楊立宇，柳達，巴根，周隆，劉盛業(yè)，付勤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，沈陽110003)

腰椎間盤突出癥的主要癥狀為腰腿痛，有70%～85%的成年人[1]以及5%的青少年[2]有相關(guān)癥狀，其中約有20%的患者被診斷為腰椎間盤突出癥[3]。1983年“Kambin三角”這一概念被首次提出[4]，并有學(xué)者進行了首例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)[5]。Hoogland等[6]提出了經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)。PETD的穿刺點更加靠下，降低了對出口神經(jīng)根的損傷率[7-9]。但這種術(shù)式對于L5～S1節(jié)段存在高位髂骨阻擋或巨大中央型間盤突出的患者處理難度較大，約20%的患者術(shù)后效果不佳[10]。隨后，Choi等[11]提出了經(jīng)皮椎板間入路間盤摘除術(shù) (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。目前的研究表明，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在手術(shù)與住院時間方面較傳統(tǒng)開放手術(shù)有不可比擬的優(yōu)勢，但在大樣本的統(tǒng)計調(diào)查中，相關(guān)術(shù)后療效、康復(fù)效果以及并發(fā)癥等方面尚無明確定論[12-14]；同時，PELD術(shù)后發(fā)生了一些傳統(tǒng)術(shù)式出現(xiàn)較少或未曾發(fā)生過的特殊并發(fā)癥[15-16]。現(xiàn)就PELD術(shù)后并發(fā)癥的研究進展予以綜述。

1 PELD的常見并發(fā)癥

1.1腰椎間盤突出復(fù)發(fā)以及間盤殘留 腰椎間盤突出復(fù)發(fā)作為腰椎脊柱內(nèi)鏡最為常見的并發(fā)癥受到了廣大術(shù)者以及研究人員的關(guān)注。有研究者針對63篇關(guān)于PELD術(shù)后療效的文章進行匯總分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在納入總體分析的23 930例脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的患者中，有470例患者在術(shù)后間盤再次突出，總體的復(fù)發(fā)率為3.6%[17]，而以往的文獻表明總體復(fù)發(fā)率為4.3%[18]。有觀點指出，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PELD術(shù)后間盤復(fù)發(fā)率較高[19]，但有系統(tǒng)綜述表明PELD與開放手術(shù)術(shù)后間盤突出的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4-5]。

PELD術(shù)后間盤復(fù)發(fā)作為脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在第一次手術(shù)時某些細節(jié)的處理，往往是決定術(shù)后間盤再次突出的關(guān)鍵因素。Zhou等[16]提出，術(shù)者術(shù)中應(yīng)仔細并且徹底地減壓，尤其是對老年患者和間盤內(nèi)部髓核碎裂的患者，一定要盡可能地摘除間盤中央以及對側(cè)的松動髓核，同時在椎管內(nèi)進行徹底的探查；在術(shù)中術(shù)者要減少對于患者后方纖維環(huán)的操作損傷，如條件允許可以采用雙極電凝進行成形術(shù)。Yin等[17]經(jīng)過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PELD術(shù)后間盤再次突出可能與多種原因相關(guān)，其中年齡和肥胖程度是PELD術(shù)后間盤再次突出的危險因素，年齡>50歲的患者復(fù)發(fā)率顯著升高(為4.3%)，年齡<50歲的患者復(fù)發(fā)率為2.7%；體質(zhì)指數(shù)<25 kg/m2的患者間盤突出復(fù)發(fā)率為2.2%，而體質(zhì)指數(shù)>25 kg/m2的患者復(fù)發(fā)率則提升為5.7%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時結(jié)果還表明，間盤突出的位置和類型可能與術(shù)后再次復(fù)發(fā)存在一定關(guān)聯(lián)，側(cè)方突出(椎間孔型和極外側(cè)型)的復(fù)發(fā)率最高，為4.7%。原因可能是術(shù)中側(cè)方椎間孔或極外側(cè)間盤區(qū)域突出，導(dǎo)致經(jīng)椎間孔入路的操作路徑較為垂直，去除髓核內(nèi)部中央?yún)^(qū)域以及對側(cè)松動的髓核組織較為困難，所以患者術(shù)后容易發(fā)生間盤殘留，進而發(fā)生間盤突出復(fù)發(fā)。

