃度下拔除喉罩對小兒全身麻醉蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1樣本量確定 對樣本量進(jìn)行估計前，需對試驗對象依從性、效應(yīng)差異、試驗精確度要求等要素進(jìn)行確定。根據(jù)對試驗精確性要求不同確定α、β值，本研究選擇中間值，即α值為5%(0.05)，β值為10%(0.1)。按照公式n=(Uα+Uβ)2×P(1-P)/(P1-P0)2計算樣本量[5]。n為每一治療組所需樣本量，一般各組樣本數(shù)應(yīng)均等；Uα、Uβ為α、β所對應(yīng)的U值，當(dāng)α為0.05，β為0.1時，查正態(tài)分布分位數(shù)表得到：Uα(0.05)=1.65，Uβ(0.1)=1.28；P0和P1分別代表原有療效和預(yù)計可達(dá)療效，分別為45%和75%，P=[(P1+P0)/2]×100%。將上述參數(shù)和數(shù)值代入公式：P=[(P1+P0)/2]×100%=[(30+15)/2]×100%=65.0%；n=(1.65+1.28)2×2×0.65(1-0.65)/(0.75-0.45)2=43，即每組需43例，3組共計129例。

1.2一般資料 選取2018年3月至2019年1月在唐山市眼科醫(yī)院擇期行斜視矯正手術(shù)的129例患兒作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字法分為A、B、C組，每組43例。A組男21例，女22例；年齡2～8歲，平均(4.7±1.7)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級[6]：Ⅰ級42例，Ⅱ級1例。B組男23例，女20例；年齡3～7歲，平均(4.8±1.3)歲；ASA分級：Ⅰ級43例，Ⅱ級0例。C組男22例，女21例；年齡3～8歲，平均(4.9±1.5)歲；ASA分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級1例。3組患兒的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)唐山市眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體發(fā)育正常；②ASA分級 Ⅰ～Ⅱ 級；③肝、腎功能無明顯異常；④未伴有重要臟器(心、腦、肺等)嚴(yán)重疾?。虎轃o甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病史；⑥查體無困難氣道發(fā)生指征；⑦未伴有神智障礙、精神性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性疾??；②術(shù)前4周發(fā)生過上呼吸道感染；③有扁桃體肥大、增生及腺樣體肥大等異常口咽病變、哮喘病史、胃食管反流??；④存在其他困難氣道體征；⑤張口度過??；⑥體重大于或小于標(biāo)準(zhǔn)體重的25%。

1.4方法 所有患兒均接受斜視矯正手術(shù)治療，采用麻醉方式均為全憑吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批號：17111531)麻醉。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.02 mg/kg(總量≤0.5 mg)硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：1801241)。進(jìn)入手術(shù)室后，患兒經(jīng)面罩吸入濃度8Vol%的七氟烷行麻醉誘導(dǎo)，將新鮮氣體流量設(shè)定為5 L/min。待患兒對抬下頜刺激無反應(yīng)后，選用適當(dāng)大小的喉罩置入通氣道。術(shù)中持續(xù)給予七氟烷維持麻醉，患兒保留自主呼吸，間斷行輔助性通氣。根據(jù)手術(shù)操作過程中的實際刺激強度，對七氟烷的吸入濃度進(jìn)行合理調(diào)整。手術(shù)完成后，停止吸入麻醉藥物。其中，A組在呼氣末七氟烷濃度為1.0%～1.2%時行患兒喉罩拔除，B組在呼氣末七氟烷濃度為1.3%～1.5%時行患兒喉罩拔除，C組在呼氣末七氟烷濃度為1.6%～1.8%時行患兒喉罩拔除。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察3組患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率和嚴(yán)重程度及其他不良事件發(fā)生情況。嚴(yán)重程度選用兒童麻醉蘇醒期躁動評分量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[7]進(jìn)行評估，量表評分≥12分判定為存在蘇醒期躁動，分?jǐn)?shù)越高表明躁動程度越嚴(yán)重。②觀察3組患兒喉罩拔除前、拔除后15 min、拔除后30 min的心率、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)變化。③記錄3組患兒蘇醒時、蘇醒后15 min、蘇醒后30 min的疼痛、鎮(zhèn)靜情況。選用兒童疼痛行為量表(the Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Tool，F(xiàn)LACC)[8]評估患兒疼痛程度，主要從患兒面部表情、腿部動作、哭鬧及呻吟、體位、哭鬧可安慰度幾個方面進(jìn)行評估，7～10分為嚴(yán)重疼痛，4～6分為輕度疼痛，1～3分為輕微不適，0分為無痛、舒適。通過Ramsay鎮(zhèn)靜評分[9]評估患兒鎮(zhèn)靜效果：患兒處于深睡眠狀態(tài)，大聲呼喚無任何反應(yīng)，計6分；處于嗜睡狀態(tài)，大聲呼喚有反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，計5分；處于睡眠狀態(tài)，大聲呼喚便可喚醒，計4分；嗜睡狀況，但仍可聽從指令，計3分；安靜狀態(tài)，配合良好，有定向力，計2分；躁動不安，明顯焦慮，計1分。

