中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)心肺康復(fù)護(hù)理聯(lián)盟專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

丁 慧1，李秀云2，鄭彩娥3*

1 江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430000；3 浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)，浙江 杭州 310000

為了全面落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案（試行）》［1］，根據(jù)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)下發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間康復(fù)診療工作綜合指導(dǎo)意見(jiàn)（第二版）》［2］，結(jié)合臨床一線康復(fù)護(hù)理人員的實(shí)際需求，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等組織相關(guān)專(zhuān)家制訂了《新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)護(hù)理工作指導(dǎo)意見(jiàn)》［3］，供康復(fù)護(hù)理人員在工作時(shí)參考使用。

1 康復(fù)護(hù)理管理

1.1 院內(nèi)感染管理

（1）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防［4］，根據(jù)護(hù)理操作暴露風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，分別采取不同的個(gè)人防護(hù)措施。

（2）落實(shí)手衛(wèi)生相關(guān)要求，掌握洗手與手衛(wèi)生消毒指征，嚴(yán)格按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定的洗手法洗手。

（3）進(jìn)行吸痰操作時(shí)應(yīng)以密閉式吸痰或半開(kāi)放式吸痰代替開(kāi)放式吸痰。

1.2 區(qū)域安全管理

（1）康復(fù)護(hù)士應(yīng)積極配合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門(mén)做好康復(fù)門(mén)診、住院部公共區(qū)域及康復(fù)診療區(qū)域的清潔消毒工作。 每日所用設(shè)備必須嚴(yán)格按照要求消毒。

（2）康復(fù)診室及病區(qū)要隨時(shí)保證室內(nèi)外空氣流通，每日至少開(kāi)窗通風(fēng)2 次，每次不少于 1 h，或用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒［2］。

（3）對(duì)人員密集區(qū)域如走廊、通道、康復(fù)治療室等可用500 mg／L ClO2超低容量噴霧器噴灑消毒。

1.3 患者／陪護(hù)管理

（1）準(zhǔn)備入住康復(fù)科病房的患者，均需接受體溫檢測(cè)，按疫情防控要求辦理住院手續(xù)。

（2）建立陪護(hù)管理制度，如病情需要陪護(hù)的，由管床醫(yī)師開(kāi)出陪護(hù)醫(yī)囑，每名患者原則上不超過(guò)1名陪護(hù)人員，責(zé)任護(hù)士對(duì)陪護(hù)要進(jìn)行個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，按要求做好個(gè)人防護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并登記。

1.4 預(yù)警機(jī)制管理

1.4.1 建立預(yù)警報(bào)告機(jī)制 嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作的通知要求［4］，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

1.4.2 “四早”預(yù)警 對(duì)住院患者出現(xiàn)新冠肺炎的早期癥狀進(jìn)行觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。

1.4.3 排查預(yù)警 對(duì)不能排除是否為新冠肺炎患者或疑似患者，按應(yīng)急預(yù)案和工作流程及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)并轉(zhuǎn)介發(fā)熱門(mén)診等部門(mén)。

2 康復(fù)護(hù)理原則

2.1 呼吸功能康復(fù)護(hù)理原則

（1）根據(jù)患者的個(gè)體情況，制定合理的訓(xùn)練方案，選擇適宜的訓(xùn)練方法，并注意訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率、幅度、時(shí)間［5］。

（2）注意心血管和呼吸系統(tǒng)反應(yīng)，觀察生命體征、脈氧變化，根據(jù)個(gè)體狀況進(jìn)行量力而行的訓(xùn)練。

（3）訓(xùn)練前充分準(zhǔn)備活動(dòng)，訓(xùn)練后充分放松活動(dòng)。

2.2 肢體功能康復(fù)護(hù)理原則

（1）通過(guò)主動(dòng)訓(xùn)練減輕患者長(zhǎng)時(shí)間臥床可能帶來(lái)的并發(fā)癥，增強(qiáng)患者心肺功能，改善耐力、身心狀態(tài)和體能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地恢復(fù)患者的肺功能、提高自身免疫力和提升生活質(zhì)量。

