中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·心肺康復(fù)制定工作組

劉西花 1，李曉旭 1，畢鴻雁 1*，王賢良 2，鄭 心 3，楊玉如 1，郝世杰 3

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南250355

本標(biāo)準(zhǔn)按GB／T 1.1—2009 給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由中醫(yī)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)研究基地提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位： 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：畢鴻雁、劉西花、王賢良、鄭心、李曉旭、楊玉如、郝世杰。

1 范 圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了心肺功能障礙的評(píng)估及康復(fù)治療方法。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于我國(guó)各級(jí)各類(lèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)院或綜合醫(yī)院的康復(fù)從業(yè)人員正確進(jìn)行心肺功能障礙患者的康復(fù)治療。

2 術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

心肺康復(fù)是通過(guò)全面、規(guī)范的評(píng)定，采取綜合醫(yī)療干預(yù)手段，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、教育、心理等手段，提高患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其回歸家庭和社會(huì)生活［1-2］。

3 心肺系疾病相關(guān)的中醫(yī)四診內(nèi)容

3.1 心系

3.1.1 心虛膽怯證 心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢(mèng)，易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

3.1.2 心血不足證 心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。

3.1.3 陰虛火旺證 心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈象細(xì)數(shù)。

3.1.4 心陽(yáng)不振證 心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力。

3.1.5 瘀阻心脈證 心悸不安，心胸疼痛，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，可因暴怒、勞累而加重，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

3.1.6 痰火擾心證 心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤。

3.1.7 氣滯心胸證 心胸滿(mǎn)悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

3.1.8 痰濁閉阻證 胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，肢體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

3.2 肺系

3.2.1 風(fēng)寒壅肺證 喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒或有發(fā)熱，口不渴，無(wú)汗，苔薄白而滑，脈浮緊。

3.2.2 表寒肺熱證 喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰黏稠，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，苔薄白或黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

3.2.3 痰濁壅肺證 胸膺滿(mǎn)悶，短氣喘息，稍勞即著，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，畏風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑。

3.2.4 痰熱郁肺證 咳逆喘息氣粗，胸滿(mǎn)，煩躁，目脹睛突，痰黃或白，黏稠難咯。 或伴身熱，微惡寒，汗不多，口渴欲飲，溲赤，便干舌邊尖紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。

3.2.5 痰蒙神竅證 神志恍惚，表情淡漠，譫妄，煩躁不安，嗜睡，甚則昏迷，或伴肢體抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

3.2.6 陽(yáng)虛水泛證 心悸、咳喘，咳痰清稀，面浮，下肢浮腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿(mǎn)有水，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細(xì)。

3.2.7 肺腎氣虛證 呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，或尿有余瀝，舌淡或黯紫，脈沉細(xì)數(shù)物理，或有結(jié)代。

4 心肺功能評(píng)估

4.1 病史

應(yīng)詳細(xì)了解患者心臟病的發(fā)病經(jīng)過(guò)、診治經(jīng)過(guò)及目前狀況。

4.1.1 現(xiàn)病史 了解有無(wú)咳、痰、喘、胸痛、呼吸困難及其他疾病。

4.1.2 既往史 特殊的心臟、呼吸疾病史和手術(shù)史。

4.1.3 個(gè)人史 吸煙史、過(guò)敏史、職業(yè)史、生活習(xí)慣（酗酒、熬夜）、生活環(huán)境。

4.2 體格檢查

在全面檢查的基礎(chǔ)上重點(diǎn)對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

4.2.1 心血管系統(tǒng)評(píng)估 如有無(wú)頸靜脈怒張、肺部啰音、心臟擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音等。

4.2.2 呼吸系統(tǒng)評(píng)估

4.2.2.1 視診 呼吸的頻率（成人＞24 次／min 或＜12 次 ／min 為異常）、節(jié)律、有無(wú)呼吸困難。 如果有呼吸困難，還應(yīng)辨別是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難；輔助呼吸肌是否參與呼吸；胸廓有無(wú)畸形；口唇是否發(fā)紺等。

