葛杜鵑，吳立雨，孫三峰，李祥舒

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101400

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦血管疾病的常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生在腦卒中的恢復(fù)期（1～3 個月），表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的手部水腫、脹痛、發(fā)紅發(fā)熱，逐漸加重的掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)乃至肩關(guān)節(jié)活動受限，嚴重者可以出現(xiàn)手部肌肉不可逆性的攣縮與畸形等［1］。 該病發(fā)病率高、致殘率高，且治療難度大，對患者的日常生活造成嚴重影響，延緩了疾病的康復(fù)進程［2］。 目前，SHS 尚無特效治療方案，西醫(yī)多運用激素治療、口服止痛藥物等減輕疼痛，緩解患者的臨床癥狀。 但是激素治療、止痛藥應(yīng)用無法阻止疾病的進展，且藥物治療不良反應(yīng)多，不能長期使用。 有研究顯示針灸治療手部腫脹、疼痛具有良好療效，其可消腫散瘀，活血行氣止痛［3］；北京市名老中醫(yī)李祥舒主任［4］應(yīng)用復(fù)方消脹散治療腦卒中后手足腫脹取得較好療效，不僅能消除腫脹，促進手足功能恢復(fù)，而且能有效降低致殘率。 本研究應(yīng)用改良復(fù)方消脹散熏洗結(jié)合針刺治療腦梗死后SHS，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］中有關(guān)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ② 腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死。

1.1.1.2 肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組等制定的《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》［7］中有關(guān)肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 腦梗死后 SHS 分期：Ⅰ～Ⅱ期；③ 年齡：40～70 歲；④ 病程：7～120 d；⑤ 患者生命體征平穩(wěn)，能夠配合康復(fù)治療者；⑥患者及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認知障礙或患有精神疾病無法配合治療；②合并有嚴重的心肝腎等重要臟器疾?。虎?皮膚過于敏感無法接受中藥熏洗治療；④ 重復(fù)腦梗死，SHS 反復(fù)發(fā)作或病情加重者。

1.2 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年1 月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦梗死后SHS 患者80 例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。本研究經(jīng)北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過。 2 組性別、年齡、病程、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

組別對照組觀察組n 性別 臨床分期男 女 Ⅱ期40 40 16 22 24 18年齡／歲60.6±6.0 61.4±6.7病程／月3.26±1.1 3.60±0.9Ⅰ期32 36 8 4

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 在常規(guī)內(nèi)科治療和護理的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.1.1 常規(guī)內(nèi)科治療 進行抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)、促進神經(jīng)功能恢復(fù)等治療。

2.1.1.2 常規(guī)護理 監(jiān)測血壓和血糖等生命體征、良肢位擺放、適度飲食、規(guī)律作息、保持大小便通暢［8］。

2.1.1.3 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 由康復(fù)治療師對患者進行一對一訓(xùn)練指導(dǎo)，所有患者按照肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的順序進行屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)運動等主、被動運動訓(xùn)練，以維持與改善患肢關(guān)節(jié)活動。 關(guān)節(jié)活動以不引起患者疼痛為宜，并逐漸加大患肢的活動度。 此外，根據(jù)患者功能障礙情況給予進食、穿衣、洗澡等日常生活訓(xùn)練。 康復(fù)訓(xùn)練 20～30 min／次，l 次 ／d，5 次 ／周，連續(xù)治療1 個月。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予改良復(fù)方消脹散熏洗和針刺治療。

2.1.2.1 改良復(fù)方消脹散熏洗治療 參照《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的熱療技術(shù)［9］，改良復(fù)方消脹散（生黃芪 10 g，當(dāng)歸 6 g，川芎 6 g，紅花 6 g，白芷 3 g，豨薟草 10 g，生大黃 3 g，地龍 10 g，蜈蚣 1 條，水蛭 3 g）加水煎后濾除藥渣，取中藥湯劑1 500～2 000 mL，放入恒溫桶內(nèi)，待水溫加熱至40～50 ℃時（健手能耐受的溫度為準(zhǔn)），將偏癱腫脹手置于藥液中，在浸泡同時，用小毛巾蘸藥液從肘關(guān)節(jié)向腕關(guān)節(jié)邊擦邊按揉至各指間關(guān)節(jié)，20 min／次，2 次／d，5 d／周，連續(xù)治療1 個月。

