中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會慢病管理檢驗醫(yī)學專家委員會

隨著生活方式的改變與人口老齡化的進展，糖尿病在我國已經成為一種常見病。2013年我國糖尿病患病率高達10.4%，且仍在逐年上升。實驗室診斷指標是糖尿病診斷與管理的重要參考依據。為了規(guī)范糖尿病相關的實驗室診斷流程，中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會慢病管理檢驗醫(yī)學專家委員會自2015年主辦“糖尿病的實驗室診斷管理專家共識會議”，并首次啟動“糖尿病的實驗室診斷管理專家共識”的制訂工作。

國際上先后發(fā)表了多個有關糖尿病診斷與管理的重要共識，如《糖尿病綜合治療計劃的臨床實踐醫(yī)學指南》[美國內分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)與美國內分泌學會(ACE)2015]、《2型糖尿病綜合管理方案共識聲明》(AACE與ACE 2016)、《糖尿病綜合治療計劃的臨床實踐醫(yī)學指南》(AACE與ACE 2018)；隨后國內也制定了相關共識，如《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》等。然而目前國內已有的糖尿病相關的專家共識主要關注糖尿病并發(fā)癥的管理[1-5]和血糖波動管理[6]、飲食干預[7]及預防與治療建議[8]，尚缺乏關于糖尿病實驗室診斷管理的相關指導意見。糖尿病的相關檢測指標在糖尿病的診斷、監(jiān)測與治療管理方面的應用與解讀，方法學選擇與影響因素等，對于臨床綜合評價有著重要價值[9]。為加強臨床與檢驗的溝通，促進對糖尿病相關檢測指標正確、全面的解讀，中國醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會慢病管理檢驗醫(yī)學專家委員會舉行了相應的研討會，并借鑒學習了國內外相關共識，結合我國國情，制訂了糖尿病的實驗室診斷管理專家共識。

本共識對證據質量和推薦強度的評估采用GRADE(grading of recommendations assessment，development，and evaluation)系統(tǒng)評估證據質量(quality of evidence)和推薦強度(strength of recommendation)。證據質量分為高質量、中等質量、低質量和很低質量4級，推薦強度分為強推薦(獲益顯著大于風險，或反之)和條件推薦(獲益大于風險，或反之)2級。證據質量僅是決定推薦強度的因素之一，低質量證據亦有可能獲得強推薦。

對共識相關陳述采用電子投票的方式計算共識水平。

本共識著重實驗室檢測項目在糖尿病實驗室診斷管理中的臨床應用指導，主要分為3個部分：(1)糖尿病的風險識別與早期篩查；(2)糖尿病的實驗室診斷；(3)糖尿病治療目標控制及并發(fā)癥管理。

1 糖尿病的風險識別與早期篩查

糖尿病是一種常見的慢性病，其患病過程是一個循序漸進的過程，如果能夠識別糖尿病患病之前的危險狀態(tài)(稱“高危狀態(tài)”)，并盡早進行包括生活行為在內的干預，便可以降低這部分人群患病的可能性。

關于2型糖尿病(T2DM)的風險評估，國內外已經有很多研究，很多風險評估方法都具有較強的可靠性。根據流行病學的研究工作，與T2DM發(fā)病相關的危險因素已經比較明朗,見表1。

表1T2DM的危險因素[10-16]

國外已經有多種T2DM的風險評估方法，包括簡易檢查表、風險評分模型等。風險評分模型有芬蘭風險評分(Finnish Risk Score)、丹麥糖尿病風險評分(Danish Diabetes Risk Score)、劍橋風險評分(Cambridge Risk Score)、泰國風險評分(Thailand Risk Score)、西班牙糖尿病風險評分(Spanish Diabetes Risk Score)等?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》給出了中國糖尿病風險評估表，見表2。近年國內也有一些研究機構在尋找符合我國國情的T2DM風險評估方法，獲得了較好的實驗結果。Luo等[10]提出的糖尿病風險評估模型對于糖尿病患病以及高危人群篩查都具有很高的準確率。該方法主要是根據個體的家族遺傳史、收縮壓、舒張壓、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖和體質指數(BMI)這幾個比較容易采集的體檢指標，通過訓練得到的風險評估模型對其糖尿病患病風險進行評估，評估結果包括無風險、低風險、中風險和高風險[10]。此外，根據以上糖尿病風險評估模型設計了T2DM風險評估系統(tǒng)[17]。隨著相關數據的積累和應用，符合國人的糖尿病風險評估工具將越來越具有應用價值，可以為人們更好地了解自己的糖尿病患病風險提供便利。

