李騰 黃俊 梁建 賓武剛 李超帆 李宜富

肺靜脈電隔離(PVI)是導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的基石[1]，而逐級(jí)消融法[2]和兩圈三線(2C3L)法[3]是國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用于持續(xù)性房顫的消融策略。 STAR AF Ⅱ研究等尚未能證實(shí)肺靜脈外消融可為持續(xù)性房顫患者帶來(lái)獲益[4]，但并不代表持續(xù)性房顫僅需PVI 就足夠。 明確竇性心律下的異常心房基質(zhì)并進(jìn)行個(gè)體化改良治療為持續(xù)性房顫的消融策略之一[5-7]，而心房異?；|(zhì)主要通過(guò)高密度標(biāo)測(cè)技術(shù)確定。 我們的前期研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫患者左心房電壓明顯降低且傳導(dǎo)緩慢，個(gè)體化消融的成功率與國(guó)內(nèi)外主流術(shù)式相似[8-9]。 PentaRay 電極是近年來(lái)進(jìn)入臨床的高密度多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，明顯優(yōu)于臨床廣泛應(yīng)用的環(huán)狀導(dǎo)管。 因此，我們采用PentaRay 電極對(duì)心房基質(zhì)進(jìn)行更加高密度標(biāo)測(cè)以深入探討持續(xù)房顫個(gè)體化消融策略。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2017 年 1 月 ～2018 年 4 月于我院住院并接受導(dǎo)管射頻消融的持續(xù)性房顫患者60 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用至少1 種抗心律失常藥物(AAD)治療無(wú)效的癥狀性持續(xù)性房顫患者；(2)年齡18 ～75 歲；(3)房顫持續(xù)時(shí)間≥7 天。 排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)導(dǎo)管消融或心臟外科手術(shù)；嚴(yán)重冠心病或心臟瓣膜疾?。粐?yán)重結(jié)構(gòu)性心臟??；左心房血栓；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) ＜35%；左心房?jī)?nèi)徑(LAD) ＞ 50 mm。 將患者以 1 ∶1 比例隨機(jī)分為PVI 加左心房電壓基質(zhì)指導(dǎo)消融組(觀察組，30 例)和PVI 加 2C3L 線性消融組(對(duì)照組，30 例)，其中觀察組男23 例，女7 例，年齡26 ～73 歲，平均年齡(57 ±10)歲；對(duì)照組男20 例，女 10 例，年齡 33 ～74 歲，平均年齡(59 ±11)歲。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

(1)標(biāo)測(cè)和消融方法：術(shù)前所有患者均停用所有AAD 至少5 個(gè)半衰期，術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)或左房-肺靜脈CT 排除左心房血栓。 所有患者均經(jīng)下腔靜脈置入可調(diào)彎冠狀竇電極(美國(guó)波科公司)。 觀察組患者在完成房間隔穿刺后行同步電復(fù)律，剔除3 次電復(fù)律不成功和不能維持竇性心律完成標(biāo)測(cè)的患者，轉(zhuǎn)律成功后，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto 3，美國(guó)強(qiáng)生公司)結(jié)合Confidence 軟件自動(dòng)標(biāo)測(cè)輔助下，應(yīng)用PentaRay 電極(美國(guó)強(qiáng)生公司)完成左心房電壓基質(zhì)標(biāo)測(cè)。 自動(dòng)標(biāo)測(cè)必須滿足以下條件：導(dǎo)管穩(wěn)定性、心率穩(wěn)定性(周長(zhǎng))、壓力穩(wěn)定性(壓力導(dǎo)管)及局部激動(dòng)時(shí)間穩(wěn)定性。 低電壓區(qū)(LVA)定義為雙極電壓＜0.5 mV，瘢痕定義為雙極電壓＜0.1 mV。 應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管(SmartTouch，美國(guó)強(qiáng)生公司)完成消融。 觀察組患者完成左心房基質(zhì)標(biāo)測(cè)后行雙側(cè)PVI，若消融前標(biāo)測(cè)到LVA 則繼續(xù)行個(gè)體化左心房基質(zhì)改良消融，具體策略參考既往文獻(xiàn)[8-10]。 對(duì)照組患者首先完成雙側(cè)PVI 及左心房頂部線、二尖瓣峽部(MI)和三尖瓣峽部(CTI)線性消融，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后驗(yàn)證消融線雙向阻滯。 消融參數(shù)設(shè)置：預(yù)設(shè)功率25 ～35 W、溫度43 ℃、鹽水灌流速度17 ml/min、后壁所用功率≤30 W、壓力5 ～20 g、每點(diǎn)消融時(shí)間 30 ～60 s。

