張慧穎，邵秀芹，鄒田子，李曉悅，全 爽，米同舟

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌330006

國際尿控協(xié)會將膀胱排空不全（incomplete bladder emptying，IBE）界定為患者自行排尿后主觀感覺仍未排盡［1］，經(jīng)測量連續(xù)2 d 膀胱內(nèi)殘余尿量超過100 mL。有研究顯示腦卒中后膀胱排空不全發(fā)病率為32%～56%［2］，且男性比女性更容易產(chǎn)生膀胱排空不全感［3］，嚴(yán)重的膀胱排空不全，會延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，也是患者死亡和預(yù)后不良的重要預(yù)測指標(biāo)［4-6］。 腦卒中患者留置導(dǎo)尿拔管后，目前臨床常采用時間型間歇導(dǎo)尿，每天導(dǎo)尿4～6 次，這種導(dǎo)尿方式雖使患者擺脫長期留置導(dǎo)尿管，降低尿路感染的發(fā)生率，但該方式未充分考慮患者膀胱內(nèi)尿液情況，不必要的間歇導(dǎo)尿會增加尿路感染的發(fā)生率，或未及時導(dǎo)尿?qū)е路磸?fù)的膀胱過度膨脹易引起逼尿肌肌源性損害［7］，致患者生活質(zhì)量降低。本研究嘗試對腦卒中后IBE 患者采用“時間結(jié)合容量型”間歇導(dǎo)尿，有助于改善腦卒中后IBE 患者生活質(zhì)量和臨床結(jié)局指標(biāo)，可為臨床尋求最佳尿控管理提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》中有關(guān)腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并經(jīng)CT 或MRI 檢查確診。

1.1.1.2 腦卒中后IBE 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會制定的《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識》［9］和國際尿控協(xié)會報告中有關(guān)膀胱功能障礙伴排空不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者能自行排尿，但經(jīng)膀胱容量測定儀掃描后殘余尿量超過100 mL；② 病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)；③ 無需大量輸液（輸液量控制500 mL／d）；④ 日均飲水量保持 1 500～2 000 mL；⑤患者及家屬自愿參加本研究且自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，器官衰竭等疾病；②尿道解剖結(jié)構(gòu)異常；③合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤、前列腺等疾病。

1.1.4 脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①研究過程中病情加重，不適合繼續(xù)觀察；② 因患者原因轉(zhuǎn)院／出院無法繼續(xù)觀察；③家屬及患者依從性不高，無法按要求完成膀胱監(jiān)測和排尿日記記錄。

1.2 一般資料

選擇2017 年6 月—12 月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中139 例，經(jīng)篩查后納入腦卒中后IBE 患者62 例。 根據(jù)就診順序依次編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組分別30 例和32 例。 本研究方案通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。 2 組性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

表 1 2 組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups （）

組別對照組觀察組n 30 32男21 24性別 疾病類型女9 8年齡／歲51.28±14.37 53.72±13.17病程／d 60.87±51.49 60.97±51.99腦出血24 22腦梗死6 10

2 方 法

2.1 干預(yù)方法

2 組均于患者入院當(dāng)天，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初步膀胱功能評估。 留置尿管患者根據(jù)拔管指征盡早安排拔除尿管，觀察拔管后患者自行排尿情況；無留置尿管患者，評估患者下尿路情況，對患者進(jìn)行有針對性的尿控健康教育，并根據(jù)患者72 h 內(nèi)膀胱容量掃描情況、尿流動力學(xué)監(jiān)測、膀胱容量壓力測定等進(jìn)一步確定排尿障礙類型，并制定個性化膀胱再訓(xùn)練方案。 家屬協(xié)助醫(yī)護(hù)人員記錄72 h 排尿日記，內(nèi)容主要包括：患者排尿意識、攝入量、自排量、導(dǎo)尿量、尿片等護(hù)理用品的浸濕狀況、膀胱容量、殘余尿量。