但即使術(shù)者認為術(shù)中進行了突出間盤的徹底清理，術(shù)后也存在間盤組織的殘留，造成復(fù)發(fā)的可能。Baek等[20]在一項針對225例PELD術(shù)后患者即刻復(fù)查腰椎磁共振成像的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，有38例患者影像學(xué)上存在間盤殘留的表現(xiàn)，且殘留率達到了16.9%；在此后的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前間盤呈現(xiàn)游離型突出的患者術(shù)后間盤殘留比例顯著增高，與非游離型進行比較，兩者間盤殘留率分別為23.8%和8.1%，而術(shù)后磁共振成像間盤殘留組與非殘留組相比，有更高的復(fù)發(fā)率和二次手術(shù)率。因此，術(shù)后早期的磁共振成像檢查對于判斷并預(yù)防PELD術(shù)后間盤再次突出有至關(guān)重要的作用，如患者有間盤殘留但無明顯神經(jīng)癥狀，建議術(shù)后3個月內(nèi)盡量減少下地活動時間和活動次數(shù)，并嚴格避免增加腰椎負荷的體位活動(如久坐、蹲起、搬運重物)。

1.2感覺障礙以及神經(jīng)根損傷 PELD術(shù)后出現(xiàn)的感覺障礙以及神經(jīng)根損傷通常是由神經(jīng)根受到物理性壓迫或者炎癥刺激后而產(chǎn)生的癥狀，是由于椎間孔成形操作過程中產(chǎn)生的熱量以及炎癥因子刺激到了神經(jīng)根，或者由于工作套筒在進入椎管的過程中神經(jīng)根被擠壓造成的。患者術(shù)后可表現(xiàn)為患肢疼痛或麻木，這種情況在術(shù)后應(yīng)用少量消腫、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物后短時間內(nèi)即可恢復(fù)，但若神經(jīng)根損傷或刺激嚴重，術(shù)后臨床則表現(xiàn)為肌力下降或感覺減退，恢復(fù)時間則較為漫長，嚴重者可能需要長時間康復(fù)鍛煉，但也存在永久性損傷不恢復(fù)的可能。因此，術(shù)中操作動作輕柔、規(guī)范是避免神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，在835例行PELD的患者中，術(shù)后發(fā)生感覺障礙的患者占0.8%(7例)，這7例患者均采用了PELD的手術(shù)方式，其中5例患者的癥狀在術(shù)后很快得到緩解，而另外2例患者在給予神經(jīng)根局部類固醇藥物注射后癥狀也有了顯著改善[21]。

肌力下降作為神經(jīng)損傷最為嚴重的表現(xiàn)之一，在脊柱內(nèi)鏡術(shù)后也時有發(fā)生。有文獻報道，3例腰椎高位間盤突出的患者，在行PETD術(shù)后出現(xiàn)了一過性肌力下降的情況，分析原因可能是PETD手術(shù)術(shù)中需要占用較多椎管內(nèi)空間，同時在進行椎間孔擴大術(shù)時環(huán)鋸尖端容易突入到椎管內(nèi)神經(jīng)根周圍，高位椎間隙椎管空間容積較小，出現(xiàn)神經(jīng)擠壓的可能性較大[18]。故術(shù)前評估為高風(fēng)險的PETD手術(shù)，盡可能讓患者采用局部麻醉的麻醉方式。對于高位間盤突出合并腰椎管狹窄的患者選擇PETD的手術(shù)方式要盡量謹慎，術(shù)前積極與患者及家屬溝通，充分告知術(shù)后情況，術(shù)中盡量減少對神經(jīng)根刺激的操作。

如患者術(shù)后出現(xiàn)肌力下降，應(yīng)第一時間復(fù)查磁共振，并及時給予激素、高壓氧、脫水等治療。對于行PEID的患者，術(shù)中在進入椎管后要小心謹慎地分離神經(jīng)根周圍的韌帶，充分游離神經(jīng)根并明確解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，一定要暴露出椎管外側(cè)緣并明確責(zé)任神經(jīng)根外側(cè)無神經(jīng)組織后，再深入工作套筒旋轉(zhuǎn)避開責(zé)任神經(jīng)根進行間盤摘除減壓工作，否則在神經(jīng)根解剖發(fā)育異常的患者中，存在多條神經(jīng)根并行的可能，此種情況下容易損傷骶1與骶2神經(jīng)根。因此，一定要明確神經(jīng)根位置，勿急于進行間盤的暴露與減壓。

