周 晶 ，張陽普 ，羅昱君 ，陳仔英 ，羅 琴 ，趙 焰 *，夏文廣 *

1 湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3 湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；4 湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 武漢430015

自 2019 年 12 月新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease-19，COVID-19）疫情在世界各個地區(qū)爆發(fā)以來，全國各地及海外陸續(xù)出現新冠肺炎患者［1-2］。 截至 2020 年 3 月 15 日，全國累計報告新冠肺炎確診病例80 860 例，累計死亡病例3 213 例，累計治愈病例 67 749 例［3］。 當前全國疫情防控救治工作已明顯起效，湖北疫情防控處于決勝階段。 通過臨床觀察及研究發(fā)現，大量患者在出院后仍出現呼吸功能、軀體功能、心理功能、日常生活能力及社會參與能力相關方面的問題［4］，因此加強出院患者的康復治療也是防控新冠肺炎的重要環(huán)節(jié)。 根據湖北省新冠肺炎疫情防控指揮部統(tǒng)一部署，除極少數治愈后無癥狀的患者外，大量出院患者需至康復驛站、?？瓶祻筒》炕蚩祻烷T診尋求進一步康復治療。湖北省中醫(yī)院推拿科／康復醫(yī)學科團隊和湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院康復醫(yī)學科團隊結合一線新冠肺炎診治經驗及眾專家提出的康復指導建議，將其進行歸納總結，提出了一套針對出院患者呼吸功能、軀體功能、心理功能障礙等問題進行康復的中西醫(yī)結合康復指導方案，具體介紹如下。

1 康復功能評估

在康復治療過程中患者需到專業(yè)機構做好康復評估［4］。

1.1 呼吸功能評估

1.1.1 呼吸困難指數量表 常用的有mMRC 量表、Borg 呼吸困難量表等。

1.1.2 肺功能評估 有條件的地區(qū)需進行肺功能的評估，主要測定指標為：一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒率（FEV1／FVC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、深吸氣量（inspiratory capacity，IC）、肺總量（total lung capacity，TLC）。

1.2 軀體功能評估

1.2.1 軀體疲勞評估 常采用Borg 疲勞量表。

1.2.2 徒手肌力評估 常采用30 s 椅子站立實驗、30 s 手臂彎曲屈曲實驗等方法。

1.2.3 徒手柔韌性評估 常采用改良轉體實驗、抓背實驗等方法。

1.2.4 徒手平衡評估 常采用單腿直立平衡實驗、功能性前伸實驗等方法。

1.2.5 徒手心肺功能評估 常采用6 min 步行實驗（6 minutes walk test，6MWT）、2 min 踏步測試、臺階測試等方法。

1.3 心理功能評估

常采用抑郁自評量表、焦慮自評量表、匹茲堡睡眠問卷等方法。

1.4 日常生活活動能力評估

常采用改良Barthel 指數量表進行評估。

2 中醫(yī)康復治療

2.1 推拿治療

可根據患者情況采取穴位推拿、經絡推拿、局部推拿等［5-6］。

2.1.1 穴位推拿 用拇指指腹按揉太淵、膻中、中府、列缺、中脘、足三里等穴位，咳嗽、咽癢、干咳者，可加少商、尺澤等穴位，手法宜輕柔，以局部有溫熱感為佳，每次 5～10 min，每日 2～3 次。

2.1.2 經絡推拿 用手掌沿手太陰肺經自鎖骨沿上肢內側外緣向大拇指方向反復持續(xù)拍打 30 次，手法宜輕柔，以局部有溫熱感為佳，每日2～3 次。

2.1.3 局部推拿 在前胸、腹部、肋間等局部使用摩法進行操作，具體操作如下：

2.1.3.1 前胸掌摩法 用手掌掌根或全掌沿著胸前正中線，上下往返進行有節(jié)律的緩和環(huán)形撫摩，在兩乳頭連線中點（膻中穴）區(qū)域重點撫摩，手法宜輕柔，以局部有較明顯的溫熱感為佳，每日2～3 次。

2.1.3.2 腹部掌摩法 摩胃脘部用手掌面緊貼胃脘部作順時針方向的撫摩，用力宜輕柔，不帶動皮下組織，以局部有溫熱感為佳。 摩腹部用手掌面在腹部撫摩，手掌心對準肚臍部（神闕穴），進行順時針方向的撫摩，用力宜輕柔，不帶動皮下組織，以局部有溫熱感為佳，每日2～3 次。

