李家豪， 黃均豪， 魯莎， 蔡文瑩， 馬堅(jiān)池， 席麗艷， 張軍民， 李希清

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120)

皮下組織真菌病(subcutaneous mycoses)是指感染皮膚和皮下組織的一類(lèi)真菌感染性疾病，主要包括皮膚著色芽生菌病、孢子絲菌病、暗色絲孢霉病、鐮刀菌病、足菌腫、鼻孢子菌病、透明絲孢霉病、曲霉病、皮膚隱球菌病等。隨著器官移植、生物制劑等的廣泛應(yīng)用，皮下組織真菌病有廣泛增多的趨勢(shì)。其中某些病原菌感染有地域傾向，如著色芽生菌病在南方常見(jiàn)，孢子絲菌病在北方，尤其東北地區(qū)常見(jiàn)。為了解廣東地區(qū)皮下組織真菌感染的流行病學(xué)特征及致病菌的菌學(xué)動(dòng)態(tài)變化，本研究回顧分析了1990年1月—2019年12月我院皮膚科確診的254例皮下組織真菌感染患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧調(diào)查1990年1月—2019年12月我科門(mén)診擬診為皮下組織真菌感染患者,共1 798例，參照文獻(xiàn)有關(guān)皮下組織真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢及培養(yǎng)，部分病例同時(shí)參考皮損組織病理檢查結(jié)果確定病原菌所在層面而確立診斷，最終確診254例。

1.2 真菌學(xué)檢查

直接鏡檢：取皮損分泌物、痂皮、壞死組織分別做氫氧化鉀法、革蘭染色或鈣熒光蛋白染色法檢測(cè)。真菌培養(yǎng)：標(biāo)本同時(shí)接種于加有氯霉素、慶大霉素的沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基上，分別置于25 ℃和37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。部分患者同時(shí)接受皮損組織病理活檢。菌種鑒定：結(jié)合形態(tài)學(xué)檢查和/或分子鑒定，分子鑒定序列為ITS(internal transcribed spacer)序列、鈣調(diào)蛋白(calmodulin, CaM)序列或翻譯延長(zhǎng)因子(translation elongation factor 1-alpha, TEF-1α)序列等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 25.0分析。孢子絲菌病和著色芽生菌病多組間不同年份病例數(shù)的比較采用Kruskal-Wallis H(K)法進(jìn)行，兩兩比較采用Bonferroni法。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

254例患者中男151例，女103例，男女構(gòu)成比為1.46 ∶1。平均年齡為47.78歲(4個(gè)月～87歲)，以每30年為年齡分界點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，31～60歲患者為主要感染人群(46.12%)，其次為61歲以上患者(33.06%)，詳見(jiàn)圖1。

最常見(jiàn)感染部位為上肢(31.10%，79/254)，其次為下肢(25.59%，65/254)和頭面部(16.54%，42/254)，軀干15例，因數(shù)據(jù)丟失部位不詳53例。平均每年確診8.47例，近10年年疑似病例中菌學(xué)檢查陽(yáng)性病例構(gòu)成比(確診陽(yáng)性/疑似檢查陽(yáng)性) 介于10%～20%，低于前20年(10%～30%)，詳見(jiàn)圖2。

圖1 254例皮下組織真菌感染患者年齡分布Fig.1 Distribution of 254 patients with subcutaneous tissue fungal infection in different ages.

2.2 感染病種及菌種分布

如圖3所示，孢子絲菌病是最常見(jiàn)的皮下組織真菌感染(55.91%，142/254)，其次為著色芽生菌病(24.80%，63/254)。以每十年為單位計(jì)算，孢子絲菌病的病例數(shù)由1990—1999年的82例減少至2000—2009年的43例，減幅接近一半;2010—2019年僅有17例，呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.05)。著色芽生菌病則反之，前兩個(gè)十年分別僅有9例和14例，2010—2019年增至37例，較前明顯升高(P<0.05)，詳見(jiàn)圖4。

圖2 1990—2019年我科皮下真菌病例數(shù)及疑似陽(yáng)性確診率Fig.2 The number of subcutaneous mycoses cases and the suspected positive diagnosis rate from 1990 to 2019.

圖4 孢子絲菌病和著色芽生菌病在不同年份區(qū)間的病例數(shù)Fig.4 Comparison of the frequency of chromoblastomycosis and sporotrichosis during different years.