（2）根據(jù)自我感覺(jué)選擇單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)、單方向或多方向的訓(xùn)練；主動(dòng)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜平穩(wěn)緩慢，活動(dòng)量大小以感到自己沒(méi)有明顯的疲勞感為活動(dòng)的適宜標(biāo)準(zhǔn)［6］；訓(xùn)練中出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時(shí)應(yīng)立即終止活動(dòng)。

2.3 心肺功能康復(fù)護(hù)理原則

預(yù)防因臥床引起的各種并發(fā)癥，提升患者心肺功能，改善身心狀態(tài)，促進(jìn)肺炎恢復(fù)并改善預(yù)后。

3 康復(fù)護(hù)理中的訓(xùn)練指導(dǎo)

3.1 呼吸功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練指導(dǎo)

3.1.1 目標(biāo) 通過(guò)指導(dǎo)恢復(fù)期患者呼吸功能訓(xùn)練，建立有效呼吸方式，提高通氣效率與有效肺容量，改善氧合，減少呼吸做功，緩解呼吸困難［7］。 通過(guò)康復(fù)護(hù)理人員的針對(duì)性指導(dǎo)，運(yùn)用呼吸康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練視頻，能做主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練。

3.1.2 訓(xùn)練方法 呼吸康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法應(yīng)因地制宜、因人而異、中西醫(yī)并重［8］，針對(duì)不同病期的患者，積極配合臨床一線醫(yī)務(wù)人員，充分利用各種方式，如視頻、微信、床邊指導(dǎo)等，開(kāi)展呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

3.1.2.1 臥床期呼吸功能訓(xùn)練 主要包括蝴蝶式呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練（臥位下全身放松、半臥位下放松訓(xùn)練）、臥位呼吸訓(xùn)練、腹式與縮唇呼吸訓(xùn)練。

3.1.2.2 恢復(fù)期呼吸功能訓(xùn)練 主要包括主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練、頭頸協(xié)調(diào)呼吸訓(xùn)練、放松呼吸訓(xùn)練。

3.1.2.3 呼吸體操 包括臥位呼吸操、坐位呼吸操、站立位呼吸操。

3.2 肢體功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練指導(dǎo)

3.2.1 上肢功能訓(xùn)練 主要有上肢肩關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)、合掌夾肘、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、左右擊掌。

3.2.2 下肢功能訓(xùn)練 主要有直腿抬高、雙橋運(yùn)動(dòng)、夾腿屈曲、側(cè)臥髖外展、踝泵運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)、踢腿運(yùn)動(dòng)、半蹲練習(xí)、提踵練習(xí)。

3.3 心肺功能康復(fù)護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)

3.3.1 自我評(píng)估肺功能 主要有日常生活主觀癥狀評(píng)估（通常以有無(wú)出現(xiàn)氣短、氣促癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，采用6 級(jí)制）；呼吸困難分度評(píng)估（中度及以下患者可進(jìn)行合適的呼吸功能訓(xùn)練）［9］。

3.3.2 Borg 主觀勞累程度分級(jí) Borg 主觀勞累程度分級(jí)（ratings of perceived exertion，RPE）通過(guò)讓參與者憑借運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身感覺(jué)（心跳、呼吸、排汗、肌肉疲勞等），估計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的強(qiáng)度。 心肺功能訓(xùn)練要求達(dá)到 RPE 評(píng)分 11～13 分。 分值×10 約相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)時(shí)的正常心率反應(yīng)。

3.4 出院后康復(fù)護(hù)理綜合訓(xùn)練指導(dǎo)

3.4.1 目標(biāo) 增強(qiáng)胸廓活動(dòng)，獲得正常、輕松的呼吸方式，形成有效的呼吸模式，改善肺通氣；提高肺功能，減少并發(fā)癥、后遺癥；恢復(fù)體能和心理調(diào)整，增強(qiáng)活動(dòng)能力［10－11］。

3.4.2 訓(xùn)練方法

3.4.2.1 呼吸肌強(qiáng)化訓(xùn)練 腹肌訓(xùn)練、利用呼吸訓(xùn)練器增強(qiáng)呼吸肌法（分為吸氣肌和呼氣肌訓(xùn)練法）、對(duì)抗阻力呼吸法（分為吹氣法和勻速吹氣法）。

