方盛，張海峰，武連仲

(1.金華市第二醫(yī)院，金華 321017;2.太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院，太倉(cāng) 215400;3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

武連仲教授為國(guó)家級(jí)名中醫(yī)、天津市名中醫(yī)，“全國(guó)針灸臨床研究中心”“中風(fēng)病臨床研究基地”——天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科專家、教授、主任醫(yī)師。既是武氏治神針?lè)▌?chuàng)始人，也是醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ饕袆?chuàng)者之一。武連仲教授學(xué)識(shí)淵博，師古而不泥古，善于探微知著，知常達(dá)變，推陳出新，以其極為深厚的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出許多獨(dú)到的新觀點(diǎn)、新理論、新思路。尤其對(duì)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院所開(kāi)創(chuàng)的醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病更有其獨(dú)到的新理解、新應(yīng)用。筆者在進(jìn)修期間，有幸拜于名師門下，受益匪淺，茲將武連仲教授對(duì)醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病的獨(dú)特臨床應(yīng)用和治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 醒腦開(kāi)竅針?lè)?/h2>

“醒腦開(kāi)竅針?lè)ā盵1]是由天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院石學(xué)敏院士基于我國(guó)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典書(shū)籍和該院多年的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，于1972年提出的治療中風(fēng)病的針刺大法。醒腦開(kāi)竅針?lè)ǜ攀隽酥酗L(fēng)的病理因素，即瘀血、肝風(fēng)、痰濁;明確中風(fēng)病的主要病機(jī)為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，致元神無(wú)所附，肢無(wú)所用”[2];并據(jù)此制定“醒腦開(kāi)竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)”的治療原則[3]。治療上以開(kāi)竅啟閉為主旨，取穴以陰經(jīng)穴和督脈穴為主導(dǎo)，針刺手法操作上以“瀉”為主要[4]。改變了過(guò)去“只取陽(yáng)經(jīng)治癱”的針刺作法，并在取穴方法和順序，進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，施針手法和時(shí)間等方面進(jìn)行了革新和規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范[5]，從而使針刺治療中風(fēng)病的療效有了顯著提高并明顯縮短了療程。

2 武連仲教授醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病的新理解新應(yīng)用

2.1 辨證論治

武連仲教授在近 50年的臨床實(shí)踐應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病中，從不始終采用單一取穴、手法等治療方法。武連仲教授強(qiáng)調(diào)辨證論治，并根據(jù)“神氣”[6]在中風(fēng)病不同階段的不同生理功能和病理變化，開(kāi)創(chuàng)其獨(dú)具特色的治療四大步驟和法則。

2.1.1 開(kāi)竅醒神

中風(fēng)病初期，病邪郁阻，閉塞腦竅，神氣不得宣發(fā)，導(dǎo)致神昏失語(yǔ)，半身不遂。此時(shí)應(yīng)用開(kāi)竅醒神，促使神氣宣發(fā)，取內(nèi)關(guān)(雙)、水溝、百會(huì)、印堂及上星透百會(huì)等。操作時(shí)應(yīng)保證對(duì)相應(yīng)穴位的刺激量，如雙側(cè)內(nèi)關(guān)需同時(shí)施以大幅度低頻率的捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法1 min，使針感向中指放射;水溝斜刺 45°向鼻中隔方向進(jìn)針 0.3～0.6寸，再將針向同一方向捻轉(zhuǎn)一周，以使肌纖維纏繞滯針，最后用“四度一按”[7]的雀啄瀉法，做到高強(qiáng)度、大幅度、久長(zhǎng)度、快頻率，以眼球濕潤(rùn)、額頭冒汗微熱為得氣;印堂需刺向鼻根方向，平刺進(jìn)針1～1.2寸，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法;上星需用長(zhǎng)75 mm針向百會(huì)方向透刺，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。