2.1.3.3 指抹肋間法 雙手五指分開，放在胸前兩側相鄰的肋間隙（肋骨與肋骨之間的間隙），手指沿著肋間隙從上到下、自下到上來回擦抹5 次。 雙手用力要對稱，手法宜輕柔，以局部有溫熱感為佳，每日 2～3 次。

2.2 功法導引

中醫(yī)傳統(tǒng)功法是一種“三調”（調心、調息、調形）相結合的中低強度整體性運動，較少受時間、空間、場所的限制。主要包括太極拳、八段錦、易筋經、呼吸六字訣等。 研究發(fā)現，中醫(yī)功法通過對意念、呼吸、身體姿勢和肢體動作的調整，具有調節(jié)心理狀態(tài)、改善心肺功能、提高機體免疫力等功效［7］。

2.2.1 八段錦 八段錦功法強調柔和緩慢、圓活連貫，松緊結合、動靜相兼，神與形和，氣寓其中［8］。按照個人體質狀況，以能承受為宜，建議練習時間10～15 min，每日 1～2 次。

2.2.2 太極拳 太極拳功法柔和，強調意識引導呼吸，配合全身動作［9］。 按照個人體質狀況，以能承受為宜，建議每次練習時間20～30 min，每日1～2 次。

2.2.3 呼吸六字訣 通過“噓（xu）、呵（he）、呼（hu）、呬（si）、吹（chui）、嘻（xi）”6 個字的不同發(fā)音口型，調節(jié)臟腑經絡氣血運行的呼吸吐納法［10］。 依次每個字訓練6 s，反復6 遍，腹式呼吸方式，建議每日1～2組，根據個人具體情況調整當天運動方式及總量。

2.2.4 易筋經 易筋經功法柔和，具有通經絡，強內膜，養(yǎng)氣、調神，強壯臟腑等作用［11］。 練功時要求精神放松，形神合一，呼吸自然，剛柔相濟，循序漸進。按照個人體質狀況，以能承受為宜，建議每次1 套，每日 1～2 次。

2.3 中藥治療

新冠肺炎出院患者以肺脾氣虛證、氣陰兩虛證為常見證型。 臨床上應根據辨證分型予以不同方藥治療［12］。

2.3.1 肺脾氣虛證 證見氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。 舌淡胖，苔白膩。

推薦處方：法半夏 9 g，陳皮 10 g，黨參 15 g，炙黃芪 30 g，炒白術 10 g，茯苓 15 g，藿香 10 g，砂仁6 g（后下），甘草 6 g。

加減：咳嗽明顯者，可加杏仁、紫蘇子；納差明顯者，可加谷麥芽、焦山楂。

服法：每日1 劑，水煎溫服，早晚各1 次，每次約100 mL。

如家中煎煮中藥不便，也可應用健脾益氣中成藥，如黃芪顆粒、參苓白術散（丸）、香砂六君丸、香砂養(yǎng)胃丸等。

2.3.2 氣陰兩虛證 證見乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。 舌干少津，脈細或虛無力。

推薦處方：南北沙參各10 g，麥冬15 g，西洋參6 g，五味子 6 g，生石膏 15 g（先煎），淡竹葉 10 g，桑葉 10 g，蘆根 15 g，丹參 15 g，生甘草 6 g。

加減：咳嗽明顯者，可加杏仁、紫蘇子；納差明顯者，可加谷麥芽、焦山楂。

服法：每日1 劑，水煎溫服，早晚各1 次，每次約100 mL。

如家中煎煮中藥不便，也可應用健脾益氣中成藥，如參麥飲、貞芪扶正顆粒等。

2.4 足浴熏洗

通過足部熏洗可抑制抑郁、焦慮、失眠等癥狀。熏洗時水溫不宜過高，感覺減退者應先測試水溫再熏洗，注意避免燙傷，一般熏洗15～20 min／次即可，每日 1 次，10 d 為 1 個療程。 常用足浴方：夜交藤15 g，當歸 10 g，吳茱萸 10 g，雞血藤 10 g。

2.5 藥膳調理

新冠肺炎出院患者病機以正虛邪戀為特點，飲食以清淡、易消化、富有營養(yǎng)食物為主［10］。 根據不同證型給予不同的膳食建議：

2.5.1 肺脾氣虛型 患者飲食以健脾益氣、化濕和胃為主，忌食生冷、厚膩之品，藥膳選用人參、黃芪、黨參、山藥、太子參、白術、白扁豆、薏苡仁、茯苓等煮粥或燉湯。

2.5.2 氣陰兩虛型 患者飲食以益氣養(yǎng)陰、潤肺生津為主，如糯米、鮮山藥、杏仁、百合、佩蘭、蓮子、荷葉、荷梗、芹菜、銀耳、梨、西紅柿以及菠菜等，禁辛、辣溫熱之品。

