曾菊蓉，王武軍，謝曉紅，蔣慧

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610000)

過敏性鼻炎是指接觸變應(yīng)原后患者機(jī)體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞、炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)共同參與的鼻部變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。本病是典型的難治性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，病因構(gòu)成相對復(fù)雜。目前西醫(yī)臨床廣泛推薦以環(huán)境控制、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、口服抗組胺藥物、鼻腔灌洗及特異性免疫治療為代表的綜合性療法為主要治療策略[2]，盡管有一定的緩解癥狀的效果，但抗過敏時效性不足，停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，且其藥物多存在不良反應(yīng)，治療方案仍有待進(jìn)一步優(yōu)化[3]。中醫(yī)學(xué)理論多將過敏性鼻炎歸為“鼻鼽”范疇，以正氣虛衰為根本致病原因，尤其多見于肺氣、脾氣、腎氣虛衰，因抵御外邪不足或情志失調(diào)，鼻竅失養(yǎng)，肺氣宣發(fā)肅降失常而為病，需以扶正祛邪、調(diào)神通竅之法施治[4]。目前應(yīng)用于過敏性鼻炎的外治法主要包括針刺、艾灸、貼敷、埋線及拔罐等[5-9]，均以經(jīng)脈腧穴理論為主要宗旨，但多數(shù)研究拘泥于單一外治法，而較少有聯(lián)合應(yīng)用。本研究采用針刺配合穴位貼敷及藥物治療過敏性鼻炎患者26例，并與穴位貼敷配合藥物治療30例及單純藥物治療24例相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例過敏性鼻炎患者均為2018年1月至2019年2月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組24例、B組30例和C組26例。A組中男10例，女14例;年齡最小20歲，最大60歲，平均(40±7)歲;病程最短2年，最長18年，平均(10.12±3.01)年;中醫(yī)辨證為肺虛感寒證11例，脾氣虛弱證7例，腎陽虧虛證6例。B組中男12例，女18例;年齡最小22歲，最大63歲，平均(41±7)歲;病程最短3年，最長20年，平均(10.58±3.13)年;中醫(yī)辨證為肺虛感寒證14例，脾氣虛弱證9例，腎陽虧虛證7例。C組中男11例，女15例;年齡最小20歲，最大62歲，平均(41±7)歲;病程最短2年，最長20年，平均(10.41±3.25)年;中醫(yī)辨證為肺虛感寒證 12例，脾氣虛弱證8例，腎陽虧虛證6例。3組患者性別、年齡、病程及中醫(yī)辨證比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]

同時滿足以下標(biāo)準(zhǔn)可確診，①病史存在氣溫變化及吸入花粉、塵螨等變應(yīng)原吸入因素;②鼻塞、清水樣涕、鼻癢、噴嚏4種癥狀中出現(xiàn)任意2種，發(fā)作期每日癥狀持續(xù)時間≥1 h，每周發(fā)作＞4 d，每年發(fā)作＞4周;③可伴有鼻黏膜蒼白/水腫、鼻甲腫脹、鼻腔水樣分泌物、結(jié)膜充血(眼紅)、眼癢等體征;④皮膚點(diǎn)刺試驗中≥1種變應(yīng)原點(diǎn)刺液陽性，血清免疫球蛋白 E(IgE)陽性。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[11]

①肺虛感寒證，主癥為鼻塞、氣短、咳嗽、面白、惡風(fēng)寒，次癥為痰量少且稀白、咳聲低弱、自汗、少氣懶言，舌苔薄白，脈浮弱;②脾氣虛弱證，主癥為鼻癢、噴嚏連作、清涕量多、食少納呆、大便溏薄，次癥為鼻黏膜色淡紅、口淡不渴、面色萎黃、四肢乏力，舌淡苔白、有齒痕，脈細(xì)弱;③腎陽虧虛證，主癥為鼻癢、噴嚏較多、動則氣促、鼻甲水腫、鼻黏膜淡白、遇風(fēng)冷而發(fā)，次癥為小便清長、大便溏薄、腰膝酸軟、畏寒肢冷、發(fā)槁齒搖，舌淡苔白，脈沉細(xì)、沉遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 18～65歲，性別不限;③病程≥2年;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為運(yùn)動性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎等其他疾病者;②既往有鼻腔手術(shù)史者;③貼敷或針刺局部體表存在皮損者;④合并心、腦、肝、腎等臟器病變者;⑤備孕期、妊娠期或哺乳期婦女;⑥對貼敷材料、乙醇有過敏反應(yīng)者;⑦未能配合完成療程或臨床資料不完整者。