1.3椎間孔根動脈損傷以及硬膜外血腫、腹膜外血腫的發(fā)生 PELD術(shù)中血管的損傷在穿刺定位以及工作通道建立的過程中發(fā)生率較高，尤其是在椎間孔進行擴大成形的過程中，術(shù)者使用環(huán)鋸對下位椎體上關(guān)節(jié)突進行部分切除時，置入的工作套筒位置過于偏向背側(cè)，在旋轉(zhuǎn)去骨的過程中則可能損傷神經(jīng)根周圍的根動脈，過于偏上的骨隧道可能造成隧道位置不良，骨量去除過多、創(chuàng)面增加均會造成骨面滲血過多。同時，骨面滲血不易電凝止血，給手術(shù)造成了一定難度，在局部麻醉狀態(tài)下，為了抓緊時間而導(dǎo)致的止血不徹底會導(dǎo)致出血加重，造成血腫的形成；如血腫發(fā)生在椎間孔區(qū)域可能會造成對出口神經(jīng)根的擠壓，發(fā)生術(shù)后根性疼痛或感覺障礙；而在椎管內(nèi)的血腫則會造成對硬膜囊的擠壓，發(fā)生對走行神經(jīng)根的壓迫或類馬尾綜合征的表現(xiàn)[22]。

術(shù)前一定要結(jié)合患者的X線、CT、磁共振成像進行綜合讀片，將穿刺路徑以及穿刺角度提前預(yù)估好，判斷在行經(jīng)路線上可能遇到的重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是進行上腰椎以及胸椎節(jié)段手術(shù)時。進行PETD手術(shù)過程中，在完成椎間孔擴大成形術(shù)后，如患者骨面滲血較多，無法使用雙極電凝止血時，采用流體明膠灌注工作通道，并進行壓迫止血，大約5 min就可以止血。手術(shù)完畢后，為了防止椎間孔區(qū)域以及工作通道血腫返流入椎管內(nèi)，應(yīng)首先將椎管內(nèi)徹底止血，而后在工作通道尤其是椎間孔區(qū)域再次灌注少許流體明膠，同時在椎旁腰大肌間隙的穿刺通道注入少量流體明膠以防止血腫形成。Ahn等[23]報道了4例PELD術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫的相關(guān)治療病例，術(shù)后的平均出血量為527.9 mL，其中2例患者的出血量<100 mL，進行了壓迫止血等保守治療，而另2例患者由于出血量大且廣泛彌漫于腹膜后間隙，進行了開放手術(shù)，最終4例患者的出血均得到了有效控制。

1.4硬膜囊撕裂 硬膜囊撕裂作為脊柱外科開放手術(shù)常見的并發(fā)癥由多種因素造成，而相對應(yīng)的處理方式也得到了廣大脊柱外科醫(yī)師的認可，但PELD術(shù)后發(fā)生硬膜囊撕裂的情況則報道較少。原因可能是傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，組織間隙寬度較大，術(shù)后對筋膜層的壓力顯著降低，如筋膜層不進行嚴密的縫合補救則極容易造成腦脊液漏，同時合并切口愈合不良以及感染情況的發(fā)生。相比之下，PELD術(shù)后這種情況的發(fā)生率較低，由于穿刺途徑細小，通道附近的肌肉起到了閉合作用，使硬膜囊裂口在壓力的作用下發(fā)生了閉合，或是將滲漏出腦脊液封閉在肌肉層中，吸收后形成粘連封閉穿刺通道，進而無法流出體外。