表2中國糖尿病風險評分表

1.1風險評估

推薦1：糖尿病高風險人群，宜盡早識別，以便接受生活行為等干預并隨訪觀察。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：96.88%

推薦2：對于明確診斷為T1DM患者的親屬，可以從臨床研究的角度篩查其罹患T1DM的風險。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：56.25%

推薦3：對于孕婦，首次產前檢查時可對所有妊娠婦女(24～28周)進行妊娠糖尿病(GDM)發(fā)病風險的評估。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：71.88%

1.2早期篩查

推薦4：有條件的情況下，可以接受糖尿病早期篩查項目，盡可能預防糖尿病的發(fā)生(年齡≥40歲的個體，每3年篩查1次；≥65歲的個體，每年篩查1次)。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：93.75%

推薦5：各種血清學標志物并非都存在于所有T1DM患者中，目前尚未形成可供推薦的T1DM篩查共識。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：75%

推薦6：如果存在超重或肥胖(BMI≥23 kg/m2和/或腰圍：男≥90 cm、女≥80 cm)，或具有1到多個其他糖尿病危險因素時，任何年齡段的成年人均需接受篩查，并適當增加篩查頻率。如果首次檢測結果正常，每3年至少篩查1次。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：96.88%

推薦7：空腹血漿葡萄糖(FPG)宜作為常規(guī)的篩查方法，條件允許時，盡可能行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，暫不推薦將HbA1c作為常規(guī)的篩查方法；如果有必要可同時排查其他心血管疾病的危險因素。

證據質量：高；推薦強度：條件；共識水平：68.75%

推薦8：具有明顯肥胖、妊娠糖尿病史、巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征(PCOS)、糖尿病及明確糖尿病家族史、無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形史及死胎史等高度糖尿病風險的妊娠婦女，應盡早進行GDM篩查。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：96.88%

推薦9：具有表3風險因素的兒童和青少年需每2年監(jiān)測1次FPG，排除T2DM。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦10：對于高度肥胖的兒童(BMI≥第99分位數值(根據不同的年齡和性別)或具有多個風險因素時，可以采用OGTT(1.75 g/kg，最大使用量75 g)。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：81.25%

表3兒童和青少年需要篩查T2DM的推薦人群

2 糖尿病的實驗室診斷

2.1糖尿病的實驗室診斷 糖尿病是由于胰島素分泌和/或胰島素作用缺陷，表現為高血糖特征的一種代謝性疾病。糖尿病主要可以分為1型、2型、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病，也有根據糖尿病發(fā)生原因進行分類。糖尿病和妊娠糖尿病的診斷標準(表4、5)主要基于血糖界值的變化[19]。

表4糖尿病診斷標準[8]

表5妊娠糖尿病診斷標準[8]

就診斷試驗來講，糖尿病篩查與診斷之間并無明顯區(qū)別[20]，篩查診斷流程見圖1。而對于孕期24～28周的孕婦，血糖增加可持續(xù)性影響母親、胎兒和新生兒的預后。需要認真考慮妊娠糖尿病的篩查，推薦流程見圖2。

推薦11：患者具有典型糖尿病癥狀時，隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L即可診斷。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦12：如果同時接受了2項檢測，且結果均超出診斷切點時，糖尿病診斷明確。

證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：68.75%

推薦13：無糖尿病癥狀者，如果單一實驗室檢測結果落在糖尿病診斷切點內，需要隔日進行FPG、HbA1c、2hPG(75 g)OGTT的重復檢測，加以確認。對隨機血漿葡萄糖的確認建議采用另一種試驗。