4.2.2.2 觸診 胸腹部的活動(dòng)度、胸廓的擴(kuò)張性、氣管的位置等。

4.2.2.3 叩診 肺部叩診是清音、過(guò)清音，還是實(shí)音、濁音、鼓音。

4.2.2.4 聽(tīng)診 呼吸音是否正常，有無(wú)啰音（干啰音、濕啰音）及胸膜摩擦音。

4.3 輔助檢查

4.3.1 心臟超聲 超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)創(chuàng)且可反復(fù)測(cè)定，不僅能夠直接觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)，也可以隨著心動(dòng)周期的變化推算心臟泵血功能、收縮功能和舒張功能。 泵血功能測(cè)定主要包括左心室每搏排血量（stroke volume，SV）、射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、左心室收縮功能。

4.3.2 心電圖 心電圖（electrocardiogram，ECG）是反映心臟興奮的電活動(dòng)過(guò)程，是心臟興奮的發(fā)生、傳播及恢復(fù)過(guò)程的客觀指標(biāo)。

4.3.3 動(dòng)態(tài)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖因系Holter 首先于1961 年應(yīng)用于臨床，故常將記錄動(dòng)態(tài)心電圖的系統(tǒng)稱(chēng)之為Holter 系統(tǒng)。 Holter 系統(tǒng)能在日常活動(dòng)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間（24～72 h）不間斷地記錄心電圖形，故又稱(chēng)長(zhǎng)程心電圖，可記錄并發(fā)現(xiàn)短暫發(fā)作的心律失常和一過(guò)性心肌缺血等心電圖改變。 在康復(fù)醫(yī)療活動(dòng)中，Holter 可檢查出癥狀性和無(wú)癥狀性心肌缺血以及冠脈痙攣為主的心肌缺血，并用于評(píng)價(jià)抗心肌缺血藥物和抗心律失常藥物的療效，預(yù)測(cè)心肌梗死后再發(fā)梗死。

4.3.4 心臟導(dǎo)管檢查

4.3.4.1 左心室造影 對(duì)心室的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常進(jìn)行定性或定量的分析。

4.3.4.2 指示劑稀釋法心功能測(cè)定 測(cè)定肺動(dòng)脈的血液溫度，計(jì)算心排血量。

4.3.4.3 放射性核素掃描測(cè)定 左心室功能計(jì)算不同的左心室功能參數(shù)，左心室腔與心肌計(jì)數(shù)值和肺心計(jì)數(shù)比值等，亦可預(yù)測(cè)心功能的比值。

4.3.5 肺容量測(cè)定 肺容量是指肺內(nèi)容納的氣量，是呼吸道與肺泡的總?cè)萘?，反映外呼吸的空間。 肺容量共有4 個(gè)基礎(chǔ)容積（即潮氣量、補(bǔ)吸氣量、補(bǔ)呼氣量和殘氣量）和4 個(gè)基礎(chǔ)肺活量（即深吸氣量、功能殘氣量、肺活量和肺總量），除殘氣量和肺總量外，其余指標(biāo)可用肺量計(jì)直接測(cè)定。

4.3.6 肺通氣功能測(cè)試 肺通氣功能能夠客觀和動(dòng)態(tài)地觀察評(píng)價(jià)治療效果。 通氣功能的測(cè)定包括每分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量以及時(shí)間肺活量等項(xiàng)目的測(cè)試。

4.3.7 氣體代謝測(cè)試

4.3.7.1 動(dòng)脈血?dú)夥治?血液氣體分析是對(duì)呼吸生理功能的綜合評(píng)定。 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪且环N很有價(jià)值的診斷工具，可客觀地評(píng)價(jià)患者的氧合、通氣及酸堿平衡情況。

4.3.7.2 呼吸氣分析 呼吸氣分析是測(cè)定通氣量及呼出氣中O2和CO2的含量，并據(jù)此推算吸入O2、CO2排出量等各項(xiàng)氣體代謝的參數(shù)。 主要包括攝氧量、最大攝氧量、無(wú)氧閾值、峰值吸氧量、無(wú)氧能力、代謝當(dāng)量。

4.4 呼吸困難程度分級(jí)

通過(guò)讓患者做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作或短距離行走，即可根據(jù)患者出現(xiàn)氣短的程度對(duì)呼吸功能做初步評(píng)定。

4.5 功能性肺殘疾分級(jí)

MOSER 于1980 年針對(duì)功能性肺殘疾，提出呼吸困難分級(jí)法，用于最初建立預(yù)期目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃。

4.6 心功能分級(jí)

根據(jù)1928 年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)制訂的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