2 結(jié) 果

C組有2例患兒由于插入喉罩次數(shù)≥3次退出研究，實際入組病例數(shù)為41例。

2.13組患兒的手術(shù)時間和蘇醒時間比較 A、B、C組患兒的手術(shù)時間分別為(25.8±12.6) min、(27.2±13.5) min、(26.3±11.8) min；蘇醒時間分別為(10.8±6.5) min、(11.1±5.4) min、(11.3±5.3) min，3組患兒的手術(shù)時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.143，P=0.162；F=3.098，P=0.148)。

2.23組患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率、PAED評分及不良事件發(fā)生率比較 3組患兒的蘇醒期躁動、拔除喉罩時咬通氣道、舌后墜及不良事件總發(fā)生率及比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其中B、C組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)；B、C組拔除喉罩時咬通氣道的發(fā)生率及不良事件總發(fā)生率均顯著低于A組，且C組不良事件總發(fā)生率高于B組(P<0.01)；C組舌后墜的發(fā)生率顯著高于A組(P<0.01)；A、B、C組PAED評分、嗆咳、屏氣、喉痙攣、低氧血癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組行斜視矯正手術(shù)患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率、PAED評分及不良事件發(fā)生率比較

2.33組患兒喉罩拔除前后的心率、MAP比較 喉罩拔除前后患兒心率、MAP的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不考慮測量時間，3組間心率、MAP的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，拔除后15 min B組和C組的心率、MAP低于A組；心率、MAP時點間與組間不存在交互作用(P>0.05)。見表2。

表2 3組行斜視矯正手術(shù)患兒喉罩拔除前后的心率及MAP比較

2.43組患兒術(shù)后蘇醒各時點間FLACC疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 蘇醒前后FLACC疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不考慮測量時間，3組間FLACC疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，各指標(biāo)組間和時點間無交互作用(P>0.05)。見表3。

3 討 論

目前，臨床主要采用藥物干預(yù)的方式降低患兒全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率，如通過增加舒芬太尼、芬太尼、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[10-12]。但既往研究顯示，引起蘇醒期躁動的原因存在復(fù)雜性和多樣性，術(shù)前用藥、麻醉用藥、受術(shù)者情緒及精神狀態(tài)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)狀況、疼痛刺激等均可導(dǎo)致蘇醒期躁動發(fā)生，藥物干預(yù)方式在全身麻醉蘇醒期躁動預(yù)防及控制方面的作用相對較差[13-14]。在全身麻醉中，氣管導(dǎo)管和喉罩的刺激無法避免，深麻醉狀態(tài)下行喉罩、導(dǎo)管拔除可明顯減輕刺激程度，降低喉痙攣發(fā)生風(fēng)險，但深麻醉狀態(tài)下行拔管操作可能會引發(fā)呼吸道梗阻、誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，選擇在恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃葼顟B(tài)下行氣管導(dǎo)管、喉罩拔除對蘇醒期躁動、不良事件的預(yù)防和控制均極為重要。

表3 3組行斜視矯正手術(shù)患兒術(shù)后蘇醒各時點間FLACC疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 (分，

