史坤，張修俠

(淮南市第一人民醫(yī)院新生兒科，安徽 淮南 232007)

高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia，NHB)是新生兒的常見疾病之一，由于體內(nèi)膽紅素與血清蛋白的結(jié)合能力較差，導(dǎo)致體內(nèi)未結(jié)合膽紅素水平升高[1]。臨床上，約50%的足月新生兒出現(xiàn)黃疸癥狀，若未得到及時有效的治療，將對新生兒機體及臟器產(chǎn)生不同程度的毒性作用，損傷新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約2%的新生兒發(fā)生永久性神經(jīng)發(fā)育遲緩，嚴重影響新生兒的正常生長發(fā)育[2]。目前，臨床主要通過新生兒血清總膽紅素水平作為判定疾病嚴重程度的依據(jù)，但由于NHB新生兒臟器損傷的影響，血清總膽紅素水平變化與NHB病情存在一定差異性，不利于NHB的診斷及治療，因此尋找更加穩(wěn)定、合理的評價指標對減少臨床檢測誤差，提供客觀診療依據(jù)尤為關(guān)鍵[3-4]。乳酸是人體葡萄糖代謝過程的中間產(chǎn)物，最終經(jīng)腎臟排出體外，當機體出現(xiàn)應(yīng)激、缺氧、肝腎功能異常時，乳酸無法正常排出體外而堆積在體內(nèi)，誘發(fā)高乳酸血癥[5-6]。NHB對神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及消化道等功能造成不同程度的損傷，使乳糖無法排出，乳酸水平升高增加了乳酸中毒的風險，加重了臟器細胞的損傷，進而使NHB病情進一步加重[7-8]。但目前對血乳酸水平與新生兒NHB的相關(guān)性研究較少。本研究主要探討血乳酸水平與新生兒NHB的相關(guān)性，以期為臨床新生兒NHB的診斷和治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年9月淮南市第一人民醫(yī)院新生兒科收治的90例新生兒NHB患兒作為NHB組，其中男54例，女36例；胎齡37～42周，平均(39.01±1.25)周；出生日齡1～12 d，平均(4.00±2.62) d；出生體重2.71～3.69 kg，平均(3.28±0.28) kg。根據(jù)NHB患兒總膽紅素水平將其分為輕度組(總膽紅素水平221.00～256.49 μmol/L，n=31)、中度組(總膽紅素水平256.50～342.00 μmol/L，n=39)和重度組(總膽紅素>342.00 μmol/L，n=20)。選取同期30名在淮南市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科出生的健康新生兒作為對照組。4組性別、胎齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)淮南市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署了知情同意書。

表1 4組受試者一般資料比較

1.2納入與排除標準

1.2.1對照組 納入標準：足月新生兒，無低氧血癥、高碳酸血癥、膽紅素血癥；排除標準：排除缺氧、窒息等誘發(fā)高乳酸血癥的相關(guān)因素[9]。

1.2.2研究組 納入標準：①符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[10]中NHB相關(guān)診斷標準；②足月新生兒；③出生24 h內(nèi)發(fā)生黃疸者；④黃疸消失后復(fù)發(fā)者；⑤血清膽紅素>221.0 μmol/L或每日增加在85.0 μmol/L以上。排除標準：①伴有先天性發(fā)育畸形者；②出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫及感染者；③因藥物及感染等因素導(dǎo)致的病理性黃疸者；④嚴重器官功能衰竭者；⑤臨床資料不完整者。

1.3方法 采集清晨空腹靜脈血5 mL，置于抗凝真空采血管中，離心后采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：日立7080)檢測血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)及血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。檢測試劑盒購自蘇州吉瑪生物有限公司。采集動脈血0.5 mL，使用全自動血氣、電解質(zhì)和生化分析儀(南京漢譽醫(yī)療科技有限公司，型號：美國沃芬牌gem4000)檢測所有研究對象的乳酸和膽紅素水平。

2 結(jié) 果

2.14組AST、CK-MB、LDH及BUN水平比較 4組AST、CK-MB、LDH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，輕度組、中度組、重度組的AST、CK-MB、LDH水平均高于對照組，中度組和重度組高于輕度組，重度組高于中度組(P<0.05)；4組BUN水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.24組血乳酸及血清總膽紅素水平比較 4組血乳酸及血清總膽紅素水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，輕度組、中度組、重度組血乳酸和總膽紅素水平均高于對照組，中度組和重度組均高于輕度組，重度組高于中度組(P<0.05)，見表3。

表2 4組新生兒AST、CK-MB、LDH及BUN水平比較

表3 4組新生兒血乳酸及血清總膽紅素水平比較

2.3血乳酸水平與總膽紅素水平的相關(guān)性 經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗分析顯示，血乳酸水平與總膽紅素水平呈正相關(guān)(r=0.649，P<0.001)，見圖1。

圖1 血乳酸水平與總膽紅素水平相關(guān)性

2.4ROC曲線結(jié)果 將重度NHB新生兒作為狀態(tài)變量，血乳酸水平臨界值為2.560 mmol/L作為檢驗變量，繪制ROC曲線顯示，新生兒NHB血乳酸水平預(yù)測NHB病情嚴重程度的曲線下面積為0.681(95%CI0.581～0.780)，靈敏度為0.923，特異度為0.669，見圖2。