3.4.2.2 八段錦 八段錦采用的呼吸方法（內(nèi)養(yǎng)功呼吸法）可增加肺的換氣功能，有利于O2和CO2的交換。

3.4.2.3 抗阻訓(xùn)練 啞鈴抗阻訓(xùn)練、彈力帶抗阻訓(xùn)練。

以上相關(guān)訓(xùn)練可參照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制作的《呼吸功能訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理技術(shù)操作視頻》，跟隨視頻的動(dòng)作練習(xí)，如在運(yùn)動(dòng)中有不舒服、胸悶、氣喘等要暫停運(yùn)動(dòng)。

4 心理及營(yíng)養(yǎng)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

4.1 心理康復(fù)指導(dǎo)

4.1.1 自我心理狀態(tài)評(píng)估 可以通過(guò)簡(jiǎn)短自評(píng)量表評(píng)定，如簡(jiǎn)易抑郁自評(píng)量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）、廣泛性焦慮自評(píng)量表（generalized anxiety disorder，GAD-7），明確存在的心理障礙類(lèi)型與程度，根據(jù)心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。

4.1.2 心理問(wèn)題干預(yù)

4.1.2.1 家庭干預(yù) 指導(dǎo)家屬可通過(guò)電話等方式充分溝通，使患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，減少患者恐慌和焦慮感，支持、維護(hù)、重建或提升患者的自尊、自信，幫助其樹(shù)立對(duì)抗疾病的堅(jiān)定信念。

4.1.2.2 自我干預(yù) 保持與外界的溝通，積極宣泄情緒；對(duì)于無(wú)法控制的嚴(yán)重情緒問(wèn)題可嘗試通過(guò)心理咨詢服務(wù)熱線進(jìn)行心理咨詢［11－12］。保持理性頭腦，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電視等媒體收看專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的建議，減少因信息過(guò)載帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)［13－14］。 維持正常的規(guī)律作息，保持充足的睡眠。 放松訓(xùn)練，如冥想、催眠、音樂(lè)療法、瑜伽、氣功、太極等均能舒緩負(fù)性情緒，從而使機(jī)體保持平衡與穩(wěn)定［15－16］。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)能夠舒緩負(fù)性情緒，保持平衡與穩(wěn)定及良好的心態(tài)。 學(xué)會(huì)一套適合自己的強(qiáng)身健身的運(yùn)動(dòng)方法，每天堅(jiān)持，提高心肺功能，提高生活質(zhì)量。

4.2 營(yíng)養(yǎng)康復(fù)指導(dǎo)

4.2.1 食物多樣，谷類(lèi)為主 能量要充足，每天攝入谷薯類(lèi)食物，如大米、面粉、雜糧等；保證充足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚(yú)、蝦、蛋、大豆等；通過(guò)多種烹調(diào)植物油增加必需脂肪酸的攝入，特別是單不飽和脂肪酸的植物油。

4.2.2 科學(xué)合理安排飲食結(jié)構(gòu) 每天的飲食結(jié)構(gòu)要保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，多吃蔬果、奶類(lèi)、大豆；少吃肥肉、煙熏和腌制肉制品，不吃野生動(dòng)物；忌辛辣，清淡飲食，控糖忌煙酒［17－18］。

4.2.3 吃動(dòng)平衡，健康體質(zhì)量 堅(jiān)持日常身體活動(dòng)，每周至少進(jìn)行5 d 中等強(qiáng)度身體活動(dòng)。食不過(guò)量，控制總能量攝入，保持能量平衡。

4.2.4 足量飲水 成年人每天飲水1 500～2 500 mL（有心臟病和腎病患者請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下飲水）。

5 結(jié) 語(yǔ)

本指導(dǎo)意見(jiàn)在實(shí)施中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及各級(jí)政府、醫(yī)療主管部門(mén)的相關(guān)指南和方案以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和要求，按照因地制宜、因人而異、分類(lèi)指導(dǎo)、安全有效的基本原則實(shí)施。