現(xiàn)階段已有諸多研究表明，小兒手術(shù)中選用七氟烷吸入麻醉方式時，患者呼氣末七氟烷濃度能很好地反映麻醉深度[15-17]。七氟烷在應(yīng)用過程中起效速度快，排出迅速，術(shù)中易進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，且對氣道造成的刺激相對較小，因此在兒童手術(shù)麻醉中廣泛應(yīng)用，成為兒科麻醉常用藥物。但有報道指出，在小兒七氟烷麻醉中患兒術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率相對較高[13]。手術(shù)操作引起的疼痛、氣管導(dǎo)管刺激等是導(dǎo)致蘇醒期躁動出現(xiàn)的主要誘發(fā)因素。喉罩是一種精細(xì)聲門上氣道通氣管理工具，具有操作簡單的特點，且不會對氣管黏膜、聲門造成機械性刺激，目前在小兒短小手術(shù)通氣管理中應(yīng)用較為廣泛。但喉罩的使用可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)咽部不適、疼痛等，這些問題會大大增加術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生風(fēng)險[18]。有文獻(xiàn)報道，在不同麻醉狀態(tài)下行喉罩拔除時，患兒的生命體征變化存在明顯差異，直接影響患兒術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生[19]。

在臨床上，七氟烷多為小兒麻醉首選藥物，其麻醉誘導(dǎo)時間較短，且患兒在手術(shù)后蘇醒較快，但在蘇醒期患兒躁動發(fā)生率較高，這對患兒術(shù)后恢復(fù)有影響。患兒術(shù)后躁動可能與術(shù)后切口疼痛有關(guān)，且患兒圍手術(shù)期精神會處于緊張狀態(tài)，因而導(dǎo)致躁動的發(fā)生[20]。目前臨床研究中采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來減輕疼痛對患兒的刺激，從而降低患兒的蘇醒期躁動發(fā)生率，增加了手術(shù)的安全性和成功率[21]。研究發(fā)現(xiàn)，與低濃度的七氟烷相比，高濃度的七氟烷具有麻醉起效快、麻醉時間長、麻醉效果好等優(yōu)勢[22]。本研究中，B、C組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)；B、C組拔除喉罩時咬通氣道及不良事件總發(fā)生率均顯著低于A組，且C組不良事件總發(fā)生率高于B組(P<0.01)；C組舌后墜的發(fā)生率顯著高于A組(P<0.01)，表明患兒于呼氣末七氟烷濃度為1.3%～1.5%、1.6%～1.8%下行喉罩拔除，可明顯降低蘇醒期躁動、術(shù)后不良事件發(fā)生率，且呼氣末七氟烷濃度為1.3%～1.5%時行此項操作安全性最高。

七氟烷對循環(huán)功能有一定的抑制作用，其引起心率、血壓下降可能是減弱心肌收縮力，減少心排血量及擴張外周血管共同作用的結(jié)果，這種作用具有劑量依賴性。研究顯示，6%～8%七氟烷吸入用于小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉具有誘導(dǎo)快，氣道刺激小，心血管抑制反應(yīng)輕，蘇醒迅速，麻醉滿意的特點[23]。有研究表明，腦電雙頻指數(shù)與小兒七氟烷全身麻醉誘導(dǎo)深度呈負(fù)相關(guān)，且呼氣末七氟烷濃度與腦電雙頻指數(shù)有較強的相關(guān)性[24]，表明呼氣末七氟烷濃度能有效地反映患兒的麻醉深度。本研究結(jié)果顯示，喉罩拔除后A組患兒的心率及MAP水平顯著升高，而B、C組無明顯改變；3組患兒術(shù)后蘇醒時及蘇醒后15 min、30 min時FLACC評分、Ramsay評分均未發(fā)生明顯變化，表明A組患兒在呼氣末七氟烷濃度為1.0%～1.2%時行喉罩拔除，此時患兒麻醉深度較淺，拔除喉罩的刺激使患兒出現(xiàn)了明顯的血壓、心率波動，B、C組在行喉罩拔除操作時，患兒血壓水平、心率均未發(fā)生較大波動，生命體征維持良好，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，患兒呼氣末七氟烷濃度為1.3%～1.5%、1.6%～1.8%時行喉罩拔除均表現(xiàn)出良好安全性，且呼氣末七氟烷濃度為1.3%～1.5%時拔除可更有效地避免患兒蘇醒期躁動及其他不良事件的發(fā)生，更有助于患兒術(shù)后康復(fù)。