吳曉瑜， 許敏鴻， 馬貴濤， 潘健楷

(汕頭市皮膚性病防治院皮膚科，廣東 汕頭 515041)

1 臨床資料

患者男，72歲,因左面頰部結(jié)節(jié)4月余，于2019年7月7日至我院門診就診?；颊?月余前無明顯誘因左面頰部出現(xiàn)一綠豆大小的紅色丘疹，不痛不癢，起初未予重視，皮損漸增大，多次在私人診所就診，外搽多種中草藥膏(具體不詳)無效。后至外院普外科就診，考慮為“皮脂腺囊腫合并感染”，給予頭孢呋辛抗炎治療后皮疹進(jìn)行性增大，2個(gè)月內(nèi)增大至乒乓球大小，表面輕微糜爛、滲液，并于其旁出現(xiàn)新發(fā)紅色結(jié)節(jié)。

既往史：有糖尿病史10余年。2年余前曾因“反復(fù)腹痛、黑便、大便不成形2月”至外院就診，行胸腹部CT平掃加增強(qiáng)示回盲區(qū)腸癌，累及回盲部、盲腸及部分升結(jié)腸，病變腸旁、回結(jié)腸系膜多枚腫大淋巴結(jié)，提示轉(zhuǎn)移，雙肺多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，診斷為升結(jié)腸癌伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)及術(shù)后化療，術(shù)后病理提示結(jié)腸高分化腺癌，Ⅰ級，伴較多淋巴細(xì)胞浸潤，浸潤腸壁全層至周圍脂肪組織，分期：T3N2。免疫組化：Ki-67約40%腫瘤細(xì)胞(+)、MLH1(+)、M5H2(+)、M5H6(+)、PM52(+)、CDX-2(+)、MER2(+)、CK7(-)、CK20(+)、CEA(+)。術(shù)后恢復(fù)良好，定期隨診。

體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查(圖1)：左面頰部可見一皮膚隆起腫物，近球形紅色結(jié)節(jié)性增生，大小約3.5 cm×3.0 cm，表面輕微糜爛、滲液、滲血，部分覆黑色痂皮，按壓堅(jiān)硬，無波動感，無觸痛，旁邊可見一紅色指狀突起的結(jié)節(jié)，大小約1.0 cm×0.5 cm，堅(jiān)硬，表面光滑，無觸痛。皮損組織病理檢查：真皮纖維組織增生，彌散淋巴樣細(xì)胞浸潤，下部可見不明來源細(xì)胞團(tuán)塊，灶性壞死(圖2A)，殘留細(xì)胞有異型性改變(圖2B)。結(jié)合臨床及既往史，診斷考慮：面部皮膚轉(zhuǎn)移癌(性質(zhì)待查)，建議患者轉(zhuǎn)腫瘤?？浦委?。

圖1 患者左面頰結(jié)節(jié)性增生，糜爛、滲血，覆黑色痂皮，相鄰一小結(jié)節(jié)，堅(jiān)硬，表面光滑

隨訪：患者轉(zhuǎn)至外院頭頸外科，再行免疫組化檢查：CK(++)、CK5/6(-)、CK7(-)、TTF1(-)、P63(-)、SYN(-)、CgA(-)、CD6(-)、VILLIN(++)(圖3)、CDX-2(-)。診斷：升結(jié)腸腺癌面部皮膚轉(zhuǎn)移。行左面部惡性腫瘤廣泛切除+頸面瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后一般情況可，手術(shù)切口愈合佳，繼續(xù)隨訪中。

圖2 皮損組織病理：真皮下部見異型細(xì)胞團(tuán)塊，灶性壞死(HE，2A:40×；2B:100×) 圖3 免疫組化：VILLIN(++)

2 討論

皮膚轉(zhuǎn)移癌罕見，典型皮損為堅(jiān)實(shí)、無痛、可活動的紅色丘疹，增大成結(jié)節(jié)，可發(fā)生潰瘍。黑色素瘤、頭頸部腫瘤、肺癌和結(jié)腸癌是最常轉(zhuǎn)移到皮膚的惡性腫瘤[1]。大腸腺癌皮膚轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在原發(fā)腫瘤切除后2 年內(nèi)，經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)肝、腹膜和肺部轉(zhuǎn)移[2]。皮膚轉(zhuǎn)移癌通常位于原發(fā)癌鄰近部位，結(jié)直腸癌皮膚轉(zhuǎn)移最常見部位為腹部皮膚，腫瘤易從腹部手術(shù)切口處長出，極少轉(zhuǎn)移至下肢、臉部和背部[3]。其病理學(xué)特點(diǎn)常與原發(fā)惡性腫瘤相似，但不完全相同[1]。

男性最常發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的原發(fā)癌是結(jié)腸癌，本例患者為老年男性，皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生于術(shù)后2年，且之前已發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，皮損形態(tài)及發(fā)展規(guī)律亦典型，為丘疹逐漸增大成結(jié)節(jié)，并且發(fā)生破潰、滲血，與既往病例報(bào)道一致。不同之處在于本例患者腹部傷口愈合好，未見異常增生，皮疹卻出現(xiàn)在遠(yuǎn)處皮膚面部，以致臨床容易誤診。本院初次病理活檢示真皮下部可見癌細(xì)胞團(tuán)塊，但腺癌特征不明顯，未能確定腫瘤細(xì)胞的來源及類型。外院免疫組化檢查結(jié)果示CK(++)、CK5/6(-)、CK7(-)、TTF1(-)、P63(-)、SYN(-)、CgA(-)、CD6(-)、VILLIN(++)、CDX-2(-)。其中CK是上皮細(xì)胞及其腫瘤的特異性標(biāo)記，VILLIN是結(jié)腸腺癌細(xì)胞分化成熟狀態(tài)的重要指標(biāo)，參與結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展[4]。結(jié)合患者既往病史及腫瘤轉(zhuǎn)移史，診斷：升結(jié)腸腺癌面部皮膚轉(zhuǎn)移。

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移主要通過直接蔓延、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移等途徑進(jìn)行。本例患者2年前已發(fā)生血行及淋巴轉(zhuǎn)移，有雙肺多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤及多枚淋巴轉(zhuǎn)移，此次再次發(fā)生遠(yuǎn)處皮膚面部轉(zhuǎn)移，考慮其發(fā)生機(jī)制可能為腫瘤細(xì)胞脫落后進(jìn)入皮膚血管及淋巴管中，形成癌栓[5]，且本例患者年齡大，有多年糖尿病史，當(dāng)皮膚免疫監(jiān)視功能降低時(shí)，免疫活性細(xì)胞不能將其及時(shí)清除，腫瘤細(xì)胞在皮膚血管、淋巴管、皮膚組織中繼續(xù)分裂、增生、播散，通過阻塞血液、淋巴循環(huán)及釋放相關(guān)細(xì)胞因子等機(jī)制出現(xiàn)相應(yīng)的皮膚病變?；颊呙娌肯群蟪霈F(xiàn)2個(gè)大小不等的衛(wèi)星病灶，較為少見。

綜上，建議有惡性腫瘤病史的患者，3年隨訪期內(nèi)，如皮膚出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)增生迅速的丘疹或結(jié)節(jié)，即使按指南規(guī)范完成化療，也應(yīng)警惕皮膚轉(zhuǎn)移癌可能，必要時(shí)行皮膚組織病理學(xué)及免疫組化檢查以明確。