(2)隨訪：分別于術(shù)后第 1、3、6 和 12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，此外有癥狀患者隨時(shí)復(fù)查心電圖。 主要終點(diǎn)：心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖或長(zhǎng)程心電記錄儀記錄到＞30 s 的房性心律失常。 手術(shù)時(shí)間定義為靜脈穿刺開(kāi)始至拔除鞘管時(shí)間；消融時(shí)間為累積消融時(shí)間；射線時(shí)間為累積X 線曝光時(shí)間。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用Kaplan-Meier曲線分析兩組患者的預(yù)后。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料比較：兩組患者性別、年齡、合并疾病、LAD、左心室舒張末期直徑(LVEDD)及LVEF 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.兩組患者導(dǎo)管消融相關(guān)資料比較：觀察組患者的平均標(biāo)測(cè)點(diǎn)數(shù)為(2 026 ±606)個(gè)，2 例(6.7%)患者標(biāo)測(cè)到低電壓區(qū)并完成片狀消融；對(duì)照組行頂部線阻滯、MI 阻滯、CTI 阻滯患者分別為 29 例(96.7%)、22 例(73.3%)、27 例(90.0%)。 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.001)，而兩組患者射線時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。 對(duì)照組2 例患者分別于MI 和CTI 消融時(shí)出現(xiàn)氣體爆裂(POP)，未發(fā)生心臟壓塞。 觀察組1 例(3.3%)患者出現(xiàn)右側(cè)腹股溝血腫，對(duì)照組1 例(3.3%)患者出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺，均內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。

3.兩組患者的隨訪結(jié)果比較：兩組患者均平均隨訪12個(gè)月，Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果顯示，單次消融后研究組和對(duì)照組患者的竇性心律維持率分別為76.7%(23/30)、80.0%(24/30)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.77)，見(jiàn)圖 1。 觀察組 7 例患者復(fù)發(fā)[1 例房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)、6 例房顫]，其中3 例陣發(fā)性房顫患者服用AAD 治療后無(wú)明顯癥狀；對(duì)照組6 例患者復(fù)發(fā)(3 例房速、3 例房顫)，3 例房速患者(1 例為 CTI依賴大折返房速，2 例均為MI 依賴大折返房速)均接受再次消融。 對(duì)照組1 例患者消融后因癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩植入雙腔心臟起搏器。 兩組患者消融后均未發(fā)生遲發(fā)心臟壓塞和心房食管瘺等并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較[例，(%)]

表2 兩組患者導(dǎo)管消融相關(guān)資料比較(min，)

表2 兩組患者導(dǎo)管消融相關(guān)資料比較(min，)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 消融時(shí)間 射線時(shí)間觀察組 30 83.5 ±8.5 34.5 ±6.6 10.8 ±2.1對(duì)照組 30 120.9 ±18.1 54.1 ±11.3 11.5 ±2.3 t 值 -10.563 -8.841 -1.391 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.170

圖1 消融后兩組患者竇性心律維持率的Kaplan-Meier 曲線

討 論

長(zhǎng)期以來(lái)，學(xué)者們普遍認(rèn)為持續(xù)性房顫消融僅行PVI是不夠的，還需附加線性消融和(或)復(fù)雜心房碎裂電位消融[11]。 然而，附加消融明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后房速和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。 因此，對(duì)于持續(xù)性房顫患者，目前指南并不推薦經(jīng)驗(yàn)性肺靜脈外消融[1]。 本研究采用PentaRay 電極高密度標(biāo)測(cè)，再一次驗(yàn)證了個(gè)體化左心房電壓基質(zhì)改良消融策略的優(yōu)越性，該術(shù)式的成功率不低于國(guó)內(nèi)主流術(shù)式，且手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間明顯縮短，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

目前臨床應(yīng)用于心房的多電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管主要有環(huán)狀電極、PentaRay 電極、網(wǎng)籃電極及HD Grid 電極。 網(wǎng)籃電極取點(diǎn)密度較高，但費(fèi)用昂貴且操作難度較大，且標(biāo)測(cè)三維系統(tǒng)不能兼容壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管。 HD Grid電極可同時(shí)記錄到32 個(gè)雙極信號(hào)，能夠更加真實(shí)有效和準(zhǔn)確地識(shí)別電壓區(qū)，但國(guó)內(nèi)目前還未能將其應(yīng)用于臨床。 環(huán)狀電極標(biāo)測(cè)點(diǎn)數(shù)相對(duì)較少且密度較低，不能自動(dòng)標(biāo)測(cè)，大多數(shù)時(shí)候需要人工校正[9]。 PentaRay 電極可到達(dá)全心腔，配合confidence 軟件能實(shí)現(xiàn)安全、精細(xì)標(biāo)測(cè)，且解剖假腔少及人工校正少，顯著優(yōu)于環(huán)狀電極。 本研究中，觀察組標(biāo)測(cè)點(diǎn)數(shù)較我們團(tuán)隊(duì)的前期研究[9]明顯增多，LVA 的發(fā)生率仍相對(duì)較低。 Yagishita等[12]報(bào)道持續(xù)房顫患者的LVA 高達(dá)84%，但左心房基質(zhì)標(biāo)測(cè)是在房顫心律下進(jìn)行的，研究結(jié)果爭(zhēng)議較大。本研究中LVA 的發(fā)生率較低，考慮與患者房顫病程不長(zhǎng)、危險(xiǎn)因素少相關(guān)。 若能采取更高精密度網(wǎng)籃電極和HD Grid 電極進(jìn)行標(biāo)測(cè)，同時(shí)放寬患者入選標(biāo)準(zhǔn)，也許會(huì)進(jìn)一步提高LVA 檢測(cè)率，更多患者可能需要行左心房電壓基質(zhì)改良消融。