2.1.2 通經(jīng)導(dǎo)氣

中風(fēng)病發(fā)后，神氣開(kāi)始恢復(fù)對(duì)人體的支配調(diào)節(jié)。此時(shí)應(yīng)用通經(jīng)導(dǎo)氣，可以促進(jìn)神氣的恢復(fù)并促使神氣對(duì)人體的統(tǒng)帥支配。取下極泉、尺澤、委中、三陰交、少海、合谷、太溪等具有“竄、動(dòng)、抽”針感的穴位[8]。操作時(shí)需做到“氣至病所”，以患者具有“竄、動(dòng)、抽”針感為佳[9]。如下極泉(原極泉穴沿經(jīng)下移2寸)，使患側(cè)上肢外展約 90°并稍抬離床面約兩橫指，在肱二頭肌與肱骨干之尺側(cè)、肱三頭肌內(nèi)測(cè)頭前緣凹陷處，直刺0.8～1.2寸，行提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度;針刺尺澤時(shí)，囑患者患肢屈肘呈120°，直刺約1寸，行提插瀉法，使患側(cè)前臂及手指抽動(dòng)3次為度;針刺委中時(shí)，囑患者仰臥直腿屈髖取穴，直刺0.8～1.2寸，用大幅度高頻率提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。

2.1.3 扶陽(yáng)抑陰[10]

中風(fēng)病中期，隨著神氣宣發(fā)的逐漸恢復(fù)，人體肢體功能進(jìn)一步改善。根據(jù)中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)理論，發(fā)現(xiàn)“陰屈陽(yáng)伸”[11]這一特點(diǎn)，即“陰”主肢體肌肉的屈曲，“陽(yáng)”主肢體肌肉的伸展。通過(guò)研究手足三陰三陽(yáng)經(jīng)各經(jīng)脈的循行分布和臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病患者多以肢體肌肉的屈曲(陰經(jīng)經(jīng)氣)恢復(fù)為先為主;肢體肌肉的伸展(陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣)恢復(fù)為后為輔。從而形成中風(fēng)病患者肢體肌肉多為屈曲攣縮，伸展廢痿的典型“陰急陽(yáng)緩”證候。故此時(shí)應(yīng)用扶陽(yáng)抑陰，促進(jìn)中風(fēng)病患者肢體肌肉的伸展運(yùn)動(dòng)(激發(fā)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣)，而改善肢體肌肉的屈曲攣縮(抑制陰經(jīng)經(jīng)氣)，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘，陰陽(yáng)平衡，肢體功能逐漸全面恢復(fù)的目的。取穴多以陽(yáng)經(jīng)穴位為主，少取或不取陰經(jīng)經(jīng)氣;也可依據(jù)“維筋相交”理論指導(dǎo)臨床，意取其“左病右治”的原則，即一側(cè)患病取對(duì)側(cè)治療?！端貑?wèn)·繆刺》明確提出“左病右治”的是“巨刺”和“繆刺”，并且指出“邪客經(jīng)，巨刺之”“故絡(luò)病者，繆刺之”，而巨刺健側(cè)肢體相應(yīng)穴位，以求從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰的作用。如肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、中渚、后溪、環(huán)跳、風(fēng)市、伏兔、梁丘、足三里、豐隆、懸鐘、足臨泣等，多行提插補(bǔ)法，以可見(jiàn)相應(yīng)肌肉收縮抽動(dòng)為宜。