2.1.1 對照組 給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸、膀胱功能再訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療。 當(dāng)殘余尿量＞400 mL，每 4 h 導(dǎo)尿 1 次；殘余尿量 300～400 mL，2 次導(dǎo)尿間歇期間自動排尿150 mL 以上，每5 h 導(dǎo)尿1 次；殘余尿量200～300 mL，2 次導(dǎo)尿間歇期間自動排尿100 mL 以上，每 6 h 導(dǎo)尿 1 次；殘余尿量＜200 mL，2 次導(dǎo)尿間歇期間自動排尿200 mL 以上，每8 h 導(dǎo)尿1 次；連續(xù)3 次殘余尿量＜100 mL，可終止導(dǎo)尿。

2.1.2 觀察組 在對照組常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，給予時間結(jié)合容量型導(dǎo)尿。 依據(jù)尿流動力學(xué)及膀胱容量壓力測定結(jié)果進(jìn)行分型，由責(zé)任護(hù)士用膀胱容量測定儀（美國超聲診斷公司，BladderScar BVI 9400）及排尿日記床邊動態(tài)監(jiān)測排尿前的膀胱容量及排尿后的殘余尿量。 有尿意者排尿前進(jìn)行膀胱容量掃描，記錄患者膀胱容量值；無尿意者結(jié)合飲水計劃，2 h 后開始測量膀胱容量，依據(jù)測量結(jié)果每1 h 或30 min 測量1 次，記錄達(dá)到膀胱安全容量值的時間?；颊吲拍蚝罅⒓磼呙璋螂讱堄嗄蛄?，評估患者的膀胱排空能力。 具體監(jiān)測方法：患者取仰臥位，腹部肌肉放松，觸摸腹部尋找恥骨聯(lián)合，將膀胱容量測定儀探頭涂上耦合劑，貼近皮膚在恥骨上大約3 cm處朝膀胱位置瞄準(zhǔn)，按壓位于手柄下方的掃描鍵進(jìn)行掃描，若掃描方向正確無誤，則探頭背部屏幕上出現(xiàn)8 支閃爍的箭頭且膀胱完整地顯示在控制臺屏幕上。

若殘余尿量＜安全容量的1／3，則每2 h 用膀胱容量測定儀掃描1 次；若殘余尿量在1／3～2／3時，每1 h 掃描1 次，確定尿量達(dá)到膀胱安全容量時，進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。 根據(jù)排尿量及膀胱恢復(fù)情況調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，逐漸延長導(dǎo)尿間隔時間，借助患者自身條件反射及學(xué)習(xí)原理進(jìn)行主、被動膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，改善膀胱的儲尿和排尿功能。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 排尿日記 主要觀察患者的排尿量、排尿次數(shù)、排尿間隔時間等情況。 成人每天飲水1 500～2 000 mL 時，正常情況下每天排尿3～5 次，每次間隔3～4 h，每次排尿量300～500 mL。若每天排尿次數(shù)、排尿間隔時間、每次排尿量高于或低于正常值均視為異常情況。

2.2.2 膀胱安全容量及殘余尿量評定 使用膀胱容量測定儀進(jìn)行膀胱安全容量及殘余尿量評定。 成人正常膀胱容量為300～500 mL，女性殘余尿量不超過50 mL，男性殘余尿量不超過20 mL，若患者自行排尿后殘余尿量超過100 mL 則為膀胱排空不全。

茫崖興元一處鹵渠出現(xiàn)裂縫，所有在廠管理人員迅速拿著工具趕到現(xiàn)場搶修。公司海拔較高，紫外線照射強(qiáng)烈，裸露的皮膚經(jīng)一下午暴曬就會灼傷?，F(xiàn)場人員站在高出地面10米的鹵渠上，全身處于暴曬之中。站在這樣的環(huán)境下，即使不干活頭都會眩暈，更別說進(jìn)行重體力活，但現(xiàn)場沒有一個人抱怨，一心只想盡快把鹵渠修好。晚上6點(diǎn)，大風(fēng)驟起，在飛揚(yáng)的塵土下，伸手不見五指。正在工作的挖機(jī)司機(jī)和員工不懼困難，繼續(xù)工作。細(xì)鹽土混合著汗水，一層一層地黏結(jié)在他們身上，臉上也被細(xì)鹽土覆蓋。