4.7 運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)估

4.7.1 6 min 步行試驗(yàn) 6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walking test，6MWT）對(duì)于缺血性心臟病患者是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、易行、安全、可重復(fù)的客觀評(píng)價(jià)心臟功能的方法，要求患者在走廊里盡可能行走，測(cè)定6 min 內(nèi)步行的距離。6 min 內(nèi)，若步行距離＜150 m，為重度心功能不全；150～425 m 為中度心功能不全；426～550 m 為輕度心功能不全。 6MWT 結(jié)果可用于評(píng)定患者心臟儲(chǔ)備功能，評(píng)價(jià)藥物治療和康復(fù)治療的療效。主要適用于：病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者心功能的評(píng)價(jià)；心肌缺血患者運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià)；慢性肺部疾病患者肺功能的評(píng)價(jià)。

4.7.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）通過(guò)測(cè)量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評(píng)估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的反應(yīng)情況，同步記錄運(yùn)動(dòng)ECG、運(yùn)動(dòng)血壓、血氧飽和度、測(cè)量外呼吸的氣體交換，反映細(xì)胞呼吸功能的變化，優(yōu)于并代替運(yùn)動(dòng)ECG。

4.8 體適能評(píng)估

4.8.1 肌力的評(píng)估

4.8.1.1 等速肌力測(cè)試儀 等速運(yùn)動(dòng)又稱(chēng)為可調(diào)節(jié)抗阻運(yùn)動(dòng)或恒定角速度運(yùn)動(dòng)，其優(yōu)點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動(dòng)中任何一點(diǎn)的肌力均可達(dá)到最佳效果，因此在肌力評(píng)定和訓(xùn)練上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。 等速肌力測(cè)試儀是應(yīng)用等速運(yùn)動(dòng)方式對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)測(cè)試關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中主動(dòng)肌和拮抗肌的任何一點(diǎn)肌肉輸出的力矩值，得到峰力矩體質(zhì)量比、力矩曲線(xiàn)，并可同時(shí)進(jìn)行肌肉做功能力、爆發(fā)力及耐力等功能測(cè)試，有助于了解肌肉和神經(jīng)的病損程度，從而制定康復(fù)方案。

4.8.1.2 徒手肌力評(píng)定 徒手肌力評(píng)定（manual muscle testing，MMT）是評(píng)定者在借助重力或徒手施加外在阻力的情況下，受試者所測(cè)肌肉或肌群產(chǎn)生最大收縮能力的一種測(cè)試方法。

4.8.2 徒手柔韌性評(píng)估 坐椅前伸實(shí)驗(yàn)、抓背實(shí)驗(yàn)、改良轉(zhuǎn)體實(shí)驗(yàn)。

4.8.3 平衡能力的評(píng)估

4.8.3.1 平衡功能測(cè)試儀 平衡功能測(cè)試儀是一種創(chuàng)新的基于壓力傳感技術(shù)原理，測(cè)量平衡功能和穩(wěn)定性的設(shè)備，通過(guò)測(cè)量受試者施加在測(cè)力平臺(tái)上的壓力來(lái)測(cè)試受試者的平衡及穩(wěn)定性，從而為患者制定康復(fù)方案。

4.8.3.2 簡(jiǎn)易平衡能力測(cè)試 單腿直立平衡實(shí)驗(yàn)、功能性前伸實(shí)驗(yàn)、2.4 m 起身行走實(shí)驗(yàn)。

5 心肺功能訓(xùn)練

5.1 改善肺通氣與肺容量的訓(xùn)練

良好的肺容量和通氣功能是機(jī)體供氧的基礎(chǔ)與前提，改善肺容量和肺通氣對(duì)提高心肺功能是很重要的［3-5］，此類(lèi)方法旨在改善患者的肺容量和肺通氣，提高心肺功能。

5.1.1 呼吸控制（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 有效的呼吸控制可改善氣短和呼吸困難的癥狀。 對(duì)于呼吸控制不好誘發(fā)的患者，可通過(guò)特殊的促進(jìn)和抑制技術(shù)來(lái)誘發(fā)，如：調(diào)整合適的體位和姿勢(shì)、嗅氣、Scoop 技術(shù)、上胸廓抑制技術(shù)等。

5.1.2 縮唇呼吸（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 縮唇呼吸的原理是通過(guò)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，避免呼氣時(shí)氣道的過(guò)早塌陷，從而減少呼氣末肺容積，延長(zhǎng)呼吸周期，降低呼吸頻率，增加每次通氣量。