2 PELD的特殊并發(fā)癥

2.1會陰神經(jīng)痛以及尿潴留 患者在PELD術(shù)后發(fā)生會陰部疼痛、麻木以及感覺障礙等現(xiàn)象，一般認為與術(shù)中對硬膜囊內(nèi)馬尾神經(jīng)的刺激相關(guān)，嚴重者可向臀部以及腹部放散，類似于馬尾神經(jīng)受到刺激的癥狀。有文獻表明，與PETD相比，PEID術(shù)后患者發(fā)生會陰神經(jīng)痛以及尿潴留的概率更高，分析原因可能為術(shù)者置入工作管道的過程以及突出的巨大間盤使本來并不大的椎管內(nèi)空間變得更為狹小[21]。因此，導(dǎo)致手術(shù)剛開始時硬膜囊受到的壓迫進一步加劇，其中的馬尾神經(jīng)受到了明顯的刺激，并產(chǎn)生了類似馬尾神經(jīng)綜合征的表現(xiàn)[26-27]。尤其是在椎板間隙入路從硬膜囊側(cè)方對中央型間盤突出減壓的過程中，需要在硬膜囊外側(cè)用工作套管旋轉(zhuǎn)將硬膜囊向?qū)?cè)進行遮擋與剝離，這一過程難免對硬膜囊有所牽拉及壓迫，其中的馬尾神經(jīng)發(fā)生形變和牽拉，所以對于中央型L5～S1間盤突出的患者以及由于髂嵴較高無法采用PETD方式的患者，在開始進入椎管時，可以適當(dāng)擴大椎板間隙的外側(cè)緣，這樣可以從外側(cè)增加工作管道的操作空間，減少對硬膜囊的擠壓程度，減少術(shù)后相關(guān)類馬尾綜合征的發(fā)生[18]。

2.2術(shù)中頸部疼痛與驚厥的發(fā)生 術(shù)中頸部疼痛以及引起的驚厥癥狀是PELD較為少見的并發(fā)癥，有文獻報道，脊柱內(nèi)鏡術(shù)中頸部疼痛的發(fā)生率約為0.02%[7]。但在臨床實際工作中，頸部疼痛以及驚厥躁動發(fā)生率較高。頸部疼痛是誘發(fā)驚厥癥狀的重要前驅(qū)癥狀之一，頸部疼痛主要是由于硬膜外腔壓力升高所致，而這與手術(shù)期間灌洗液灌注過快或灌注時間過長有關(guān)，當(dāng)通道建立完成后灌洗液也隨之進入到硬膜外腔，流向脊柱上端，造成神經(jīng)根以及硬膜囊被動牽拉、蛛網(wǎng)膜下壓力升高等[28]。同時，硬膜外腔壓力升高引起脊髓血運循環(huán)障礙，導(dǎo)致脊髓短暫性供血不足，共同引起頸部不適、疼痛甚至強直[16]。在臨床上，如果局部麻醉下行PETD超過90 min，患者出現(xiàn)頸部疼痛的概率則顯著增加[28]。如果患者出現(xiàn)頸部疼痛難耐癥狀，需暫停手術(shù)5～10 min緩解硬膜外腔壓力，同時可以聯(lián)合麻醉醫(yī)師給予患者少許鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，盡快結(jié)束手術(shù)。因此，提升醫(yī)師的手術(shù)技巧、縮短術(shù)中時間是減少術(shù)中頸部疼痛以及驚厥發(fā)生的最有效方法。

3 PELD并發(fā)癥的預(yù)防

術(shù)后早期康復(fù)鍛煉與相關(guān)危險因素預(yù)防是至關(guān)重要的，避免過度勞累與體重超重，積極地進行腰背肌康復(fù)鍛煉能夠顯著減少間盤再次復(fù)發(fā)[29-30]。同時，有研究表明，術(shù)中進行纖維環(huán)修補術(shù)可能會減少腰椎間盤再次突出的發(fā)生[31]。術(shù)中應(yīng)提高術(shù)者的手術(shù)技巧，將術(shù)中準(zhǔn)確的定位與鏡下解剖識別相結(jié)合，盡可能地降低患者神經(jīng)根與動脈的損傷率，減少出血、硬膜囊撕裂以及馬尾綜合征發(fā)生的可能性[32-34]，同時術(shù)后利用康復(fù)鍛煉方案促進患者身體功能的早期恢復(fù)。

4 小 結(jié)

脊柱內(nèi)鏡的并發(fā)癥與患者的身體條件、間盤突出的位置、節(jié)段以及椎管椎間孔的先天解剖結(jié)構(gòu)等因素密切相關(guān)。同時，術(shù)者對于脊柱內(nèi)鏡器械的掌握以及術(shù)中鏡下操作的熟練程度對并發(fā)癥的發(fā)生也會造成直接影響，因此術(shù)前對患者責(zé)任間盤以及責(zé)任節(jié)段椎管結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)分析與術(shù)中仔細熟練的操作是減少PELD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要手段；術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間并減少手術(shù)帶來的相關(guān)副損傷；術(shù)后可以盡早讓患者進行康復(fù)鍛煉，以提高手術(shù)的效果及滿意度。相信隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PELD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會逐漸降低，使更多腰椎間盤突出癥患者獲益。