2 治療方法

2.1 A組

采用西醫(yī)綜合療法，鼻腔給予布地奈德氣霧劑(吉舒，魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格 20 mg/200 mL，國藥準(zhǔn)字H20030987)，雙側(cè)鼻孔各噴1次，每日2次，2周后如癥狀緩解可改為每日1次;口服氯雷他定片(息斯敏，西安楊森制藥有限公司，規(guī)格 10 mg，國藥準(zhǔn)字H20070030)10 mg，每日 1次;采取 40℃生理鹽水鼻腔沖洗，囑患者注意避免接觸變應(yīng)原。

2.2 B組

在A組基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療。取肺俞、膏肓、定喘、大椎穴。使用延胡索、白芥子各2份，甘遂、細(xì)辛各1份，肺虛感寒證患者加麻黃、豬牙皂、葶藶子各1份;脾氣虛弱證患者加肉桂、生甘草各1份;腎陽虧虛證患者加丁香1份。將上述藥物磨成粉末狀后混合過80目篩后裝袋，治療時以凡士林、生姜汁各1份將其調(diào)勻為糊狀，取3 g放置在醫(yī)用膠布中心完成貼敷材料制備。常規(guī)消毒后，選取穴位左右側(cè)交替貼敷，每次留藥8 h，每日1次。

2.3 C組

在B組基礎(chǔ)上實施針刺治療。取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲(雙)、天樞(雙)。肺虛感寒證加外陵;脾氣虛弱證加滑肉門;腎陽虧虛證加氣穴(雙)。常規(guī)消毒后，采用0.22 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min。每日1次，每周治療3次。

3組均治療4周后進(jìn)行療效統(tǒng)計。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中鼻鼽病相關(guān)癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)變化進(jìn)行評估，3組治療前后分別對鼻塞(0分為無癥狀，1分為偶有鼻腔堵塞或呼吸不利，2分為交替性或間歇性鼻腔堵塞，3分為雙側(cè)鼻腔持續(xù)性堵塞且須張口呼吸)、鼻涕(0分為無癥狀，1分為鼻涕量少且不易擤出，2分為鼻涕量多且需持續(xù)擤出，3分為鼻涕量多且自行流出鼻外)、連續(xù)噴嚏(0分為連續(xù)噴嚏＜3次，1分為連續(xù)噴嚏3～5次，2分為連續(xù)噴嚏6～10次，3分為連續(xù)噴嚏＞10次)3種癥狀進(jìn)行評分。

3.1.2 血清學(xué)指標(biāo)

3組治療前后均常規(guī)采集患者靜脈血，低溫下充分凝血并離心，提取上層血清凍存，8周內(nèi)統(tǒng)一開展檢測。采用嗜酸性粒細(xì)胞誘導(dǎo)因子(Eotaxin)、IgE、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、白細(xì)胞介素-13(IL-13)對應(yīng)試劑盒，嚴(yán)格按照說明書操作，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定上述指標(biāo)在血清中的水平。

3.1.3 生存質(zhì)量

3組治療后根據(jù)鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量問卷(RQLQ)[13]評估患者生存質(zhì)量，對活動(3個條目)、睡眠(3個條目)、非鼻/眼癥狀(7個條目)、實際問題(3個條目)、鼻部癥狀(4個條目)、眼部癥狀(3個條目)、情感(4個條目)7個維度共 27個條目進(jìn)行評價，每個條目以0～6分表示“沒有困擾”～“極度困擾/所有時間受到困擾”，最高總分為162分，分?jǐn)?shù)越高代表生存質(zhì)量越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中醫(yī)癥狀評分改善率進(jìn)行療效評定。改善率=[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%。

顯效:改善率＞67%。

好轉(zhuǎn):改善率為25%～67%。

無效:改善率＜25%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用one-way ANOVA檢驗及t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后各項中醫(yī)癥狀評分比較

由表1可見，3組治療前各項中醫(yī)癥狀(鼻塞、鼻涕、連續(xù)噴嚏)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后各項中醫(yī)癥狀評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組和C組治療后各項中醫(yī)癥狀評分與 A組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后各項中醫(yī)癥狀評分與B組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.4.2 3組治療前后各項血清學(xué)指標(biāo)比較

由表 2可見，3組治療前各項血清學(xué)指標(biāo)(Eotaxin、IgE、IL-12、IL-13)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后各項血清學(xué)指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后各項血清學(xué)指標(biāo)與A組和B組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后各項血清學(xué)指標(biāo)與B組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組治療前后各項中醫(yī)癥狀評分比較 (±s，分)

表1 3組治療前后各項中醫(yī)癥狀評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 鼻塞 鼻涕 連續(xù)噴嚏A組 24 治療前 1.91±0.60 2.39±0.55 2.47±0.44治療后 1.05±0.301) 1.53±0.391) 1.55±0.431)B組 30 治療前 1.96±0.63 2.37±0.56 2.40±0.43治療后 0.89±0.261)2) 1.29±0.331)2) 1.31±0.381)2)C組 26 治療前 1.94±0.61 2.32±0.53 2.45±0.41治療后 0.86±0.271)2) 1.24±0.311)2) 1.27±0.351)2)