證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：84.38%

推薦14：若臨床上糖尿病癥狀明顯且檢測結果異常，即刻采用治療措施前可無需進行重復確認。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：78.13%

推薦15：對于發(fā)病年齡<30歲，起病迅速，有中度至重度的臨床癥狀，明顯體重減輕，體型消瘦，伴有酮尿或酮癥酸中毒，疑似T1DM者，應盡快檢測空腹或餐后的血清C肽濃度及谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、抗胰島細胞抗體(ICA)、抗酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)、抗胰島素自身抗體(IAA)等自身免疫標志物。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦16：不推薦HbA1c在兒童、青少年、妊娠婦女或疑為T1DM時作為診斷用途。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：81.25%

推薦17：用于糖尿病診斷的實驗室檢測項目，各有利弊，臨床使用時需要充分考慮(表6)，尤其是指標的影響因素(表7)。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：93.75%

表6糖尿病診斷試驗的優(yōu)缺點

表7影響HbA1c的因素[22-23]

2.2糖尿病前期的實驗室診斷

糖尿病前期(prediabetes)用來描述空腹血糖受損(impaired fasting glucose, IFG)、糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)和2種狀態(tài)并存。上述任一種狀態(tài)均可能導致個體具有發(fā)生糖尿病及其并發(fā)癥的高度風險。糖尿病前期診斷標準見表8。

表8糖尿病前期診斷標準

#，關于HbA1c指標，美國糖尿病協(xié)會將糖尿病前期定義在HbA1c為5.7%～6.4%之間；加拿大糖尿病協(xié)會將超過5.7%定義為高風險組，將6.0%～6.4%作為診斷標準[25]。

推薦18：HbA1c水平為5.7%～6.4%者，具有持續(xù)性的糖尿病風險。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：81.25%

推薦19：以FPG≥6.1 mmol/L、任意點血糖≥7.8 mmol/L作為行OGTT的切點。老年及高危人群(確認冠心病或合并較多危險因素)建議行OGTT以明確血糖代謝狀況。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：90.63%

推薦20：推薦對心血管疾病患者，初始即采用HbA1c和FPG篩查潛在的T2DM可能。

證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦21：FPG 6.1～6.9 mmol/L和HbA1c 6.0%～6.4%兩者結合，可以預測5年內T2DM的進展。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：81.25%

推薦22：接受生活方式干預后，每年至少1次于醫(yī)院行FPG和/或OGTT檢查；接受藥物干預者，每次隨訪需檢測FPG，IGT人群重點監(jiān)測餐后血糖。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：93.75%

3 糖尿病治療目標控制及并發(fā)癥管理

糖尿病治療的一個重要原則便是將血糖控制在目標范圍內。不同人群的糖尿病控制目標不同，見表9～11，有效的實驗室監(jiān)測可以減少糖尿病的發(fā)作及并發(fā)癥的進展。血糖控制目標應該遵循個體化原則，不主張過分強調HbA1c達標或正?；?，或籠統(tǒng)推薦HbA1c控制目標，應根據患者病情、結合患者的經濟、受教育程度、對治療的依從性、醫(yī)療保險及醫(yī)療條件等多種因素，制訂相對合理的控糖目標。

表9兒童和青少年T1DM控制目標(ADA標準)

表10中國成人T2DM綜合控制目標#

糖尿病發(fā)病10年左右，將有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥，以心、腦、腎等臟器累及為主。并發(fā)癥一旦產生，藥物治療很難逆轉，因此加強對并發(fā)癥的實驗室診斷管理至關重要[26-27]。如果T1DM兒童合并有自身免疫性甲狀腺炎、艾迪森氏病、腹腔疾病等時，可嚴重影響其存活率[28-30]，有必要對這些疾病進行篩查，見表12。此外，對T1DM患兒的并發(fā)癥進行篩查極有必要，見表13。