254例患者中共分離出255株菌，18屬，其中146株臨床分離株鑒定至種，109株僅鑒定至屬，具體見(jiàn)表1。孢子絲菌中大部分為球形孢子絲菌(40/49)，申克孢子絲菌為散發(fā)(9/49)；著色霉中大部分為Fonsecaeamonophora(48/63)，其次為Fonsecaeanubica(15/63)。其他少見(jiàn)的菌種包括Fusariumlichenicola、Phialemoniumcurvatum、Emmonsiapasteuriana等。

表1 從皮下組織真菌感染患者分離的病原真菌菌種分布

3 討論

侵襲性真菌感染的發(fā)病率不斷上升，已引起廣泛的關(guān)注。本研究結(jié)果表明，30年間皮下組織真菌感染的發(fā)病率整體趨勢(shì)平穩(wěn)，但少見(jiàn)菌的感染增多。其中少見(jiàn)菌感染患者大多伴有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、長(zhǎng)期系統(tǒng)使用免疫抑制劑或外用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素引起的繼發(fā)免疫功能缺陷[2]、STAT3基因缺陷伴高IgE綜合征引起的原發(fā)性免疫功能缺陷[3]。原發(fā)性皮下組織真菌感染多與外傷性植入病原菌相關(guān)。本中心既往研究顯示，皮下組織真菌感染的誘因中，外傷仍為此類(lèi)感染最主要的危險(xiǎn)因子[4]，故暴露部位，尤其四肢仍為主要感染部位。因本研究孢子絲菌病及著色芽生菌病患者最多，此類(lèi)患者發(fā)病人群特征主要為男性農(nóng)民，故31～60歲患者為主要感染人群，而不同年齡組的發(fā)病率在30年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著分子檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，鑒定到種的臨床分離株也逐漸增多。該技術(shù)除了發(fā)現(xiàn)新的致病菌，如印度毛霉[5]、F.lichenicola[3]及Emmonsiapasteuriana[6]均為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，亦為疾病的流行病學(xué)調(diào)查提供可靠依據(jù)，如本研究未發(fā)現(xiàn)在北美高發(fā)的粗球孢子菌、皮炎芽生菌等病例[7]。孢子絲菌病雖仍是最常見(jiàn)的皮下組織真菌感染，但近20年其病例數(shù)有下降趨勢(shì)(P<0.05)，而著色芽生菌病病例數(shù)2010—2019年較前20年明顯升高，需引起重視。著色芽生菌病主要流行于熱帶地區(qū)，且其病原菌亦有明顯的地域差異，在南方主要為Fonsecaeaspp.[8]。有研究[9-10]將臨床分離的著色霉(包括原來(lái)僅根據(jù)形態(tài)鑒定的裴氏著色霉)重新鑒定，發(fā)現(xiàn)著色霉分離株主要為F.monophora和F.nubica。同理，孢子絲菌亦經(jīng)過(guò)CaM序列重新鑒定，發(fā)現(xiàn)我國(guó)孢子絲菌主要為球形孢子絲菌及申克孢子絲菌，其分布有明顯的地域差異，北方以球形孢子絲菌為主，而南方有申克孢子絲菌的報(bào)道[11]，與本次回顧分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致。

皮下組織真菌感染的臨床表現(xiàn)多樣，主要以丘疹、結(jié)節(jié)、蜂窩織炎樣、潰瘍、疣狀增生樣斑塊、壞死性臁瘡樣損害等為主。少數(shù)表現(xiàn)特異，如馬爾尼菲籃狀菌皮膚感染表現(xiàn)為中央壞死性軟疣樣丘疹；孢子絲菌病有沿淋巴管播散的特點(diǎn)；無(wú)綠藻病表現(xiàn)為油膩性痂皮的改變[2]；毛霉病因毛霉易侵襲血管表現(xiàn)為組織壞死或損毀性改變等[5]。但大多皮下組織真菌感染臨床表現(xiàn)為非特異性，或被患者使用草藥等外敷導(dǎo)致表現(xiàn)非典型，如濕疹樣、假水皰樣著色芽生菌病等臨床表現(xiàn)[12-14]，易被誤診、漏診。菌學(xué)陽(yáng)性是診斷的重要依據(jù)，準(zhǔn)確取材是提高真菌鏡檢及培養(yǎng)陽(yáng)性率的關(guān)鍵，其次依靠皮損組織病理檢查。皮下組織真菌感染病理上常表現(xiàn)為化膿性肉芽腫的病理改變，真皮還可以見(jiàn)到上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞浸潤(rùn)。除了依靠特殊染色，還可以依靠分子檢測(cè)方法檢測(cè)石蠟組織中的真菌DNA[15]，該方法需時(shí)短，不僅可用于病例的回顧研究，還能將錯(cuò)過(guò)培養(yǎng)機(jī)會(huì)的病例進(jìn)行真菌菌種鑒定。

綜上所述，孢子絲菌病仍是最常見(jiàn)的皮下組織真菌感染，而著色芽生菌病近年有增多趨勢(shì)，需引起重視?；谠l(fā)與繼發(fā)免疫缺陷疾病發(fā)病率的增高，近10年少見(jiàn)菌種引起的皮下組織真菌感染比例明顯增多，并且常見(jiàn)感染可引起非典型表現(xiàn)，給臨床診斷提出挑戰(zhàn)，如何快速、準(zhǔn)確地診斷及鑒別致病的菌種仍為亟待解決的問(wèn)題。