5.1.3 深呼吸訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 深呼吸是動(dòng)用所有的吸氣肌一起用力，即用力深吸氣。 但對(duì)于肺氣腫的患者不強(qiáng)調(diào)深吸氣，以免加重氣體的滯留。

5.1.4 舌咽式呼吸（Ⅲ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)） 舌咽式呼吸技術(shù)出現(xiàn)在1950 年，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者在沒(méi)有機(jī)械通氣的情況下，用嘴唇、軟腭、口、舌、咽、喉也可以吸入足夠的空氣來(lái)維持生命。 多用于脊髓損傷的患者。

5.1.5 胸廓松動(dòng)（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 有些患者可能胸廓沒(méi)有充足的活動(dòng)范圍，胸廓本身不能充分地自由移動(dòng)，使通氣量下降。 治療師可松動(dòng)緊張的肌肉或肌群，如胸大肌、胸小肌、肋間肌、斜方肌等，之后可對(duì)緊張的肋骨節(jié)段進(jìn)行逐一松動(dòng)和胸廓的捻轉(zhuǎn)。

5.1.6 神經(jīng)生理促通技術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）有選擇的本體感受和觸覺(jué)刺激會(huì)產(chǎn)生協(xié)調(diào)的反射反應(yīng)，表現(xiàn)在通氣肌、肋骨的吸氣性膨脹、腹壁偏移增加、腹肌張力增加和呼吸頻率的改變。 主要手法步驟包括：口周刺激法、壓迫上胸段脊柱法、壓迫下胸段脊柱法、前拉底部抬舉法、腹部協(xié)同收縮法、肋間牽拉法、徒手壓迫法。

5.1.7 胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 可以是雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行，也可以強(qiáng)調(diào)某一側(cè)。 在以肋間呼吸為主的活動(dòng)中，向下胸部外側(cè)擴(kuò)張能促進(jìn)膈肌和肋間肌呼吸。

5.1.8 膈肌松解（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 膈肌松解主要通過(guò)手法松動(dòng)膈肌來(lái)改善患者的膈肌活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)能力和吸氣能力。

5.1.9 呼吸操（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)） 呼吸操的目的是用來(lái)放松全身，增加胸廓及膈肌的運(yùn)動(dòng)，改善肺通氣。 設(shè)計(jì)原則：可訓(xùn)練相應(yīng)呼吸肌，有利于胸廓運(yùn)動(dòng)，不是禁忌動(dòng)作。

5.1.10 吹氣球訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 吹氣球可直接升高肺不張?zhí)幹夤軆?nèi)的壓力，主要是因?yàn)闅怏w吸收后，肺不張?zhí)幹夤艿膲毫^周?chē)夤艿膲毫Φ?，吹氣球使肺?nèi)壓增高，肺內(nèi)空氣向低壓的支氣管擠壓促使不張的肺得以復(fù)張。 在肺膨脹的同時(shí)加大胸腔內(nèi)的壓力，使胸腔內(nèi)壓力由負(fù)壓變成正壓，從而排除胸腔內(nèi)殘余的氣體，進(jìn)一步促進(jìn)肺復(fù)張。

5.2 氣道廓清技術(shù)

氣道廓清技術(shù)可提高黏液纖毛系統(tǒng)清除分泌物的功能，改善肺通氣，去除氣道上分泌物的潴留，減輕空氣在氣道中的流通障礙和細(xì)菌的繁殖，降低肺炎及肺部感染的發(fā)生。

5.2.1 咳嗽（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 有效的咳嗽包括深吸氣后關(guān)閉聲門(mén)，同時(shí)腹肌收縮，增加胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓，接著聲門(mén)突然開(kāi)放，腹肌用力收縮，將肺內(nèi)的空氣快速向外排出。

5.2.1.1 自主咳嗽（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 自主咳嗽包括雙咳嗽法、控制咳嗽法，連續(xù)3 個(gè)咳嗽。

5.2.1.2 輔助咳嗽（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 輔助咳嗽包括海姆立克式、前胸壁壓迫法、利用體位輔助咳嗽。 另外，胸腹部術(shù)后的患者可用傷口支撐法輔助咳嗽。

5.2.2 主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)適用于年老體弱的患者，可維持患者的血氧飽和能力。 主要由3 個(gè)關(guān)鍵步驟組成：呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣技術(shù)。 注意每1 個(gè)用力呼氣后都需進(jìn)行1 次呼吸控制，以免引起氣道痙攣。

