馬睿，任靜，張珠博，李楊，王者香，門劍龍(.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心，天津30005；.天津醫(yī)科大學(xué)檢驗學(xué)院，天津 30003)

狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LA)是一種抗磷脂抗體，在體外試驗中，LA可通過拮抗帶負(fù)電荷的磷脂或磷脂-蛋白質(zhì)復(fù)合物，干擾凝血試劑，使凝血時間假性延長；在體內(nèi)LA則是強烈的促凝物質(zhì)，誘導(dǎo)組織因子表達、干擾纖溶酶原激活物釋放、激活血小板、影響補體活化、抑制蛋白C，使人體呈現(xiàn)病理性高凝狀態(tài)，是引發(fā)靜、動脈血栓形成的重要風(fēng)險因素[1-2]。雖然LA檢測對于疾病診斷和求因具有重要意義，但臨床上對LA陽性患者的整體特征仍缺乏充分了解，從而影響了醫(yī)生對該指標(biāo)的有效評估及合理使用。基于此，本研究對既往LA陽性患者進行小規(guī)模橫斷面研究，初步分析了LA陽性患者性別、年齡分布、疾病分布、抗磷脂抗體陽性率和抗凝治療等數(shù)據(jù)，以期為臨床實踐提供基線資料。

1 材料與方法

1.1研究對象 連續(xù)收集2018年4月至12月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的401例狼瘡抗凝物陽性患者，其中男44例，女357例，年齡35(14～88)歲。LA的檢測適應(yīng)證參照文獻[3-4]：<50歲的無明顯誘因的靜脈血栓、不明原因的動脈血栓栓塞、少見部位發(fā)生血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血栓形成或病理妊娠(死胎、胎兒發(fā)育遲滯)合并自身免疫病(包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性血小板減少癥或自身免疫性溶血性貧血)，符合以上任意一項即可進行LA檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血缺陷性疾病、感染性疾病、肝炎、實體腫瘤、白血病、真性紅細(xì)胞增多癥或使用某些藥物(氯丙嗪、普魯卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英鈉、干擾素和可卡因等)所致的LA假陽性(經(jīng)復(fù)檢或臨床會診)。入組的401例患者中有147例在采血檢測時已使用了不同類型的抗凝藥物，根據(jù)相關(guān)指南[2-4]的復(fù)檢要求，對這些患者均進行了停藥后復(fù)檢；低分子肝素于給藥后12 h(下一次給藥前)采血復(fù)檢且抗活化因子Ⅹ活性(anti-FⅩa)<0.3 IU/mL，普通肝素、利伐沙班、達比加群酯、阿加曲班于給藥后24 h(下一次給藥前)采血復(fù)檢，其中利伐沙班為anti-FⅩa<30 ng/mL，普通肝素、達比加群酯、阿加曲班均為APTT處于正常范圍。

1.2標(biāo)本采集、處理與檢測 采集各研究對象空腹靜脈血1.8 mL，以0.105 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，以2 664×g離心20 min，取乏血小板血漿，3 h內(nèi)完成檢測。用(美國AL公司)ACL TOP 700型血液凝固儀及其配套試劑進行稀釋的蝰蛇毒時間(dilute Russell viper venom time，dRVVT)和硅土凝固時間(silica clot time，SCT)檢測，dRVVT和SCT均包括篩選試驗、確認(rèn)試驗。診斷臨界值分別為：標(biāo)準(zhǔn)化dRVVT比值1.2，標(biāo)準(zhǔn)化SCT比值1.16，當(dāng)dRVVT或SCT標(biāo)準(zhǔn)比值同時或任何一項超過臨界值時即為陽性結(jié)果。根據(jù)文獻[3]，當(dāng)數(shù)據(jù)確認(rèn)實驗出現(xiàn)延長時，可進行混合糾正試驗，試驗方法為將20份健康人血漿混合，制成混合血漿，將待測樣本與混合血漿1∶1混合，重新進行dRVVT和SCT檢測。按照human酶聯(lián)免疫試劑盒(歐蒙公司)說明書進行抗心磷脂抗體(IgG/IgA/IgM)和抗β2-糖蛋白1(IgG/IgA/IgM)抗體檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-WallisH檢驗，用χ2檢驗進行率的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1人口學(xué)特征相關(guān)基線資料 401例LA陽性調(diào)查對象的年齡為35(14～88)歲，其中男44例，女357例，相關(guān)基線數(shù)據(jù)見表1。