2.2.3 尿路感染發(fā)生率 采用實(shí)驗(yàn)室尿培養(yǎng)評估尿路感染發(fā)生率。 ① 自行排尿患者，取清潔中段尿進(jìn)行尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)女性＞105cfu／mL、男性＞104cfu／mL，具有診斷價值；② 導(dǎo)尿患者，導(dǎo)尿留取的尿標(biāo)本細(xì)菌菌落計數(shù)＞104cfu／mL具有診斷價值。

2.2.4 再次置管率 觀察患者在拔除尿管后因病情需要再次置入留置導(dǎo)尿管的情況。

在干預(yù)前后分別進(jìn)行以上觀察指標(biāo)評價。 采用膀胱容量測定儀結(jié)合排尿日記連續(xù)監(jiān)測3 d，之后每周隨機(jī)監(jiān)測3 次，連續(xù)監(jiān)測3 周，取平均值。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用兩配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組干預(yù)前后自排尿情況比較

見表2。

表2 2 組干預(yù)前后自排尿情況比較（）Table 2 Comparison of self-urination between two groups before and after intervention （）

表2 2 組干預(yù)前后自排尿情況比較（）Table 2 Comparison of self-urination between two groups before and after intervention （）

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05。

組別對照組觀察組n 30 32排尿量／mL干預(yù)前234.83±121.08 228.13±88.24干預(yù)后259.67±67.72 298.09±77.741）2）排尿次數(shù)／次干預(yù)前6.80±3.38 6.22±2.39干預(yù)后6.97±1.85 5.97±1.202）排尿間隔時間／h干預(yù)前3.04±1.40 2.87±1.29干預(yù)后2.91±0.75 2.93±0.70

3.2 2 組干預(yù)前后膀胱容量、殘余尿量比較

見表3。

表3 2 組干預(yù)前后膀胱容量、殘余尿量比較（） 毫升Table 3 Comparison of bladder capacity and residual urine volume between two groups before and after intervention （）mL

表3 2 組干預(yù)前后膀胱容量、殘余尿量比較（） 毫升Table 3 Comparison of bladder capacity and residual urine volume between two groups before and after intervention （）mL

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05。

組別對照組觀察組n 30 32干預(yù)前295.80±141.41 304.19±113.95膀胱容量干預(yù)后273.83±97.70 331.38±124.301）2）干預(yù)前162.20±47.99 171.66±71.76殘余尿量干預(yù)后86.47±50.521）75.50±44.571）2）

3.3 2 組干預(yù)前后尿路感染和再次置管情況比較

表4 2 組干預(yù)前后尿路感染、再次置管情況比較（n，%）Table 4 Comparison of urinary tract infections and recatheterization between two groups before and after intervention （n, %）

4 討 論

4.1 早期間歇導(dǎo)尿可減少腦卒中后IBE 患者殘余尿量和尿路感染風(fēng)險

腦卒中患者由于植物神經(jīng)功能受損常伴諸多后遺癥，膀胱功能障礙是常見的并發(fā)癥之一。 許多腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中更多關(guān)注肢體功能的恢復(fù)，而對于膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練則關(guān)注不夠。目前臨床上有關(guān)膀胱功能的研究也主要聚焦于儲尿及排尿問題，而對膀胱排空不全的研究較少［11］，這樣容易導(dǎo)致與排尿相關(guān)的主訴及膀胱是否排空被忽略。 因此，部分腦卒中患者長期膀胱排空不全，容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石甚至腎臟損傷等問題［12］。YU 等［2］研究顯示腦卒中后 IBE 發(fā)病率較高，這對患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。