表11中國成人T2DM HbA1c目標值建議*

表12T1DM兒童伴隨性疾病的篩查

表13T1DM兒童血脂異常、高血壓及糖尿病并發(fā)癥的篩查

推薦23：所有兒童階段患者HbA1c控制目標一般為7.5%，需權衡發(fā)育和低血糖、并發(fā)癥的發(fā)生，行個性化調整；成年患者一般為7%。非妊娠時，合理的控制目標可<7%。個別患者病程短、預期壽命長、無明顯心血管疾病及低血糖等不良反應發(fā)生時，HbA1c控制目標可<6.5%。年老體弱、有嚴重低血糖發(fā)生、預期壽命有限、有微血管或大血管并發(fā)癥的患者，治療目標可適當放寬至8.5%。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦24：對于無法解釋的低血糖、血糖控制不良，建議排查易引起乳糜瀉的情況，如具有腹腔疾病家族史、消瘦、常出現腹瀉、胃腸脹氣、腹痛、吸收不良等。

證據質量：中；推薦強度：條件；共識水平：81.25%

推薦25：在T1DM診斷明確、代謝控制穩(wěn)定后，即可接受促甲狀腺激素(TSH)的檢測。如果TSH正常，可考慮每1～2年復查1次，特別是在患者出現甲狀腺功能低下、甲狀腺腫大、生長異?；虿粚こ５难遣▌訒r，需要篩查甲狀腺功能。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：87.50%

推薦26：具有5年病史以上的T1DM患兒，可考慮從更小年齡開始接受腎臟并發(fā)癥的篩查；T2DM患兒在被確診時，需篩查與胰島素抵抗相關的并存病變，包括非酒精性脂肪肝和發(fā)育期女性的多囊卵巢綜合征。此后根據臨床需要每年進行。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦27：T2DM在被確診時以及此后的每1～3年或必要時，需接受空腹血脂組合檢測。如發(fā)現有血脂譜的異常，即需要每年監(jiān)測。如果低密度脂蛋白膽固醇在可接受的風險水平范圍內(<2.6 mmol/L)，血脂譜檢測可每2年進行1次。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦28：有T2DM時，應接受微量清蛋白尿檢測，最好是首次晨尿的尿清蛋白/肌酐比值(ACR)或者隨機尿ACR。青春期的微量清蛋白尿(ACR>2.5 mg/mmol)并不能就此確診，除非其持續(xù)存在0.5～1年內，間隔3～4個月中，連續(xù)2次晨尿ACR或時段收集尿確認為蛋白尿。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：90.63%

推薦29：成人糖尿病患者伴以下情況時應積極篩查心血管疾病(CVD)風險：(1)既往有CVD病史；(2)60歲以上；(3)微量清蛋白尿；(4)中度或重度慢性腎衰;(5)高膽固醇血癥家族史；(6)收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；(7)血清總膽固醇>5.72 mmol/L。其中，“中度或重度慢性腎衰”指GFR中度下降(GFR：30～59)或GFR重度下降(GFR：15～29)。

證據質量：高；推薦強度：強；共識水平：87.50%

推薦30：妊娠糖尿病患者分娩后血糖正常者，應在產后6～12周行75 g OGTT，重新評估糖代謝情況，并需要進行終生隨訪，至少每3年1次。

證據質量：中；推薦強度：強；共識水平：78.13%

執(zhí)筆：姜儻

參與本專家共識修改和審定人員(按姓氏漢語拼音為序)：

崔巍、符生苗、府偉靈、高春芳、郝曉柯、居軍、姜育燊、廖璞、呂時銘、蘭小鵬、李艷、李智、李智山、牛華、歐陽涓、彭明婷、秦雪、渠巍、石玉玲、申子瑜、沈佐君、孫艷虹、陶志華、萬本愿、王惠萱、吳文苑、謝小兵、辛曉敏、續(xù)薇、楊惠、袁慧、魏軍、張秀明、周鐵麗、鄒偉民、仲人前。

致謝:本專家共識承蒙史虹莉等專家審閱并提出寶貴意見，對其致以誠摯感謝。