NHB：高膽紅素血癥；ROC：受試者工作特征曲線

3 討 論

NHB的發(fā)病率居新生兒疾病的首位[11]。膽紅素是一種四吡咯色素，在正常人體內(nèi)呈低表達，低水平膽紅素是一種氧自由基清除劑，具有預(yù)防和保護細胞免受超氧化物損傷的抗氧化作用。體內(nèi)膽紅素水平升高后，膽紅素可穿過血腦屏障進入神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[12]。新生兒膽紅素水平升高的原因為：①新生兒紅細胞壽命較短，僅為70～90 d，衰老紅細胞的血紅蛋白被分解為血紅素、鐵及珠蛋白，血紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榭偰懠t素，但這并不是誘發(fā)新生兒NHB的主要原因[13]。②肝臟能力較弱，剛出生新生兒肝內(nèi)Y單倍含量較低，可在一定程度上影響膽紅素的攝取，出生后5～10 d可恢復(fù)正常；此外，剛出生新生兒體內(nèi)肝細胞形成結(jié)合膽紅素酶的系統(tǒng)尚不成熟，膽紅素無法與其結(jié)合，致使膽紅素在體內(nèi)存留，導(dǎo)致膽紅素水平升高，出現(xiàn)黃疸[14]。

目前，臨床新生兒NHB主要根據(jù)總膽紅素水平進行診斷，對病情嚴重程度及臟器損傷情況尚無統(tǒng)一診斷方案，血清總膽紅素水平易受到其他因素影響，導(dǎo)致檢測數(shù)據(jù)與機體實際膽紅素水平的偏差，影響臨床疾病的早期判斷[15-16]。AST主要存在于心肌、肝臟及骨骼肌中，心臟及肝臟發(fā)生損傷后，細胞分泌AST進入血液，使血清AST水平升高，故AST可用于評價心臟及肝臟等臟器損傷情況[17]。CK-MB及LDH是兩種心肌酶，可反映心肌損傷程度[18]。研究顯示，膽紅素水平異常升高會損傷心肌細胞，促使心肌細胞釋放CK-MB、LDH。本研究結(jié)果顯示，輕度組、中度組、重度組的AST、CK-MB、LDH水平均高于對照組，表明中度、重度NHB患兒體內(nèi)AST、CK-MB、LDH呈高表達，故NHB早期可通過AST、CK-MB、LDH水平判定臟器損傷程度，間接評估NHB的嚴重情況。

血乳酸在正常人體中僅少量存在，主要由紅細胞、腦組織及橫紋肌組織產(chǎn)生。乳酸水平升高提示機體可能出現(xiàn)葡萄糖代謝紊亂及組織缺氧等，而NHB會損傷新生兒血腦屏障及肝臟功能，影響機體正常代謝，導(dǎo)致機體內(nèi)乳酸水平增加[19]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血乳酸水平與新生兒NHB呈正相關(guān)，將血乳酸作為新生兒NHB嚴重程度預(yù)測檢測指標的ROC曲線下面積為0.681，表明血乳酸水平越高，新生兒NHB病情越嚴重，其原因可能為：①新生兒膽紅素分泌過多導(dǎo)致內(nèi)源性一氧化碳水平升高，促進了血紅蛋白與一氧化氮的結(jié)合，導(dǎo)致碳氧血紅蛋白水平增加，但碳氧血紅蛋白不具攜氧能力，機體氧氣量降低，使組織細胞因缺氧而發(fā)生能量代謝功能障礙，葡萄糖有氧代謝功能降低，使乳酸不斷產(chǎn)生并進入血液，導(dǎo)致血乳酸水平升高[20]。②膽紅素水平升高可在一定程度上擾亂機體細胞的正常代謝，降低肝酶活力，使乳酸脫氫酶活性降低，致使乳酸無法被正常轉(zhuǎn)化及分解，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)的蓄積；此外，高膽紅素能夠形成膽紅素氧自由基，使肝細胞產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致肝細胞功能受損，影響肝細胞代謝和乳酸代謝，使乳酸堆積無法排出體外[21]。③膽紅素水平過高可產(chǎn)生一定的毒性作用。當膽紅素水平升高時，膽紅素在磷脂膜表面沉積，使線粒體發(fā)生氧化磷化作用，誘發(fā)機體出現(xiàn)急性能量代謝紊亂，乳酸不斷堆積，導(dǎo)致血乳酸水平升高[22]。因此，血乳酸水平在一定程度上可用于評價新生兒NHB病情的嚴重程度。本研究納入對象均為足月新生兒，存在樣本量較小等局限性，未納入非足月新生兒，研究結(jié)果不全面，仍需大樣本、多中心研究的進一步證實。

綜上所述，AST、CK-MB、LDH及血乳酸水平在中度及重度新生兒NHB中呈高表達，且血乳酸水平與血清總膽紅素水平密切相關(guān)，可能有助于預(yù)測早期新生兒NHB的嚴重程度。