2.1.2.2 針刺治療 患者平臥位，雙上肢分別伸直置于身體兩側(cè)，暴露患側(cè)上肢并注意保暖。 選擇患側(cè)上肢極泉下穴（極泉下1 寸）、尺澤穴、內(nèi)關(guān)穴、肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、外關(guān)穴，局部皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針（蘇州醫(yī)療器械廠，東邦牌）針刺極泉下穴、尺澤穴、內(nèi)關(guān)穴。 ① 極泉下穴：采用醒腦開竅針法直刺0.5～0.8 寸，施提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動 3 次為度。 ② 尺澤穴：屈肘 120°，直刺 1 寸，施提插瀉法，以患肢手指抽動3 次為度。③ 內(nèi)關(guān)穴：直刺0.5～1 寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min。 以上操作均不留針。 ④ 其他穴位：患者掌心向下，針刺肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、外關(guān)穴、合谷穴，直刺0. 5～1 寸，施提插捻轉(zhuǎn)補法1 min，留針20 min ／次，1 次 ／d，隔日 1 次，3 次 ／周，2 周為 1 個療程，持續(xù)治療1 個月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 上肢運動功能評分 采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表上肢部分（Fugl-Meyer motor function sacale for upper limb，F(xiàn)MA-U）［10］評價上肢運動功能。 ① 0 分：患肢不能引起任何反射活動；② 1 分：可引起部分反射活動；③ 2 分：無停頓完成所有動作。 該量表共有33 項，各項評分為0～2 分，總分為66 分，分數(shù)越高表示上肢運動功能越強。

2.2.2 日常生活能力評估 采用日常生活能力評定量表（modified Barthel index，MBI）［11］評價日常生活能力。① 100 分：生活能力自理；②≥60 分：日常生活基本自理；③ 41～59 分：日常生活能力中度障礙，需要他人幫助；④ 21～40 分：日常生活能力重度障礙，需依賴他人；⑤ ＜20 分：生活需完全依賴他人。 得分越高表示患者日常生活能力越強。

2.2.3 疼痛程度評分 采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［12］評估患肢的疼痛程度。①0 分：表示無任何痛感；②10 分：表示疼痛劇烈；③1～9 分：表示輕重不同程度疼痛。 分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。

2.2.4 肩關(guān)節(jié)活動度測量 采用量角儀測量肩關(guān)節(jié)活動范圍評定（range of motion，ROM）［13］。測量時，患者擺好體位，囑其主動運動，根據(jù)量角器軸心、固定臂、移動臂測量出相應(yīng)角度。 包括肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋角度。

2.2.5 腫脹程度評估 采用排水法［14］測量手部水腫程度，將患側(cè)手放入裝滿水的容器中，水面平腕關(guān)節(jié)骨隆突并測量排出水的體積，同法測量健側(cè)手，水腫程度為兩者排出水的體積差，重復(fù)測量3 次，取其平均值。

2.2.6 療效評價 參照《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》［15］相關(guān)內(nèi)容進行療效評定。 ① 治愈：患肢無疼痛、水腫、肌肉萎縮表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動度正常；② 顯效：患肢疼痛、水腫減輕，肌肉萎縮改善，關(guān)節(jié)活動度增強；③有效：患肢疼痛、水腫、肌肉萎縮稍有減輕，活動范圍稍好轉(zhuǎn)；④ 無效：患肢疼痛、水腫、肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)活動無明顯變化。 有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／總例數(shù)×100%。

分別于治療前、治療1 個月后進行以上項目的評價。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料均用（）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評分比較

見表2。

表 2 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評分比較（）Table 2 Comparison of FMA-U and MBI scores between two groups before and after treatment （）

表 2 2 組治療前后 FMA-U、MBI 評分比較（）Table 2 Comparison of FMA-U and MBI scores between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組FMA-U 評分 MBI 評分治療后42.3±4.71）62.3±5.21）2）n 40 40治療前33.1±5.4 32.7±6.1治療前45.7±8.8 44.5±7.7治療后51.6±2.41）68.4±3.71）2）