2.1.4 糾偏矯正

中風(fēng)病后遺癥期，由于神氣恢復(fù)失常或未及時(shí)有效治療等原因，而形成中風(fēng)病后遺癥典型肢體表現(xiàn)，如患側(cè)上肢內(nèi)收、前臂屈曲、手腕下垂、手指屈曲攣縮以及患側(cè)下肢伸髖、伸膝、足內(nèi)翻、踝下垂。其中又以患側(cè)足內(nèi)翻、踝下垂對(duì)患者的日常生活自理能力影響最大，也最為難治。武連仲教授為此查詢我國(guó)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典，發(fā)現(xiàn)《難經(jīng)集注》有:“蹺，捷疾也。言此脈是人行走之機(jī)要，動(dòng)足之所由，故曰蹺脈焉。”說(shuō)明人體之蹺脈主司肢體運(yùn)動(dòng)，尤其是下肢及足部的活動(dòng)，與人體平衡功能的調(diào)節(jié)機(jī)制密切相關(guān)[12]。又在《難經(jīng)·二十九難》中見(jiàn):“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急。”驗(yàn)證了足內(nèi)翻屬于陽(yáng)緩而陰急，為陰蹺病，治療當(dāng)通調(diào)蹺脈，即瀉陰蹺之交會(huì)穴照海而補(bǔ)陽(yáng)蹺之交會(huì)穴申脈。照海穴行提插瀉法，使下肢產(chǎn)生“竄、動(dòng)、抽”針感為度;申脈穴則行提插補(bǔ)法，局部有“酸、麻、脹”針感即可。武連仲教授治療足內(nèi)翻、踝下垂時(shí)還多取復(fù)溜和太溪，因?yàn)榇硕ň鶠槟I經(jīng)要穴，太溪為腎經(jīng)原穴，足少陰經(jīng)所注為“輸”?！澳I主技巧”[13]，負(fù)責(zé)精細(xì)動(dòng)作和靈活性，以及協(xié)調(diào)功能。而復(fù)溜可激發(fā)并疏通足三陰經(jīng)經(jīng)氣。且此二穴靠近足踝關(guān)節(jié)，皆善滋陰補(bǔ)水，柔潤(rùn)經(jīng)脈肌肉，取“壯水以制陽(yáng)光”[14]，從而緩解下肢陰急陽(yáng)緩之癥。再重瀉大鐘穴，因其為足少陰腎經(jīng)之絡(luò)穴，位居踝部，絡(luò)于踵，瀉此穴可矯正糾偏、扶陽(yáng)抑陰。

2.2 辨神論治

武連仲教授突出“神”在治療中風(fēng)病的獨(dú)特作用，特別重視“治神”[15]。武連仲教授認(rèn)為神是腦功能的體現(xiàn)，腦為元神之府，其用在神，神明則治，神妄則亂，只有腦神為制，才能保持五臟六腑及腦府本身的水火相濟(jì)，陰平陽(yáng)秘，功能正常[16]。而中風(fēng)病的主要病機(jī)即為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”[17]，故辨神而論治具有其特殊重要作用。

2.2.1 竅閉已開(kāi)

由于神傷氣損造成的神呆、神亂、神燥、神迷、神遲者，治則為疏通督脈、調(diào)理神機(jī)。選用印堂及上星透百會(huì)等調(diào)神之組穴。由于印堂、上星、百會(huì)均為督脈且居“精明之府”頭額頂，刺之具有通督脈、調(diào)神機(jī)的作用。

2.2.2 竅閉未開(kāi)

由于清陽(yáng)不升，髓海不足，督脈痿頹，傷及元神造成的神匿、神妄、神昏者，治則為滋腎健腦、填精補(bǔ)髓。選用腦病三才穴[18]，即水溝、亷泉、復(fù)溜;項(xiàng)后三穴，即風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙)。

2.2.3 竅閉持久未開(kāi)

神散氣絕，陰陽(yáng)逆亂造成的神散、神亡者，治則為開(kāi)閉斂神、平抑陰陽(yáng)。選用百會(huì)、四神聰、五心穴(水溝及雙側(cè)勞宮、涌泉)[19]。

2.3 辨手足三陰三陽(yáng)論治

武連仲教授以手足三陰、手足三陽(yáng)為整體概念，根據(jù)中風(fēng)患者不同時(shí)期不同肢體表現(xiàn)，選取不同經(jīng)絡(luò)治療。初期(急性期，患側(cè)肢體屈曲和伸展肌力皆為 0級(jí))，治療應(yīng)取“先陰后陽(yáng)”，以手足三陰經(jīng)為主，著重在少陰經(jīng)?；紓?cè)肢體屈曲肌力恢復(fù)至3級(jí)，而伸展肌力未達(dá)到3級(jí)時(shí)，治療應(yīng)以手足三陽(yáng)經(jīng)為主，著重在陽(yáng)明經(jīng)?；紓?cè)肢體屈曲和伸展肌力皆未恢復(fù)至3級(jí)而手足三陰三陽(yáng)又同時(shí)出現(xiàn)失榮或經(jīng)脈津燥，治療應(yīng)同時(shí)選取手足三陰三陽(yáng)經(jīng)?；紓?cè)肢體屈曲拘急攣縮時(shí)，治療應(yīng)瀉手足三陰之急而補(bǔ)手足三陽(yáng)之緩。逆證時(shí)，時(shí)間長(zhǎng)久，而患側(cè)肢體屈曲和伸展肌力仍為0級(jí)，軟弱無(wú)力時(shí)，治療應(yīng)由手足三陰經(jīng)為主，改變?yōu)闉a手足三陰而補(bǔ)手足三陽(yáng)。取陰經(jīng)穴，手法先補(bǔ)后瀉。如下極泉穴需在急性期、恢復(fù)前期用補(bǔ)法;恢復(fù)中后期、后遺期隨著肌張力逐步升高而改用瀉法。選穴先多后少，如早期下極泉、少海、尺澤可同用;后期則3穴選其一即可。取陽(yáng)經(jīng)穴，手法持續(xù)用補(bǔ)法，選穴先少后多[20]。