表1401例LA陽性調(diào)查對象的人口學(xué)特征相關(guān)基線資料[%(n)]

2.2LA陽性患者的性別和年齡分布 2018年4月至12月共檢測了698例符合質(zhì)量要求的標(biāo)本，本研究納入了401例LA陽性患者數(shù)據(jù)，其中患者年齡14～88歲，LA陽性患者年齡分布與總體標(biāo)本比較結(jié)果表明， 35歲患者占總體標(biāo)本的5.01%，占LA陽性標(biāo)本的7.98%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.91，P<0.01)，而其他年齡段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見圖1。

本研究中，LA陽性患者男、女比例分別為11%和89%；LA陽性患者總體年齡為35(14～88)歲，其中男性為53(17～69)歲；女性為34(14～88)歲，兩組間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(U=5 658.5，P=0.002)。

2.3患者的疾病類型 401例LA陽性患者的原發(fā)疾病包括：結(jié)締組織病182例(45.4%)，病理妊娠及不孕癥115例(28.7%)，抗磷脂綜合征44例(11.0%)，靜脈血栓栓塞癥27例(6.7%)，心腦血管疾病19例(4.7%)，免疫性血小板減少癥或全血細(xì)胞減少14例(3.5%)；在341例結(jié)締組織病、病理妊娠及不孕癥和抗磷脂綜合征患者中，男性7例，女性334例；在46例靜脈血栓栓塞癥和心腦血管疾病患者中，男性37例，女性9例，具體的LA陽性患者疾病類型特征見表2。

2.4LA陽性患者疾病分布及抗磷脂抗體測定結(jié)果的陽性特征 在401例LA陽性患者中，dRVVT和SCT均呈陽性者166例(41.4%)，其中49.4%(82/166)的患者為結(jié)締組織??；dRVVT(+)組149例(37.2%)，其中39.6%(59/149)的患者為結(jié)締組織病；SCT(+)組86例(21.4%)，其中47.7%(41/86)的患者為結(jié)締組織病，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙陽性組與dRVVT(+)組、dRVVT(+)組與SCT(+)組間男、女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為0.47和0.91，P均>0.05)。3組間年齡分布水平差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.294，P=0.117)。雙陽性組、dRVVT(+)組和SCT(+)組各項抗磷脂抗體陽性率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.5抗凝藥使用情況以及對檢測結(jié)果的影響 401例患者中，有147例患者在采血檢測時已使用了不同類型的抗凝藥物，包括結(jié)締組織病12例、病理妊娠或不孕癥67例、抗磷脂綜合征22例，靜脈血栓栓塞癥27例、心腦血管疾病19例。患者首次檢測LA時使用抗凝藥物情況見表4。首次檢測LA時，普通肝素、低分子肝素、利伐沙班、達比加群酯、阿加曲班對dRVVT和SCT的篩選實驗和確認(rèn)實驗均產(chǎn)生影響。結(jié)果見表5。

表2LA陽性患者的疾病類型特征(n)

表3dRVVT和SCT陽性患者的其他抗磷脂抗體陽性結(jié)果[%(n)]

表4首次檢測時抗凝藥物使用情況(n)

表5首次檢測時抗凝藥物對dRVVT和SCT的影響(n)