2.6 艾灸療法

艾灸通過艾熱刺激穴位，活血行氣，溫陽散寒，調節(jié)臟腑，激發(fā)和振奮人體正氣，提高機體免疫力［9，13］。

常灸大椎、肺俞（雙側）、膈俞（雙側）、足三里（雙側）、孔最（雙側）等穴位［13-14］。 每次 15～30 min，每日1 次。

3 呼吸功能訓練

可通過呼吸模式訓練、呼吸體操進行呼吸功能訓練［15-16］。

3.1 呼吸模式訓練

采用放松訓練，此訓練方法主要是針對緊張的輔助呼吸肌群，使其放松后從而減少呼吸肌的耗氧量，緩解呼吸困難等癥狀。 其訓練方式主要包括以下2 種體位：

3.1.1 前傾位訓練 患者坐在床上或合適的桌子前，首先將身體前傾靠于桌前，桌上放一枕頭，雙上臂放在枕頭兩邊，頭靠在枕頭上，盡可能使頸肩部肌肉放松。 接著將手放在上腹部，稍稍用力按壓，用鼻盡力吸氣，同時上腹部對抗手的壓力，讓腹部緩緩鼓起；隨后用嘴慢慢吐氣，腹部下沉，休息片刻后可反復進行。 放松應維持2～3 min，此動作10 個循環(huán)為1 組，根據患者情況每日可做1～2 組。

3.1.2 后傾位訓練 患者躺在床上，搖起床頭使其抬高約60°（也可用被子或枕頭墊起腰背部呈半臥位姿勢），枕頭下緣墊于肩胛骨上1／3 處，避免頭過伸，腘窩下墊一枕頭，使下肢和腹部放松。 其他操作方法同前傾位。

3.2 呼吸體操

3.2.1 臥位呼吸體操 平臥在床上，去枕放松，雙下肢伸展，雙上肢平放于體側，掌心向下，分別進行以下運動：

3.2.1.1 肩胛運動 吸氣聳肩，呼氣回位。 重復8 次。

3.2.1.2 擴胸運動 仰臥位雙手枕于耳后，吸氣擴胸，呼氣回位。 重復 8 次。

3.2.1.3 轉體運動 雙手交叉相握于頭后方，雙腿并攏彎曲，使腹部盡可能放松。 慢慢經鼻深吸氣，呼氣時雙腿向右擺，盡可能接近床面，以舒適為度，同時頭看向左方，吸氣時頭與雙腿同時擺回原位。 左右交替進行，重復4 次。

3.2.1.4 踝泵運動-屈伸動作 左腳尖緩緩上勾，至最大限度保持10 s，再腳尖緩緩繃直下壓至最大限度，保持10 s，然后回中立位休息。 左右交替進行，重復4 次。