5.2.3 自主引流（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 自主引流是一種在不同肺容積位進(jìn)行平靜呼吸的氣道廓清方法，以松動(dòng)、移除和清除支氣管分泌物，改善通氣功能，是一種不需要體位引流特定體位的情況下安靜呼氣的技術(shù)。 自主引流包括3 個(gè)階段：松動(dòng)、聚集和排出。 ①松動(dòng)：低潮氣量下呼吸用來(lái)移除外周分泌物；②聚集：潮氣容積位呼吸用來(lái)聚集中間氣道的分泌物；③ 排出：高肺容積位呼吸使分泌物從中心氣道排出。 每個(gè)階段的持續(xù)時(shí)間取決于分泌物的位置，每個(gè)周期的時(shí)間取決于分泌物的數(shù)量和黏度。

5.2.4 叩拍（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 叩拍是較為傳統(tǒng)的排痰方式。 在涉及的肺段部分，治療者雙手呈杯狀對(duì)胸部做有節(jié)律的叩拍，100～480 次 ／min。 以支氣管分泌物從氣道移除或松動(dòng)為目的，在患者的胸部與治療師的手之間扣住空氣，以便分泌物可以通過(guò)吸氣或呼氣而被清除。 可在呼吸的呼氣和吸氣階段同時(shí)進(jìn)行。 叩拍期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度。

5.2.5 震動(dòng)（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 震動(dòng)是在所涉及的肺段處，通過(guò)照顧者對(duì)胸壁施加壓力時(shí)上肢的持續(xù)共同收縮傳遞產(chǎn)生的振動(dòng)力，頻率是12～20 Hz。只在呼吸的呼氣階段進(jìn)行。

5.2.6 體位引流（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 體位引流是將患者放在特定體位，盡量使病變部位與主支氣管方向垂直，通過(guò)重力作用將小支氣管遠(yuǎn)端的痰液排到大支氣管的技術(shù)。 一般在餐后1～1.5 h 后進(jìn)行。由聽(tīng)診或X 線(xiàn)決定需引流的部位。每個(gè)位置保持5～10 min，痰液較多的部位，根據(jù)患者的耐受程度，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。 若在體位引流時(shí)結(jié)合其他手法，如深呼吸、咳嗽、叩拍和震動(dòng)等，停留時(shí)間可減少。

5.2.7 運(yùn)動(dòng)（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)） 很多運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)氣道廓清有助于分泌物的清除。 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過(guò)度換氣清除支氣管分泌物的作用比血碳酸正常的過(guò)度換氣更有效。 有研究表明，可有效清除分泌物的運(yùn)動(dòng)是有氧運(yùn)動(dòng)或耐力訓(xùn)練［6］。

5.3 呼吸肌訓(xùn)練（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）

呼吸肌無(wú)力和萎縮，在需要運(yùn)動(dòng)時(shí)，其呼吸肌血流量占心輸出量的比例可以從正常人的2%增加到16%，而相應(yīng)供應(yīng)骨骼肌的血流量相對(duì)減少，形成所謂“竊流現(xiàn)象”，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降。

5.3.1 吸氣肌訓(xùn)練（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 患者處端坐位或站立位，使用POWER breathe K5 訓(xùn)練儀進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，患者夾上鼻塞，嘴巴通過(guò)連接1 個(gè)吸氣濾嘴用嘴進(jìn)行呼吸。 根據(jù)提示指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，POWER breathe K5 訓(xùn)練儀根據(jù)患者的吸氣肌負(fù)荷自動(dòng)施加阻力。 每次訓(xùn)練30 下，每天2 次，安排在早餐和中餐后進(jìn)行訓(xùn)練，4 周為1 個(gè)療程。

5.3.2 體外膈肌起搏治療（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）通過(guò)體表電極片對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行低頻脈沖電刺激，使膈肌移動(dòng)度增加，進(jìn)而增加通氣量，促進(jìn)肺內(nèi)CO2排出，并逐步恢復(fù)患者的膈肌功能。