3 討論

狼瘡抗凝物是輔助診斷自身免疫性疾病的實驗室指標(biāo)，同時也是病理妊娠、不孕癥和血栓性疾病“求因”的重要項目。近年來，雖然狼瘡抗凝物檢測在臨床上的應(yīng)用日漸增多，但醫(yī)生對狼瘡抗凝物陽性患者的基本臨床特征尚缺乏了解，在識別高危人群、選擇檢測時機(尤其是避免假陽性結(jié)果)以及判斷臨床意義等方面仍有許多困惑，因此，回顧性分析LA陽性數(shù)據(jù)對于提高檢測的臨床有效性具有積極意義。

目前，國內(nèi)外指南[3-4]均建議，在LA檢測前應(yīng)對患者進行臨床可能性評估(驗前概率評價)以提高檢出率(避免過度檢查)。本研究顯示，在2018年4月至12月間的全部檢測標(biāo)本中，LA的陽性檢出為57.5%(401/698)，提示可能仍有部分低度臨床可能性的患者接受了LA檢測。狼瘡抗凝物陽性常見于女性患者，男性相對少見[5]。在本研究中，男、女陽性患者分別占比為11%和89%；LA陽性患者總體年齡為35(14～88)歲，其中女性年齡[34(14～88)歲]顯著低于男性[53(17～69)歲]。在疾病分布方面，女性患者多為結(jié)締組織病、病理妊娠及不孕癥以及抗磷脂綜合征等，而男性患者以中老年人群為主，多為靜脈血栓栓塞癥和心腦血管疾病。上述結(jié)果表明，男、女患者的年齡段以及LA檢測適應(yīng)證存在顯著差異。

狼瘡抗凝物試驗多采用以血漿凝固為原理的方法，由于狼瘡抗凝物本身具有高度異質(zhì)性，目前還沒有任何一種試驗可篩查出所有的狼瘡抗凝物，目前實驗室多采用兩種方法進行篩查，以降低漏檢率[6]。在本研究中采用了dRVVT和SCT兩種試驗方法，就診斷性能而言，dRVVT對LA干擾凝血共同通路非常敏感，而SCT則能反映LA對內(nèi)源性凝血途徑和共同通路的干擾情況。表3結(jié)果顯示，在401例陽性患者中，dRVVT和SCT均陽性者166例，僅dRVVT陽性者149例，僅SCT陽性者86例，分別占患者人數(shù)的41.4%、37.2%和21.4%，說明兩種方法檢測優(yōu)于單一方法，可避免大量漏檢。

完整的抗磷脂綜合征檢查至少包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白1抗體，目前學(xué)界普遍認(rèn)為，無論是方法組合或是單一方法檢測，結(jié)締組織病在各組中的發(fā)生率均最高，且各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表3結(jié)果亦證實，不同類型抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白1抗體在各組中的陽性率均在20%～40%之間，表明LA檢測應(yīng)作為抗磷脂綜合征診斷的重要補充。

本研究對入組患者進行篩選時，排除了包括凝血缺陷病在內(nèi)的多種影響因素，但許多患者在檢測時已進行抗凝治療，表4、5結(jié)果顯示，在401例患者中，有147例患者在采血檢測時已使用了不同類型的抗凝藥物，對篩選實驗、確認(rèn)實驗均產(chǎn)生不同程度的影響。本文依據(jù)相關(guān)指南[2-4]推薦，在患者服藥后一定時間點(藥物谷值濃度)進行采血復(fù)檢，同時以凝血試驗驗證藥物殘留效果。由于這些藥物的半衰期較短，所以在藥物谷值濃度時和/或凝血試驗顯示為正常的情況下，可保證LA檢測結(jié)果的有效性[7-8]。需注意，華法林由于半衰期長，且抗凝效果可持續(xù)1～2周，因此需停藥2周以上且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)處于正常范圍才可進行LA檢測。

綜上所述，臨床醫(yī)生在進行狼瘡抗凝物檢查前，應(yīng)充分評估患者是否符合檢測適應(yīng)證，且同時聯(lián)合檢測dRVVT和SCT可降低漏診率。此外，要充分了解患者的用藥情況，必要時選擇適合的采血時間進行復(fù)檢。