3.2.1.5 踝泵運動-環(huán)繞動作 左腳尖順時針旋轉360°，再逆時針旋轉360°，然后回中立位休息。 左右交替進行，重復4 次。

3.2.2 坐位呼吸體操 患者坐于靠背椅上，目視前方，背部直立、與靠背分離，雙足分開與肩同寬、踩于地面，雙手自然放于腿上進行下面活動：

3.2.2.1 頸部運動 吸氣抬頭，呼氣回位，吸氣右轉，呼氣回位，吸氣左轉，呼氣回位。

3.2.2.2 肩胛運動 雙手叉腰，吸氣提肩胛，呼氣回位，吸氣肩胛外旋（向后），呼氣肩胛內旋（向前）。

3.2.2.3 轉身運動 雙手叉腰，呼氣時上身左轉，同時將右手掌向左推出、頭轉向左側，吸氣時頭與右手還原。 左右交替進行。

3.2.2.4 抬腿運動 雙手扶住椅子，端坐吸氣，呼氣抬左腿伸直，吸氣回位。左右交替進行。上述動作均重復8 次。

3.2.3 立位呼吸體操 雙足打開與肩同寬，雙手自然下垂放于體側，進行下述活動：

3.2.3.1 擴胸運動 雙手抬高重疊于胸前，吸氣擴胸（雙手水平張開），呼氣回位。

3.2.3.2 側屈運動 吸氣左手叉腰，呼氣右臂貼耳、向左側彎腰，吸氣回位，左右交替進行。

3.2.3.3 蹲起運動 吸氣雙手前伸、與肩同高，呼氣下蹲，吸氣回位。 上述動作均重復8 次。

4 氣道廓清技術

4.1 咳嗽訓練

若胸腹部有開放式傷口、咯血、低血壓、肋骨骨折、肺水腫、未引流氣胸等情況則不適合進行咳嗽訓練。 臥床患者進行訓練時，要求床頭搖高60°～90°。 訓練過程需要嚴密監(jiān)測患者的血氧情況，保證血氧維持在 95%以上［17-18］。 以下動作訓練，患者均坐于靠背椅上，背部直立，指脈氧夾在手指上。

4.1.1 咳嗽訓練法 首先進行3 次平靜呼吸，一吸一呼為1 個循環(huán)；然后1 次用力深吸氣，在呼氣的過程低頭進行咳嗽。 每次咳嗽間休息10 s，重復3 次；訓練過程如果有痰咳出，應用密閉的塑料袋遮擋，并將擦拭嘴巴的紙巾放到密閉的塑料袋中。

4.1.2 雙咳嗽訓練法 首先進行3 次平靜呼吸，一吸一呼為1 次循環(huán)；然后1 次用力深吸氣，在呼氣的過程低頭連續(xù)咳嗽2 下。 其他操作同咳嗽訓練法。

4.1.3 哈氣法 首先進行3 次平靜呼吸，一吸一呼為1 個循環(huán)；接著1 次用力深吸氣，屏住1～2 s，然后將氣體用力哈出，就好像在呼氣的過程發(fā)“哈”音。其他操作同咳嗽訓練法。

4.1.4 自主輔助用力咳嗽 首先進行3 次平靜呼吸，一吸一呼為1 個循環(huán)；然后1 次用力深吸氣，屏住1～2 s，在呼氣的過程中，雙手放置于腹部用力向內向下壓，同時進行咳嗽動作。 其他操作同咳嗽訓練法。

4.2 儀器排痰

對新冠肺炎死亡患者尸體解剖顯示，死者氣道可見大量黏稠分泌物，主要導致遠端肺泡損傷［19］，因此排痰問題在患者住院治療和出院康復過程中需引起重視。 針對有干咳無痰或有痰咳不出、胸悶氣短等臨床表現患者，可選擇振動按摩器治療［20］。因儀器需專業(yè)人士操作，因此出院患者需至康復門診、康復驛站等專業(yè)機構行此項治療。

4.2.1 體位選擇

4.2.1.1 坐位 ①正坐位（無靠背的凳子），振背部和胸骨部。 ② 伏坐式（伏坐式按摩椅），振背部。

4.2.1.2 臥位 ① 側臥位（左右側臥交替）或俯臥位時振背部。 ②仰臥位振胸部。

4.2.2 操作方法

4.2.2.1 坐位操作 患者取坐位，術者站于患者背后，將振動頭平面全部貼于患者背部中間（肩胛間區(qū)），持續(xù)振動2 min 左右。然后走到患者正前方，振胸前胸骨部30 s。

4.2.2.2 臥位操作 患者取臥位，振背部取左右側臥位，振胸骨部取仰臥位。 余操作方法同坐位。

4.2.3 操作需注意事項 ①注意在背部操作時，采取由下而上、從外到內的移動路線振動（與氣管支氣管的分布一致），即從膈肌水平（約平第2 腰椎）開始向上移動。 振動胸骨部不必移動。②向體表按壓壓力不宜太大。③振動按摩器的振動頻率建議設置為2 800 次／min 左右。 ④ 振動前胸后背每次累計治療時間需滿足2 min 30 s，每天至少1 次。 有必要或有條件者每天2 次。

5 軀體功能訓練

5.1 有氧訓練

有氧運動采用 FITT［frequency（頻率）、intensity（強度）、time（時間）、type（類型）］原則制定運動處方：F：3～5 次 ／周；I：根據患者心肺運動功能循序漸進調整運動強度；T：10～30 min／次；T：上下肢功率車。

常見有氧運動包括步行、快走、慢跑、游泳等?；颊咝韪鶕I(yè)人員評估后選擇合適的運動處方。

5.2 力量訓練

力量訓練推薦使用漸進抗阻訓練［21-22］，每個目標肌群的訓練負荷為8～12 最大重復值（repetition maximum，RM），1～3 組／次，每組訓練間歇為 2 min，頻率為2～3 次／周，訓練6 周，每周增加5%～10%。

