韓雪琪 ，黃惠榕 ，修忠標(biāo) ，武靖玲 ，劉秦宇 ，繆少芳 ，閆曉娜

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指排尿中樞或周圍神經(jīng)受損而產(chǎn)生的膀胱或尿路功能障礙，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可引起尿失禁、尿潴留、尿路感染等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，是患者死亡的重要原因之一［1］。70%～84%的 SCI 患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的NB，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)［2］。針刺、手術(shù)治療、間歇性導(dǎo)尿等雖具有一定的療效，但侵入性操作往往存在著誘發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)，NB 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其康復(fù)與護(hù)理仍是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的難題［3-5］。 目前，灸法作為一種常見(jiàn)的治療 SCI 后 NB的中醫(yī)外治療法，臨床研究較多，但大規(guī)模、多中心的規(guī)范化臨床評(píng)價(jià)相對(duì)較少。因此，本研究運(yùn)用Meta分析的方法探討灸法治療SCI 后NB 的有效性及安全性，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed、Cochrane Library、Web of science、EMbase、OVID）和中文數(shù)據(jù)庫(kù)［中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）］有關(guān)灸法治療SCI 后NB 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019 年5 月31 日，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。 由2 名研究人員獨(dú)立采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法構(gòu)建檢索式。 中文檢索詞：“艾灸”“灸法”“脊髓損傷”“神經(jīng)源性膀胱”“尿潴留”“尿失禁”“排尿障礙”；英文檢索詞：“moxibustion”“spinal cord injuries” “urinary bladder” “neurogenic” “neurogenic bladder” “urinary retention” “urinary incontinence”“urination disorders”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 研究類型：RCT，語(yǔ)種限定為中英文。 ② 研究對(duì)象：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的SCI 后NB患者，年齡、國(guó)籍、種族不限。③ 干預(yù)措施：對(duì)照組給予常規(guī)治療、常規(guī)康復(fù)、常規(guī)護(hù)理、間歇導(dǎo)尿技術(shù)等常規(guī)方法； 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行灸法治療，艾灸種類、穴位、方式、療程不限。④ 主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率；次要結(jié)局指標(biāo)：膀胱殘余尿量（測(cè)量方法為：尿動(dòng)力學(xué)測(cè)量方法、B 超測(cè)量方法、導(dǎo)尿法測(cè)量方法）、膀胱容量（測(cè)量方法為：尿動(dòng)力學(xué)測(cè)量方法、B 超測(cè)量方法）、膀胱壓力。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物試驗(yàn)。②重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表。③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、資料提取，完成后交叉核對(duì)。 若在文獻(xiàn)納入過(guò)程中存在爭(zhēng)議，則咨詢第3 名具有高級(jí)職稱的研究人員，并由其決定是否納入。所有研究人員均經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。2 名研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，首先閱讀文題和摘要，進(jìn)行初步篩選后閱讀全文確定符合要求的文獻(xiàn)。 提取的資料信息包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)。 質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究員根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0［6］獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：① 隨機(jī)序列生成；②分配方案隱藏；③對(duì)受試者、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果評(píng)估員實(shí)施盲法；⑤ 結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑥ 選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦其他偏倚來(lái)源。 根據(jù)各研究的偏倚程度，每個(gè)項(xiàng)目分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”3 個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD），計(jì)算 95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；二分類變量則采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）和 95%CI 為效應(yīng)指標(biāo)。 通過(guò)χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)綜合判斷是否存在異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.1 且I2≤50%時(shí)，說(shuō)明各研究之間異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P＜0.1 或I2＞50%時(shí)，則認(rèn)為各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

共檢索到文獻(xiàn)435 篇，其中中文文獻(xiàn)387 篇，英文文獻(xiàn)48 篇。 經(jīng)NoteExpress 去重后得到文獻(xiàn)207篇，閱讀文章標(biāo)題、摘要和全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 195 篇，最終共納入 12 項(xiàng) RCTs［7-18］。 納入研究均為中文文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