2.4 中風(fēng)病十大辨證體系

2.4.1 辨神與氣

我國(guó)中醫(yī)學(xué)經(jīng)典《素問(wèn)·寶命全形論》有:“凡刺之真，必先治神?！蔽溥B仲教授據(jù)此并結(jié)合幾十年的臨床診治經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為百病皆調(diào)神，尤其中風(fēng)病病機(jī)為“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，而神可導(dǎo)氣、使氣、御氣，則更需要強(qiáng)調(diào)“治神”。治療重在醒神開(kāi)竅，恢復(fù)神氣對(duì)人體的支配作用。

2.4.2 辨陰與陽(yáng)

武連仲教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)理論，發(fā)現(xiàn)“陰屈陽(yáng)伸”這一特點(diǎn)，即“陰”主肢體肌肉的屈曲;而“陽(yáng)”主肢體肌肉的伸展。通過(guò)研究手足三陰三陽(yáng)經(jīng)各經(jīng)脈的偱行分布和臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病患者多以肢體肌肉的屈曲(陰經(jīng)經(jīng)氣)恢復(fù)為先為主;肢體肌肉的伸展(陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣)恢復(fù)為后為輔。因而易致陰陽(yáng)經(jīng)氣失衡，故治療時(shí)需要根據(jù)患者所處“陽(yáng)急陰緩”或“陰急陽(yáng)緩”的不同病癥表現(xiàn)，靈活運(yùn)用，先陰后陽(yáng)、扶陽(yáng)抑陰或扶陰抑陽(yáng)、平衡陰陽(yáng)。

2.4.3 辨剛與柔

肢體經(jīng)筋有力為剛，經(jīng)筋無(wú)力為柔，是指中風(fēng)后肢體肌力的恢復(fù)情況。在經(jīng)過(guò)醒神開(kāi)竅，神氣恢復(fù)后，應(yīng)著重增強(qiáng)柔軟無(wú)力經(jīng)筋的經(jīng)氣，即提高痿軟肢體的肌力。治療重點(diǎn)應(yīng)在疏通經(jīng)絡(luò)，增加氣血運(yùn)行。

2.4.4 辨緩與急

緩與急即指十二經(jīng)筋的舒緩或拘緊，也就是伸肌張力與屈肌張力的降低或升高[21]。武連仲教授認(rèn)為中風(fēng)病后遺癥的肢體表現(xiàn)特點(diǎn)是既攣又痿，治療提倡攣痿同治?；贾w皆痿軟無(wú)力屬“陰陽(yáng)俱緩”，治療應(yīng)陰陽(yáng)俱補(bǔ);患肢肢體皆攣縮拘緊屬“陰陽(yáng)俱急”，治療應(yīng)陰陽(yáng)俱瀉。

2.4.5 辨本與末

武連仲教授認(rèn)為治療中風(fēng)病需要辨清本末，既重視整體又注重局部治療;既重視近端又注重遠(yuǎn)端治療;既重視正氣的恢復(fù)又注重病邪的去除治療。