5.3 柔韌性訓練

柔韌性訓練主要根據患者的具體情況，緩慢地將肌肉、肌腱、韌帶拉伸到一定酸、脹、痛的感覺位置并略有超過，然后停留 6～8 s［4］。每個部位拉伸動作重復 3～5 次，每日 2～3 次。

5.4 平衡訓練

合并平衡功能障礙的患者，應予以平衡訓練介入［4］，患者根據自身情況可選擇不同的鍛煉體位，具體方法如下：

5.4.1 臥位平衡訓練 ① 仰臥位訓練：包括卷腹、橋式運動，2 個動作分別每次約3～5 min，每日2～3 次。② 側臥位訓練：側橋式運動從肘膝支撐、肘足支撐過渡至手足支撐，每次約3～5 min，每日2～3次。

5.4.2 站立位平衡訓練 ①單足站立平衡訓練：兩足分別進行單足站立平衡訓練，每次2～3 min，每日2～3 次。 ② 行走平衡訓練：足跟、足尖呈一線行走訓練，俗稱模特步，每次3～5 min，每日2～3 次。

6 情志調理

6.1 音樂療法

傳統(tǒng)音樂是中華文化中的瑰寶，通過聆聽不同的音樂以調暢情志［23］，可在進行上述訓練的同時聆聽自己喜歡的音樂。

6.1.1 煩躁、焦慮等患者 可以選擇具有輕柔、舒緩、婉轉等特點的樂曲，如《月夜》《春江花月夜》《漁光曲》等；對于壓抑、情緒緊張等患者可以選擇興奮開郁、節(jié)奏歡快、音色優(yōu)美、旋律流暢的樂曲，如《百鳥朝鳳》《流水》《喜相逢》等。

6.1.2 睡眠不佳、心悸怔忡患者 可以選擇養(yǎng)心益智、抒情、典雅、富有生氣的樂曲，如《江南絲竹》《陽關三疊》《空山鳥語》等。

6.1.3 病后初愈患者無特殊癥狀者 可以選用歡暢、明快安靜、沉思等樂境的典雅傳統(tǒng)音樂，如《梅花三弄》《高山流水》《頤真》等，適合病后防復。

6.2 移情易性法

移情易性法是把過激的情緒通過將生活環(huán)境或方式的改變而轉移他處對一種情志調節(jié)法［24］。 出院患者可通過手機或微信等與親人朋友建立聯系，傾訴感受； 也可通過學習新的技能或做自己喜歡的事，如學習廚藝、適當運動、唱歌等，以此來轉移注意力，緩解不良情緒。

7 注意事項

本指導方案針對新冠肺炎出院患者，因此患者需嚴格遵守以下注意事項：

（1）進行康復治療過程中需全面、仔細地評估患者的呼吸功能、軀體功能、日常生活能力及社會參與方面的障礙及嚴重程度，為制定康復方案提供依據。

（2）嚴格遵照中西醫(yī)康復治療中的適應證和禁忌證，保證康復治療過程中的安全。

（3）患者出院康復治療必須在專業(yè)人員指導下遵照中西醫(yī)康復操作規(guī)范進行，切忌患者自行選擇康復治療方式［25］。

（4）康復專業(yè)人員需與患者保持密切聯系，密切關注患者在康復治療過程中生命體征動態(tài)變化。

（5）患者如在康復過程中出現不適，應立即停止康復治療，并聯系專業(yè)人員或至專業(yè)醫(yī)療機構尋求進一步處理。

8 總 結

隨著新冠肺炎出院患者越來越多，該群體面臨的呼吸功能、軀體功能、心理功能、日常活動能力等方面問題亟需進行盡早的干預［26］。 前期本研究團隊在診治新冠肺炎患者的過程中發(fā)現，早期給予康復治療的患者在肺功能的恢復、心理狀態(tài)的調整、日常活動能力的改善等方面有了明顯的積極變化。 此外，不同患者之間的個體化差異也要求我們在選擇康復方案時應注意區(qū)分不同患者的具體情況［27-28］。希望通過上述中西醫(yī)結合康復方案能服務于更多新冠肺炎患者，加速其康復的進程，早日回歸社會。隨著對新冠肺炎研究的進一步深入，本指導方案也會隨著研究進展而進一步完善。