見(jiàn)表1。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

11 項(xiàng) RCTs［7-16，18］說(shuō) 明 了 隨 機(jī) 分 配 產(chǎn)生 方 法 ；2 項(xiàng) RCTs［15-16］實(shí)施了分配隱藏方法；2 項(xiàng) RCTs［10，15］對(duì)受試者與干預(yù)者采用盲法；1 項(xiàng) RCTs［18］對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施了盲法；1 項(xiàng) RCTs［10］交代未對(duì)受試者、干預(yù)者、結(jié)局測(cè)量者施盲的原因，且不會(huì)影響結(jié)局測(cè)量；納入文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，且未發(fā)現(xiàn)有選擇性報(bào)告；故均評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量一般，見(jiàn)圖2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 納入 8 篇文獻(xiàn)［7-8，10，13-14，16-18］，共494 例研究對(duì)象。 各研究無(wú)明顯異質(zhì)性（P＝0.99，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組SCI 患者NB 的有效率優(yōu)于對(duì)照組［RR＝1.38，95%CI（1.25，1.52），P＜0.000 01］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart literature screening

表1 納入研究的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)Figure 2 Summary of literatures bias risk

圖3 2 組總有效率比較Figure 3 Comparison of the total clinical effective rate between two groups

2.4.2 殘余尿量 納入 10 篇文獻(xiàn)［9-18］，共 621 例研究對(duì)象。 各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P＝0.53，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。 4 項(xiàng)RCTs［10-11，15，18］采用尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（P＝0.71，I2＝0%），4 項(xiàng)RCTs［9，12，14，17］采用 B 超檢測(cè)（P＝0.43，I2＝0%），2 項(xiàng) RCTs［13，16］采用導(dǎo)尿法測(cè)量（P＝0.22，I2＝32%），異質(zhì)性均在可接受范圍內(nèi)。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組可減少SCI 患者的殘余尿量，尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)亞組：［MD＝-37.00，95%CI（-43.48，-30.53），P＜0.000 01］；B 超檢測(cè)亞組：［MD＝-29.88，95%CI（-36.26，-23.50），P＜0.000 01］；導(dǎo)尿法測(cè)量亞組：［MD＝-33.28，95%CI（-57.03，-9.53），P＝0.006］。 見(jiàn)圖 4。

2.4.3 膀胱容量 納 入 7 篇文獻(xiàn)［9-12，14-15，18］，共 495例研究對(duì)象。 因異質(zhì)性大（P＜0.000 01，I2＝85%），不能進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。 按不同測(cè)量方法進(jìn)行亞組分析，3 項(xiàng) RCTs［9，12，14］采用B 超檢測(cè)膀胱容量，異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)（P＝0.19，I2＝40%），4 項(xiàng) RCTs［10-11，15，18］采用尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2＝91%），考慮可能是NB 類型不一所致。 結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組可增大SCI 患者膀胱容量，尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)亞組：［MD＝50.73，95%CI（14.47，87.00），P＝0.006］；B 超檢測(cè)亞組：［MD＝51.07，95%CI（30.06，72.07），P＜0.000 01］，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)圖5。

圖4 2 組膀胱殘余尿量比較Figure 4 Comparison of residual urine volume between two groups

2.4.4 膀胱壓力 納入 2 篇文獻(xiàn)［13，18］，共 150 例研究對(duì)象。 各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組可調(diào)節(jié)膀胱壓力，［MD＝2.03，95%CI（1.07，3.00），P＜0.000 1］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見(jiàn)圖 6。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

4 篇文獻(xiàn)［10，13，16，18］對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察，通過(guò)觀察患者皮膚的耐受度、對(duì)熱的敏感度等評(píng)價(jià)艾灸療法的安全性，均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性良好，其余未報(bào)道不良反應(yīng)。

2.6 發(fā)表偏倚分析

選取殘余尿量為指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，以MD值為橫坐標(biāo)，SE（MD）值為縱坐標(biāo)，繪制漏斗圖，圖形缺乏對(duì)稱性，提示可能存在發(fā)表偏倚。 見(jiàn)圖7。