5.3.3 傳統(tǒng)腹部加沙袋或徒手膈肌力量抗阻訓(xùn)練可有選擇地應(yīng)用傳統(tǒng)的腹部加沙袋或徒手膈肌力量抗阻訓(xùn)練。

5.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心肺康復(fù)的核心內(nèi)容。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高肌肉細(xì)胞的有氧和無(wú)氧代謝，增加訓(xùn)練肌肉的毛細(xì)血管密度，改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力；顯著提高患者的最大攝氧量（maximum oxygen uptake，VO2max），從而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量［7-9］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一般包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)處方的制定應(yīng)遵循安全、有效、個(gè)性化、全面的原則。 運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容一般包括：運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

5.4.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要形式。 有氧訓(xùn)練是指運(yùn)動(dòng)時(shí)以有氧代謝為主的耐力性訓(xùn)練，是一種身體大組肌群參與且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，它可提高機(jī)體的攝氧量，增進(jìn)心肺功能，提高身體耐力。 運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：走路、慢跑、快跑、騎自行車(chē)、游泳、跳繩、劃船和爬樓梯等。 運(yùn)動(dòng)頻率：合理的運(yùn)動(dòng)頻率是每周3～4 次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：目前推薦20～60 min 的有氧運(yùn)動(dòng)，但不包括熱身和結(jié)束后的整理活動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方中最重要的因素，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的目標(biāo)而量身定制。 訓(xùn)練強(qiáng)度選擇一般有以下幾種方式：

5.4.1.1 傳統(tǒng)目標(biāo)心率法 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率是最大預(yù)測(cè)心率（maxium predicted heart rate，HRmax）［HRmax＝（220－年齡）×（50%～60%）］。

5.4.1.2 峰值攝氧量法 以峰值攝氧量 （peak oxygen uptake，peak VO2）為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，一般采用50%～80% peak VO2。

5.4.1.3 無(wú)氧閾法 采用無(wú)氧閾值（anaerobic threshold，AT）（60%VO2max）確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦為25%～60% VO2max。

5.4.1.4 儲(chǔ)備心率法 目標(biāo)心率＝（最大運(yùn)動(dòng)心率－靜息心率）×（60%～80%）＋靜息心率，其中最大運(yùn)動(dòng)心率＝220－年齡（女）或205－年齡（男）。

5.4.1.5 靶心率法 靜息心率＋（20～30 次／min），在運(yùn)動(dòng)實(shí)施過(guò)程中應(yīng)遵守以下主觀體力感覺(jué)（ratings of perceived exertion，RPE）數(shù)值：低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)RPE＜12（輕度），40%～60%最大運(yùn)動(dòng)心率；中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)RPE＝12～13（中度），60%～75%最大運(yùn)動(dòng)心率；高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)RPE＝14～16（重度），75%～90%最大運(yùn)動(dòng)心率。一般情況下，低?；颊卟捎酶邚?qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；中?；颊卟捎弥械葟?qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或VO2AT 強(qiáng)度；高?；颊卟捎玫蛷?qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；極高?；颊邥翰唤ㄗh有氧運(yùn)動(dòng)，待病情改善后再重新評(píng)估。 RPE 是非常實(shí)用的工具，尤其是對(duì)測(cè)量脈搏感覺(jué)不適者，主要包括心律失常（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)）患者以及需使用藥物（β 受體阻斷藥、鈣拮抗藥）控制心率的患者。 RPE 可在不干擾有氧運(yùn)動(dòng)的同時(shí)獲得有效、準(zhǔn)確的評(píng)估。

5.4.2 抗阻運(yùn)動(dòng)（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 抗阻運(yùn)動(dòng)可提高肌肉力量和耐力，防止日常生活活動(dòng)能力減少后產(chǎn)生的肌力下降和肌萎縮［10］。 ① 運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：可通過(guò)彈力帶訓(xùn)練和啞鈴等來(lái)進(jìn)行上下肢、軀干或全身的力量訓(xùn)練，以患者功能性訓(xùn)練為目標(biāo)選擇合適的抗阻運(yùn)動(dòng)方式。 ② 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：建議為1 次重復(fù)最大力量（1 repetition maximum，1RM）的 20%～50%（對(duì)于老人、青少年、兒童、高血壓、心臟病患者，1RM 測(cè)試具有較高危險(xiǎn)性，因此臨床常使用低限阻力測(cè)試的值10 RM 預(yù)測(cè)最大負(fù)荷量）。 ③ 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：1 次8～10 項(xiàng)綜合性訓(xùn)練項(xiàng)目，應(yīng)在15～20 min內(nèi)完成，并且在充分的有氧鍛煉后進(jìn)行。 ④運(yùn)動(dòng)頻率：對(duì)初始訓(xùn)練者，建議每周至少2 d 進(jìn)行單一項(xiàng)目訓(xùn)練，如時(shí)間允許，可增至每周3 次的練習(xí)。