充盈期膀胱內(nèi)壓的波動性反映了儲尿期逼尿肌的收縮功能［13］，逼尿肌收縮力下降或逼尿肌-外括約肌協(xié)同障礙則引起腦卒中患者膀胱排空不全［14］，從而導(dǎo)致排尿障礙，這是腦卒中患者預(yù)后和生存質(zhì)量的重要危險因素。 確保儲尿期和排尿期逼尿肌壓力均保持在低壓、安全范圍之內(nèi)，是治療腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)（A 級推薦）［9，15］。 本研究采用間歇導(dǎo)尿術(shù)干預(yù)腦卒中后IBE 患者，研究結(jié)果顯示，間歇導(dǎo)尿術(shù)干預(yù)后殘余尿量明顯減少，這提示早期采用間歇導(dǎo)尿術(shù)干預(yù)腦卒中IBE 患者，可有效促進(jìn)患者反射性膀胱的形成，提高逼尿肌收縮力，從而減少患者膀胱內(nèi)殘余尿量，降低尿路感染的發(fā)生率；同時減輕留置導(dǎo)尿給患者帶來的不便和形象受損等問題［16］。

4.2 “時間結(jié)合容量型”間歇導(dǎo)尿可有效改善腦卒中后IBE 患者膀胱功能

目前臨床上普遍采用時間型間歇導(dǎo)尿的方式干預(yù)腦卒中后IBE 患者，但患者尿液的形成受飲水量、輸液量、自身泌尿系統(tǒng)等綜合因素的影響，單純的時間型間歇導(dǎo)尿由于未充分考慮患者膀胱內(nèi)尿液量，不必要的間歇導(dǎo)尿，可能提高尿路感染的發(fā)生率；此外，由于個體差異，間歇導(dǎo)尿的間隔時間無法做到個性化，容易出現(xiàn)患者膀胱充盈但未及時給予導(dǎo)尿的情況，這樣反復(fù)的膀胱過度膨脹易引起逼尿肌肌源性損害。 因此，如何科學(xué)選擇間歇時間和導(dǎo)尿次數(shù)，提高患者膀胱康復(fù)效果和降低尿路感染發(fā)生是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)［17］。

有研究顯示，理想的間歇導(dǎo)尿應(yīng)以安全容量和安全內(nèi)壓為基準(zhǔn)，預(yù)防輸尿管反流，保護(hù)上尿路［18］。本研究采用時間結(jié)合容量型間歇導(dǎo)尿的方式干預(yù)腦卒中后IBE 患者，結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，觀察組排尿量、膀胱容量均明顯增加，殘余尿量明顯降低；與對照組比較，觀察組排尿量、膀胱容量明顯更高，排尿次數(shù)、殘余尿量明顯更低，這提示，時間結(jié)合容量型間歇導(dǎo)尿方法通過容量刺激促發(fā)反射性排尿，自排尿量、膀胱容量增加，殘余尿量、日均排尿次數(shù)減少，有助于提高患者膀胱整體功能和降低尿路感染風(fēng)險。 這與 OZLULERDEN Y 等［19］研究結(jié)果一致。 本研究嘗試采用膀胱容量測定儀于排尿前掃描測定膀胱容量，排尿后掃描測定殘余尿量，專科護(hù)士、患者及其家屬可全面清晰地知曉膀胱儲尿情況及排尿功能，可幫助患者重新建立排尿反射弧，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)［20］，同時為合理選擇導(dǎo)尿間歇時間和次數(shù)提供參考依據(jù)；該導(dǎo)尿方式對于腦卒中后認(rèn)知功能障礙或植物神經(jīng)損害較嚴(yán)重而無法表達(dá)尿意患者的膀胱功能訓(xùn)練具有重要的意義。

5 小 結(jié)

時間結(jié)合容量型間歇導(dǎo)尿以患者需求為導(dǎo)向，在科學(xué)評估腦卒中后IBE 患者膀胱安全容量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者膀胱內(nèi)尿液情況科學(xué)合理進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，可幫助患者重新建立排尿反射弧，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)，促進(jìn)及時排空尿液，有效避免患者膀胱充盈脹滿或膀胱內(nèi)尿量過少時導(dǎo)尿造成的損傷，可提高患者的生活質(zhì)量，為回歸家庭創(chuàng)造條件，值得在臨床中推廣應(yīng)用。