3 討 論

3.1 灸法治療SCI 后 NB 有效率高且安全性較好

SCI 是指脊髓受到外界作用或病理改變引起脊髓內(nèi)部組織缺血、壞死、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的一種高致殘性疾病，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力［19-20］。NB 作為SCI 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存率及生活質(zhì)量。 本研究Meta 分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組采用灸法治療SCI 后NB 的有效率更高；且患者對(duì)熱療的耐受性較好，無(wú)出現(xiàn)皮膚破損以及過(guò)敏等不良反應(yīng)，這提示灸法治療SCI 后NB 的有效性高，且安全性較好。 與郝世杰等［21］認(rèn)為溫經(jīng)補(bǔ)腎可改善膀胱功能的研究結(jié)果一致。 但本研究納入的文獻(xiàn)有關(guān)灸法治療SCI 后NB 患者的安全性評(píng)價(jià)的研究還較少，這也提示在臨床過(guò)程中，需要多關(guān)注患者對(duì)熱療的耐受性以及皮膚是否出現(xiàn)破損的情況，并及時(shí)和患者進(jìn)行溝通，根據(jù)患者主觀感受及時(shí)調(diào)整施灸距離，以避免不良事件的發(fā)生。

圖5 2 組膀胱容量比較Figure 5 Comparison of bladder capacity between two groups

圖6 2 組膀胱壓力比較Figure 6 Comparison of bladder pressure between two groups

3.2 灸法可以有效改善SCI 患者膀胱功能

膀胱功能的改善是SCI 患者治療研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。 膀胱殘余尿量、膀胱容量、膀胱壓力等尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)試指標(biāo)能較科學(xué)地評(píng)價(jià)SCI 后NB 患者的膀胱功能［22］，依據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可以更好地了解膀胱和尿道括約肌的狀態(tài)。 本研究Meta 分析結(jié)果顯示，灸法可減少膀胱殘余尿量，增大膀胱容量，調(diào)節(jié)膀胱壓力，改善患者膀胱功能，這與阮傳亮等［23］研究結(jié)果一致。 其作用機(jī)制可能是艾灸療法可通過(guò)溫?zé)岽碳な怪車つw血流量增加，促進(jìn)支配腦、膀胱的副交感舒血管神經(jīng)活化，增加腎血流量［24-25］；灸法通過(guò)改善損傷部位的血流及代謝，調(diào)節(jié)損傷部位神經(jīng)，可重塑排尿反射?。?2］。 此外，劉藝等［26-27］研究發(fā)現(xiàn)灸法可影響逼尿肌M2、M3 受體蛋白的表達(dá)，調(diào)節(jié)膀胱壓力，促進(jìn)膀胱逼尿肌與尿道括約肌協(xié)同作用，改善膀胱順應(yīng)性，從而改善SCI 患者膀胱功能。 但由于測(cè)量方法、NB 類型不同，部分指標(biāo)異質(zhì)性較大，提示未來(lái)還需進(jìn)一步規(guī)范測(cè)量工具的使用，以提高文章證據(jù)強(qiáng)度。

3.3 本研究局限性

圖7 納入研究膀胱殘余尿量漏斗圖Figure 7 Funnel plot analysis of residual urine volume of included studies

由于檢索到的英文文獻(xiàn)均非有關(guān)灸法治療SCI后NB 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，本研究只納入符合要求的中文文獻(xiàn)，且通過(guò)對(duì)膀胱殘余尿量進(jìn)行漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)缺乏對(duì)稱性，可能存在發(fā)表偏倚；納入的研究多為小樣本RCT，且多無(wú)隨訪，缺乏艾灸療法對(duì)SCI患者NB 遠(yuǎn)期效應(yīng)的觀察；部分文獻(xiàn)未對(duì)分配隱藏、盲法等的實(shí)施進(jìn)行描述，可能會(huì)夸大相應(yīng)的臨床療效或增大Meta 分析各研究間的異質(zhì)性。

4 結(jié) 論

本研究顯示，灸法可改善SCI 后NB 患者膀胱功能，臨床療效與安全性均較高。 在下一步研究中還需要開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為灸法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱提供更可靠的循證依據(jù)。