5.4.3 柔韌性運(yùn)動(dòng)（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 柔韌性運(yùn)動(dòng)能擴(kuò)大關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)范圍，有利于提高身體的靈活性和協(xié)調(diào)性，減輕意外損傷的發(fā)生。 柔韌性訓(xùn)練可在力量訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練前后進(jìn)行。 運(yùn)動(dòng)形式：可通過(guò)自體伸展或輔助牽伸訓(xùn)練。 訓(xùn)練方法主要包括：側(cè)頸伸展、肩部旋轉(zhuǎn)、胸廓伸展、肩部伸展、肱三頭肌拉伸、股四頭肌伸展、腘繩肌伸展、腓腸肌伸展等。每個(gè)動(dòng)作保持10～20 s，重復(fù)2～3 次。一般總時(shí)間不超過(guò)10 min。

5.4.4 平衡訓(xùn)練 （Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 平衡訓(xùn)練可提高平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。 運(yùn)動(dòng)形式：可通過(guò)常規(guī)的平衡訓(xùn)練方法，如平衡杠內(nèi)行走、不穩(wěn)定平面上的重心保持等；還可通過(guò)平衡訓(xùn)練儀來(lái)訓(xùn)練，主要包括增強(qiáng)站位及坐位平衡能力的訓(xùn)練。

5.5 針刺療法（Ⅱ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）

針刺療法對(duì)心肺系統(tǒng)的多種癥狀都具有一定的調(diào)整作用或治療作用。 針刺療法適用于多種心臟病，如風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病以及部分先天性心臟病、哮喘等。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，針灸并用對(duì)機(jī)體的免疫、血液、內(nèi)分泌、生殖、泌尿、代謝系統(tǒng)均有良性調(diào)節(jié)作用。 針刺治療作用于大腦皮層，激發(fā)高級(jí)神經(jīng)中樞的整合調(diào)整功能，產(chǎn)生一系列神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)動(dòng)起自身潛在的抗病能力，協(xié)同達(dá)到恢復(fù)生理平衡、消除病理過(guò)程、抵御疾病的目的［11-12］。

5.6 推拿療法（Ⅱ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）

5.6.1 肺病推拿法（Ⅱ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)） 依據(jù)中醫(yī)有關(guān)肺病的基本推拿治療對(duì)患者進(jìn)行推拿［13］。①患者處仰臥位，按順時(shí)針與逆時(shí)針?lè)较虬茨ζ涓共颗c丹田，運(yùn)用一指禪手法按順序推按患者闌門(mén)穴、建里穴、中脘穴、上脘穴、巨闕穴、關(guān)元穴、中府穴、云門(mén)穴等穴位，并對(duì)患者的胸大肌進(jìn)行拿揉、拇指平推及掌根按壓。 ②患者處俯臥位，隨著其呼吸節(jié)奏規(guī)律推按患者肺俞穴、腎俞穴、氣海俞及關(guān)元俞等穴位，并根據(jù)患者吸氣時(shí)的輕重，掌握推拿的力度，用雙掌由下至上交替輕叩患者的背部，以加快患者肺部痰液的排出。

5.6.2 心病推拿法（Ⅱ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)） 推拿對(duì)心系病的治療原則是以寧心定悸為主［14］。① 患者處仰臥位，用輕緩的指摩、揉法于膻中穴，取其“氣會(huì)膻中”之意，操作1～2 min。 用拇指按、揉法于內(nèi)關(guān)、神門(mén)穴，每穴操作1～2 min。②患者處俯臥位，用輕柔的滾法、揉法交替沿背部膀胱經(jīng)反復(fù)操作，手法操作的重點(diǎn)在第6 胸椎兩側(cè)的背俞穴，操作5 min。用拇指按、揉法于心俞穴，操作1 min。

5.7 太極罐療法（Ⅲ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）

本法是以“腹乃氣根動(dòng)氣”為根本，調(diào)整周身氣機(jī)，腎間動(dòng)氣之氣機(jī)循十二經(jīng)絡(luò)。 仰臥位選取中脘、滑肉門(mén)、大巨、章門(mén)、中府、血海、足三里、筑賓諸穴；俯臥位選取督脈、膀胱經(jīng)諸穴進(jìn)行拔罐。