表2 3組治療前后各項血清學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表2 3組治療前后各項血清學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 Eotaxin(ng/L) IgE(mIU/L) IL-12(ng/L) IL-13(ng/L)A組 24 治療前 84.35±26.67 404.20±129.76 2.42±0.72 29.24±8.38治療后 76.07±21.811) 293.19±78.101) 6.34±1.911) 22.51±6.981)B組 30 治療前 90.19±26.62 397.94±125.73 2.53±0.75 27.75±8.22治療后 61.54±18.021)2) 244.80±65.191)2) 8.00±2.531)2) 18.47±5.761)2)C組 26 治療前 86.94±26.10 411.23±130.65 2.48±0.73 28.19±8.36治療后 50.19±13.981)2)3) 205.62±53.811)2)3) 9.61±2.801)2)3) 15.36±4.851)2)3)

3.4.3 3組治療后RQLQ各項評分比較

由表3可見，B組和C組治療后RQLQ各項評分與A組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后RQLQ各項評分與B組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組治療后RQLQ各項評分比較 (±s，分)

表3 3組治療后RQLQ各項評分比較 (±s，分)

注:與A組比較1)P＜0.05

項目 A組(例數(shù)=24) B組(例數(shù)=30) C組(例數(shù)=26)活動 8.43±2.65 6.97±2.101) 6.85±2.071)睡眠 4.81±1.41 3.83±1.261) 3.96±1.241)非鼻/眼癥狀 14.05±4.58 11.43±3.651) 11.18±3.611)實際問題 7.10±2.06 5.53±1.681) 5.75±1.621)鼻部癥狀 12.46±4.11 9.92±3.081) 9.67±3.021)眼部癥狀 6.05±1.96 4.67±1.531) 4.84±1.561)情感 8.18±2.61 6.74±2.091) 6.62±2.041)總分 61.08±7.86 49.09±6.191) 48.87±6.101)

3.4.4 3組臨床療效比較

由表4可見，A組總有效率為54.2%，B組為83.3%，C組為84.6%。B組和C組總有效率與A組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組總有效率與B組比較，差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

《素問·脈解》:“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也。”概括出過敏性鼻炎可因六淫邪氣客于肌表，太陰經(jīng)絡(luò)受邪，從而出現(xiàn)頭痛、鼻塞、流涕等癥狀[14]。后世醫(yī)者在其基礎(chǔ)上總結(jié)出，人體正氣在充足的前提下，能通過內(nèi)部自發(fā)調(diào)整，適應(yīng)外界變化，但正氣虧虛，臟腑失調(diào)(常見肺、脾、腎三臟虧虛)，易導(dǎo)致寒邪、熱邪、濕邪攻伐機(jī)體，加之內(nèi)有五志過極，氣機(jī)升降紊亂，可內(nèi)外因相合而致病[15]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，由于肺為嬌臟而不耐寒熱，最易感受外邪，肺在體合皮，其華在毛，因此肺氣固護(hù)肌表失?？蓪?dǎo)致腠理疏薄，風(fēng)寒之邪乘虛而入，上犯鼻竅，正邪相爭之間氣不能統(tǒng)攝津液，肺液溢出為涕，虛證不治而清涕不止[16];脾土孕育肺金，肺氣充足與否取決于脾臟是否能正常運(yùn)化水谷精微，脾氣虛弱可導(dǎo)致飲食停聚于體內(nèi)而運(yùn)化不能，逐漸釀生濕濁，清陽不升，水濕寒氣潴留于肺，可犯于鼻竅，損傷嗅覺發(fā)為鼻鼽[17];肺主呼氣而腎主納氣，是人體一身陽氣之所在，呼吸正常尚能確保陰平陽秘、氣血調(diào)和，倘若機(jī)體先天稟賦不足或后天失于濡養(yǎng)，氣血生化乏源或久病勞倦，導(dǎo)致腎元虧虛，納氣失能，氣不歸元，故陽氣上浮，自鼻竅而出發(fā)為噴嚏，又腎臟溫煦失職，以致肺失溫養(yǎng)，衛(wèi)陽不足，寒濕邪氣亦可上犯鼻竅，發(fā)為清涕[18]。本研究外用貼敷藥劑方選《張氏醫(yī)通》記載的白芥子散，方中白芥子、甘遂可刺激皮膚使通透性增加，促進(jìn)藥物成分吸收;延胡索可行氣活血;細(xì)辛、麻黃合用可祛邪扶正[19-21]。穴位選取肺俞、膏肓、定喘、大椎，其中肺俞、膏肓屬于足太陽膀胱經(jīng)，主治咳嗽、氣喘與鼻塞;定喘穴屬于經(jīng)外奇穴，可止咳平喘、通宣理肺;大椎為手足三陽及督脈之會，主治咳嗽逆喘、五勞虛損。本研究結(jié)果顯示，3組治療后鼻塞、鼻涕、連續(xù)噴嚏等中醫(yī)癥狀評分均顯著減少，且C組與B組減少幅度相似，均大于A組，提示針刺配合穴位貼敷治療過敏性鼻炎能有效加速患者緩解癥狀，故證實敷料選方與穴位配伍合理，能有效糾正肺、脾、腎臟功能，確保肺氣生發(fā)與歸元，確保精津上注清竅，鼻腔得以滋潤。