目前電壓指導(dǎo)下的基質(zhì)改良消融策略主要采用雙極LVA 作為心房纖維化的電生理學(xué)替代指標(biāo)并用以指導(dǎo)消融，但由于標(biāo)測(cè)條件尚未統(tǒng)一，LVA 陽(yáng)性率和面積在不同研究間差異很大，此外，LVA 是否等同于需要改良基質(zhì)仍存在爭(zhēng)議。 Rolf 等[6]發(fā)現(xiàn)基于LVA的個(gè)體化消融房顫患者的無(wú)房顫復(fù)發(fā)率明顯高于僅行PVI 患者。 Jadidi 等[5]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于持續(xù)性房顫患者，PVI加左心房LVA 消融優(yōu)于PVI，而PVI 僅適用于左心房LVA(房顫狀態(tài)下標(biāo)測(cè)) ＜10%的患者。 Meta 分析結(jié)果表明，PVI 加LVA 改良消融的無(wú)房顫復(fù)發(fā)率高于PVI 和PVI 加經(jīng)驗(yàn)性消融，且術(shù)后房速的發(fā)生率更低，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間、射線時(shí)間及消融時(shí)間[11]。 本研究中，對(duì)照組術(shù)后房速的發(fā)生率明顯高于觀察組，考慮與附加線性消融相關(guān)。 大部分附加線性消融并非呈真正連續(xù)的線性關(guān)系，可能殘留縫隙緩慢傳導(dǎo)，此外，MI和CTI 內(nèi)膜面并非光滑平整，相比肺靜脈前庭消融更難達(dá)到有效的透壁損傷，尤其是MI 消融雙向阻滯的難度及風(fēng)險(xiǎn)更大，且術(shù)后峽部傳導(dǎo)恢復(fù)率較高，因此容易發(fā)生緩慢傳導(dǎo)所介導(dǎo)的微折返和大折返房速。 本研究中觀察組術(shù)后房顫的發(fā)生率相對(duì)較高，而房速的發(fā)生率相對(duì)較低，考慮與肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)和無(wú)附加線性消融相關(guān)。 因此，附加線性消融可能因消除了房顫的基質(zhì)從而降低房顫復(fù)發(fā)，但其也可能形成房速發(fā)生的新基質(zhì)。 雖然本研究結(jié)果尚未明確個(gè)體化消融策略明顯優(yōu)于PVI 加經(jīng)驗(yàn)性線性消融，但術(shù)后房速的發(fā)生率低且手術(shù)時(shí)間明顯縮短，因此不推薦經(jīng)驗(yàn)性肺靜脈外消融，需要標(biāo)測(cè)結(jié)果作為支持。 雖然本研究中極少患者需要心房基質(zhì)改良消融，但不能提示持續(xù)性房顫患者只需PVI 就足夠。 因此廣大電生理學(xué)者仍在不斷探索持續(xù)性房顫的新消融策略，包括非肺靜脈觸發(fā)灶、轉(zhuǎn)子和局灶性激活標(biāo)測(cè)、疤痕基質(zhì)、Marshall 靜脈和心外膜等標(biāo)測(cè)消融及高功率消融、脈沖電場(chǎng)消融。

本研究結(jié)果提示，持續(xù)性房顫個(gè)體化消融方法以PVI 為基礎(chǔ)，然后根據(jù)PentaRay 電極標(biāo)測(cè)的基質(zhì)結(jié)果制定后續(xù)消融策略具有重要意義。 但本研究的樣本量較小且來(lái)自單中心，仍需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)心房電壓基質(zhì)指導(dǎo)個(gè)體化消融的安全性和有效性以及是否適合所有持續(xù)性房顫患者。 綜上所述，對(duì)于持續(xù)性房顫，通過(guò)PentaRay 電極對(duì)心房基質(zhì)進(jìn)行更加精確的標(biāo)測(cè)定位，個(gè)體化消融策略的消融成功率與主流術(shù)式相似，且顯著縮短了手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間。