3.2 2 組治療前后VAS 評分及水腫程度比較

見表3。

表3 2 組治療前后VAS 評分和水腫程度比較（）Table 3 Comparison of VAS scores and degree of edema between two groups before and after treatment （）

表3 2 組治療前后VAS 評分和水腫程度比較（）Table 3 Comparison of VAS scores and degree of edema between two groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組治療后6.3±1.31）3.7±1.11）2）n VAS 評分 水腫體積差／cm3 40 40治療前7.4±1.7 6.8±1.5治療前6.2±1.2 6.3±0.9治療后4.8±1.11）2.7±0.81）2）

3.3 2 組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

見表4。

3.4 2 組臨床療效比較

見表5。

4 討 論

SHS 是腦卒中后的常見并發(fā)癥，腦卒中后其發(fā)病率可達12.5%～70%，有研究顯示僅有20%的患者徹底被治愈，多數(shù)患者處于疾病的慢性進展中，發(fā)生關(guān)節(jié)的退行性改變［16］。 SHS 患者早期僅出現(xiàn)手部的水腫與疼痛，關(guān)節(jié)活動輕度受限，容易被患者忽視而錯過最佳的診療時機。 隨著疾病的不斷發(fā)展，可出現(xiàn)患肢活動嚴重受限，疼痛與腫脹愈加明顯，最終患肢骨質(zhì)發(fā)生變化，手部出現(xiàn)永久性的畸形，關(guān)節(jié)活動度永久喪失，導(dǎo)致患者殘疾。 而患者手功能障礙將嚴重影響日常生活自理能力，降低生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來沉重的負擔(dān)。 近年來，手功能康復(fù)治療是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注的重點與難點之一［17］。目前，對于 SHS 的發(fā)病機制尚不明確，交感神經(jīng)功能的改變、末梢神經(jīng)血管障礙、腦卒中后長期不活動引起的廢用性萎縮、遺傳因素、環(huán)境心理因素等均可能與SHS 的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 因此，早期臨床發(fā)現(xiàn)并積極進行康復(fù)治療對于SHS 的預(yù)后尤為重要。

表4 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（） 度 Table 4 Comparison of shoulder mobility between two groups before and after treatment （） °

表4 2 組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（） 度 Table 4 Comparison of shoulder mobility between two groups before and after treatment （） °

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 40 40時間治療前治療后治療前治療后前屈29.5±3.1 63.3±9.31）30.4±2.5 85.7±8.41）2）后伸13.7±3.1 29.3±3.31）14.2±2.5 52.7±4.41）2）外展38.6±3.1 55.3±5.31）39.2±2.5 67.7±6.41）2）內(nèi)收17.4±5.1 30.7±6.11）16.8±4.5 52.3±6.31）2）外旋13.6±3.1 33.7±4.11）14.2±2.5 50.3±4.91）2）內(nèi)旋46.2±7.1 65.3±8.31）45.8±6.5 77.4±8.71）2）

表5 2 組臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

4.1 改良復(fù)方消脹散可有效提高腦梗死后SHS 患者日常生活能力

有研究顯示物理療法、藥物療法在一定程度上可緩解SHS 患者肩手關(guān)節(jié)的腫脹與疼痛，但目前尚沒有足夠的證據(jù)證明這些療法具有延緩疾病進展的作用［18］。 也有研究顯示康復(fù)治療、運動療法可有效加快血液循環(huán)，緩解肌肉攣縮狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)粘連，改善疼痛及腫脹［19］，此外還能加快大腦的代償能力，促進腦功能重塑，促進肢體運動功能的恢復(fù)。 但康復(fù)訓(xùn)練和運動療法的療效受多重因素影響［20］，見效較慢，患者康復(fù)的自信心不足，康復(fù)治療依從性不夠，康復(fù)療效受到較大影響。