腹部針刺療法是當(dāng)代針灸大家最常用的外治療法，由于腹部包括人體大部分關(guān)鍵臟器，因而通過刺激腹部穴位，可直接糾正臟腑平衡，調(diào)攝經(jīng)脈循行，恢復(fù)氣血輸布[22-25]。此外，腹部是全息醫(yī)學(xué)中除耳部、足部、手部之外又一全息元，但不同于另外3種全息體系，腹部屬于典型的體狀全息元，針刺時通過不同深度可達(dá)到影響與調(diào)節(jié)不同外周系統(tǒng)的效果，通常淺刺對應(yīng)周圍組織，中刺對應(yīng)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，深刺對應(yīng)臟腑功能[26]，加之遠(yuǎn)道取穴針灸治療能避免在頭頸部實施針刺，具有安全、無痛等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。因此，在治療慢性疾病、難治性疾病及內(nèi)科雜證、虛證方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[27-30]。本研究取穴方案中，中脘屬奇經(jīng)八脈之任脈，為胃之募穴、六腑之大源，腑會太倉，故凡六腑疾患，皆可酌情取用;下脘同樣隸屬任脈，是其與足太陰脾經(jīng)交會之穴，因此兩穴相伍可調(diào)理脾胃中焦，調(diào)攝氣血輸布，手太陰肺經(jīng)正是起于中焦，亦有宣通肺臟之效。氣海、關(guān)元均屬任脈，前者主治臟器衰憊乏力等氣虛病證，后者乃小腸募穴、任脈與足三陰經(jīng)之會，二者合用可有益腎固本之功。以上4處穴位可合為引氣歸元，意在以后天養(yǎng)先天，培土生金，宣肺通竅，能深入治療鼻鼽臟腑虛損之本。根據(jù)腹部全息理論，中脘對應(yīng)人體口鼻，可強(qiáng)化通利鼻竅作用;商曲對應(yīng)頭頸部，可調(diào)節(jié)局部氣血輸布，榮養(yǎng)腦神;雙側(cè)天樞則作用于八卦陣位、兌位，共奏健脾調(diào)神、潤肺通竅之效。本研究結(jié)果顯示，3組治療后血清 Eotaxin、IgE、IL-13水平均明顯降低，而IL-12水平明顯增高，其中C組改善趨勢較其余兩組更為顯著，且RQLQ各項評分明顯低于A組，提示針刺配合穴位貼敷治療可有效抑制過敏性鼻炎患者體內(nèi)Eotaxin與IgE表達(dá)，從而減少嗜酸性粒細(xì)胞浸潤損害作用與炎性細(xì)胞脫顆粒作用，臨床癥狀因此可快速緩解;IL-12大幅增加及 IL-13大幅減少，表示輔助性 T淋巴細(xì)胞(Th)亞型構(gòu)成中，Th1數(shù)量增多，促進(jìn)表達(dá)IL-12，Th2數(shù)量減小，抑制表達(dá)IL-13，Th1/Th2水平提高，平衡得以糾正，患者全身免疫異常狀態(tài)解除，不再受到過敏性鼻炎癥狀困擾，故生存質(zhì)量更為理想。劉志慶等[31]認(rèn)為，腹部自皮膚向內(nèi)至淺筋膜、肌肉、深筋膜等解剖結(jié)構(gòu)，分布有豐富的血管、淋巴、神經(jīng)、內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，與外周各系統(tǒng)聯(lián)系緊密，為全身血液輸送與組織代謝提供便捷的控制途徑，深部針刺可有效觸及腸系膜反應(yīng)點(diǎn)，從而刺激影響神經(jīng)-免疫反應(yīng)軸，有助于從根本上緩解鼻部癥狀。本研究結(jié)果與之相似。

綜上所述，針刺配合穴位貼敷是一種治療過敏性鼻炎的有效方法，可有效減輕患者鼻塞、鼻涕及連續(xù)噴嚏等癥狀，改善血清Eotaxin、IgE、IL-12、IL-13水平，對提高其生存質(zhì)量大有裨益。