5.8 耳穴療法（Ⅱ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）

耳穴療法在心肺康復(fù)的過(guò)程中，主要應(yīng)用耳穴壓豆療法，取穴原則就是指在用耳穴治病時(shí)選取耳穴的依據(jù)。 常用的穴位有：腎上腺、皮質(zhì)下、神門(mén)、心、肺、脾、腎、交感、肝（膽）、小腸、升壓點(diǎn)、降壓點(diǎn)等。 按上述方法選取諸穴進(jìn)行治療。

5.9 中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)

中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)種類(lèi)多樣，包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣等，導(dǎo)引術(shù)在我國(guó)用于養(yǎng)生治病有五千多年的歷史，是一種具有鮮明特色的養(yǎng)生術(shù)、治療術(shù)，是中國(guó)古人在數(shù)千年的養(yǎng)生保健實(shí)踐中，經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證而總結(jié)出的一種防病治病的方法。

5.9.1 六字訣（Ⅱ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)） 健身氣功“六字訣”鍛煉能夠有效調(diào)節(jié)呼吸功能，對(duì)于慢性阻塞性肺病具有良好的康復(fù)效果［13］，而健身氣功“六字訣”主要通過(guò)以下幾個(gè)途徑改善肺功能：以“六字訣”為代表的健身氣功強(qiáng)調(diào)呼吸的深、細(xì)、勻、長(zhǎng)，能有效地改善肺通氣、換氣功能，改善血?dú)庾兓?，起到充分吸進(jìn)O2，吐出CO2，促進(jìn)機(jī)體代謝；“六字訣”是呼吸配合肢體動(dòng)作的健身氣功，其運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸次數(shù)增加，深度增加，肺通氣量大大增加，有助于呼吸肌力量增加，而深長(zhǎng)的腹式呼吸能使膈膜上下移動(dòng)的范圍增大，增強(qiáng)膈肌和輔助肌的力量以及增加肺泡壁彈性纖維網(wǎng)的彈性，呼吸器官得到很大的鍛煉和增強(qiáng)。

5.9.2 八段錦（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 八段錦是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保健功法之一，融合了中醫(yī)的陰陽(yáng)五行及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)作緩慢柔和，可導(dǎo)引行氣、調(diào)暢氣血，具有鍛煉平衡能力、防病治病等作用［14］。 練習(xí)過(guò)程注重神、氣、形的統(tǒng)一，通過(guò)意念調(diào)節(jié)大腦，加強(qiáng)生理與心理的聯(lián)系，效果優(yōu)于單純的肢體運(yùn)動(dòng)。

5.9.3 太極拳（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 太極拳是中國(guó)傳統(tǒng)健身功法，簡(jiǎn)單易行而深受廣大群眾的喜愛(ài)，是傳統(tǒng)中醫(yī)非藥物療法的代表［15-16］。 對(duì)于高血壓患者，太極拳可降低血壓，尤其是收縮期血壓。 堅(jiān)持練習(xí)太極拳可減少心率波動(dòng)，降低心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。太極拳屬于中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)，結(jié)合了傳統(tǒng)導(dǎo)引、吐納的方法，注重練身、練氣、練意三者之間的緊密協(xié)調(diào)，力求“以心行氣”“以氣運(yùn)身”“用意不用拙力”。 太極拳習(xí)練過(guò)程中，講求呼吸自然沉實(shí)，倡導(dǎo)采用深、長(zhǎng)、細(xì)、緩、勻的腹式呼吸方法（即所謂氣沉丹田），而這一呼吸形式即所謂的橫膈式呼吸，可促進(jìn)膈肌與腹肌收縮與舒張，從而使腹壓不斷改變。 目前多推薦二十四式太極拳。

5.9.4 易筋經(jīng)（Ⅲ級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)） “易”是變通、改換、脫換之意、“筋”指筋骨、筋膜，“經(jīng)”則帶有指南、法典之意。 長(zhǎng)期練習(xí)易筋經(jīng)可增強(qiáng)心肌收縮力、順應(yīng)性、舒張功能，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，增強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，改善肺功能，從而提高心肺耐力。 目前多推薦十八式易筋經(jīng)［17］。