3 病例介紹

患者，女，66歲，2017年11月15日初診。左側(cè)肢體活動(dòng)不利1個(gè)半月。2017年9月27日，在無(wú)明顯誘因下自覺(jué)左側(cè)肢體麻木無(wú)力，急送醫(yī)院治療(具體不詳)，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)，至武連仲教授診室求診。查體示患者坐輪椅，由家屬推入診室，神清，對(duì)答正常。左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位二橫指，左上肢肌力 1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，肌張力無(wú)殊。頭顱MR示右基底節(jié)區(qū)梗死灶。胃口、睡眠尚可，二便正常。雙側(cè)瞳孔大小正常，對(duì)光反射尚可，伸舌偏左，左側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退，左側(cè)霍夫曼征(+)，左側(cè)巴氏征(+)。舌紅苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)(痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾);西醫(yī)診斷為腦梗死。治則為通經(jīng)導(dǎo)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，醒腦開(kāi)竅，祛風(fēng)化痰。主穴以通經(jīng)導(dǎo)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，改善肢體癥狀為主。取下極泉(原極泉穴沿經(jīng)下移2寸)，使患側(cè)上肢外展約 90°并稍抬離床面約兩橫指，在肱二頭肌與肱骨干之尺側(cè)、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭前緣凹陷處，直刺0.8～1.2寸，行提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度;尺澤，使患肢屈肘呈120°，直刺1寸左右，行提插瀉法，使患側(cè)前臂及手指抽動(dòng)3次為度;委中，患者仰臥直腿屈髖取穴，直刺 0.8～1.2寸，用大幅度高頻率提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。再取三陰交、少海、合谷、太溪，操作時(shí)需做到“氣至病所”，以具有“竄、動(dòng)、抽”針感為佳。以上治療可以激發(fā)增強(qiáng)神氣的恢復(fù)并促使神氣對(duì)人體的統(tǒng)帥支配。輔穴以醒腦開(kāi)竅，祛風(fēng)化痰為主，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺進(jìn)針 0.3～0.6寸，同時(shí)施以大幅度低頻率的捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合瀉法1 min，使針感向中指方向放射。取長(zhǎng) 75 mm毫針上星透百會(huì);印堂直刺進(jìn)針0.5～0.8寸平補(bǔ)平瀉;完骨(雙)直刺進(jìn)針0.5～0.8寸，施小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，手法持續(xù)1 min;百會(huì)、頷厭(雙)斜刺進(jìn)針0.5寸，行平補(bǔ)平瀉;水溝斜刺45°向鼻中隔方向進(jìn)針0.3～0.6寸，再將針向同一方向捻轉(zhuǎn)一周，以使肌纖維纏繞滯針，最后用“四度一按”的雀啄瀉法，做到高強(qiáng)度、大幅度、久長(zhǎng)度、快頻率，以眼球濕潤(rùn)、額頭冒汗微熱為得氣。祛風(fēng)化痰則重取豐隆，直刺進(jìn)針 0.8～1.5寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，豐隆具有降氣、降火、降痰及通經(jīng)、通腑下氣的作用。由于患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，再配肩七針，即肩髃、肩內(nèi)陵(肩髃前下1寸)、肩外陵(肩髃后下1寸)、肩前(三角肌前緣中點(diǎn))、抬肩(三角肌中點(diǎn))、臂臑、臑會(huì)，針刺方向都朝向三角肌底部中點(diǎn)，均行提插補(bǔ)法，以激發(fā)“竄、動(dòng)、抽”針感。均留針30 min后出針。治療1次后，患者左下肢肌力改善至3級(jí)。治療12次后，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)至半橫指，左上下肢肌力改善至3級(jí)。

4 討論

《素問(wèn)·寶命全形論》:“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·官能》:“用針之要，勿忘其神?！薄鹅`樞·小針解》:“神者，正氣也?！蔽溥B仲教授在應(yīng)用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)病時(shí)，亦重視“治神”，并根據(jù)“神氣”在中風(fēng)病不同階段的不同生理功能和病理變化，靈活運(yùn)用“醒神調(diào)神、通經(jīng)導(dǎo)氣、扶陽(yáng)抑陰、糾偏矯正”等不同取穴、手法治療。這種不拘泥于固定取穴、手法的治療思路和體系，充分繼承和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)治療最為精要的辨證論治。開(kāi)拓了醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ谥酗L(fēng)病治療的新思路、新理解、新應(yīng)用，可以更好地為廣大中風(fēng)疾病患者早日解除病痛。