本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用改良復(fù)方消脹散進行局部熏洗，結(jié)果顯示，與治療前比較，觀察組治療1 個月后FMA-U 評分、MBI 評分明顯升高，這提示改良復(fù)方消脹散熏洗可有效促進腦梗死后SHS 患者上肢運動功能逐步恢復(fù)，從而提高日常生活活動能力。 這與改良復(fù)方消脹散局部熏洗具有擴張血管、舒緩肌肉緊張，使藥物經(jīng)皮膚直抵病灶，改善局部血液循環(huán)，促進靜脈和淋巴回流，消除腫脹，緩解疼痛和提高肢體功能的研究結(jié)果一致［4］。 中醫(yī)學(xué)將腦梗死后 SHS 歸為“中風(fēng)”范疇，主要病機是脈絡(luò)瘀滯、氣血不通，因此治療應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)，化瘀止痛為主［21］。 改良復(fù)方消脹散方中生黃芪益氣健脾，溫經(jīng)通絡(luò)，利水消腫生肌；當(dāng)歸、川芎、紅花、豨薟草、地龍、蜈蚣、水蛭活血通經(jīng)，行氣止痛；白芷解表散寒，祛風(fēng)消腫止痛；生大黃逐瘀通經(jīng)。 全方共奏益氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之功效。 中藥熏洗的溫?zé)嶙饔门c藥物的特殊作用相結(jié)合，共同調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉、血管及結(jié)締組織等，減輕疼痛，消除腫脹，改善神經(jīng)肌肉狀態(tài)，從而提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性；患者手部水腫明顯好轉(zhuǎn)，上肢運動功能持續(xù)改善，有助于提高患者日常生活能力。

4.2 改良復(fù)方消脹散聯(lián)合針刺可有效改善腦梗死后SHS 患者上肢運動功能

腦梗死后SHS 發(fā)病機制復(fù)雜，常規(guī)的單一療法往往療效不佳。 有系統(tǒng)評價研究顯示針刺具有疏經(jīng)活絡(luò)、通經(jīng)止痛、調(diào)和氣血陰陽之功，是治療SHS 的安全、有效方法之一［22］。 本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用改良復(fù)方消脹散聯(lián)合針刺治療腦梗死后SHS 患者，研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組治療1 個月后 VAS 評分、水腫程度明顯更低，肩關(guān)節(jié)活動度、臨床有效率明顯更高，這提示改良復(fù)方消脹散聯(lián)合針刺可有效改善腦梗死后SHS 患者上肢運動功能。 本研究應(yīng)用醒腦開竅針法針刺極泉下穴可活血通絡(luò)；針刺尺澤穴可清熱化濕；針刺內(nèi)關(guān)穴可寧心安神，理氣止痛；諸穴同刺，達醒腦開竅、通經(jīng)活絡(luò)、安神定智之效。 有研究顯示，醒腦開竅針法可改善腦梗死缺血區(qū)域微血管系統(tǒng)的形態(tài)，保護腦細胞的功能，改善神經(jīng)遞質(zhì)水平，并減輕氧自由基損傷及抑制鈣離子超載，延緩神經(jīng)元死亡，促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，從而改善肢體運動功能，提高日常生活活動能力［23］。 肩髃穴、肩髎穴、臂臑穴、曲池穴、手三里穴、合谷穴、外關(guān)穴等穴位，均屬經(jīng)絡(luò)所過，主治所及，中醫(yī)針灸尋經(jīng)取穴，針刺經(jīng)絡(luò)腧穴，“制其神，令氣易行”，最終氣血運行通暢達到止痛的效果。此外，加之中藥復(fù)方熏洗療法的獨特作用，能更好地促進患肢血液循環(huán)，更有利于針刺效果的發(fā)揮。

5 小 結(jié)

改良復(fù)方消脹散熏洗聯(lián)合針刺治療腦梗死后SHS 患者，可有效改善患者手部腫脹程度，緩解疼痛；提高上肢運動功能、肩關(guān)節(jié)活動度和日常生活能力。 該療法操作簡便、費用較為低廉、不良反應(yīng)少，患者易于接受，值得臨床推廣。 但本研究存在研究時間較短、樣本量小、分組不夠精細化等不足之處，在下一步研究中將開展大樣本隨機對照臨床試驗，并加強出院后隨訪工作使研究更加完整、可信，為腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)治療提供可靠依據(jù)。