梁麗萍 黃炎明 陳美玲 鐘向陽(yáng)

嚴(yán)重肺部感染為急性呼吸衰竭發(fā)生的重要因素之一，其中病毒性肺炎是重要的感染類型，也是急性呼吸衰竭常見并發(fā)癥之一[1]。 近年來(lái)爆發(fā)的重癥急性呼吸綜合征(SARS)、甲型流感病毒(H1N1)感染、中東呼吸綜合征(MERS)、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)等均屬病毒性肺炎，部分重癥患者可迅速進(jìn)展并發(fā)急性呼吸衰竭。 呼吸支持技術(shù)是病毒性肺炎所致呼吸衰竭最重要的生命支持手段，常見的呼吸支持技術(shù)包括普通氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)及高流量鼻腔氧療(HFNC)[2]。其中NIV 是傳統(tǒng)的呼吸支持手段，能夠?yàn)榛颊咛峁┮欢ǖ臍獾勒龎汉秃魵饽┱龎和猓纳蒲鹾现笖?shù)，但大多數(shù)患者對(duì)此治療手段的耐受性較差，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。 HFNC 是一種新型的氧療技術(shù)，目前已有研究證實(shí)其較普通氧療能更好地改善呼吸衰竭患者的氧合作用[4-5]。 然而在病毒性肺炎所致呼吸衰竭的治療中，對(duì) HFNC 與HIV 的選擇仍存在爭(zhēng)議。 因此，本研究采用回顧性隊(duì)列、巢式病例對(duì)照研究比較HFNC或NIV 對(duì)病毒性肺炎引起的呼吸衰竭患者的療效。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2016 年 9 月 ～2020 年 1 月我院呼吸內(nèi)科收治的病毒性肺炎所致急性呼吸衰竭患者107 例，其中男56 例，女51 例，平均年齡(67.09 ±18.20)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部CT 或X 線片檢查結(jié)果提示肺炎，病毒聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)核酸檢測(cè)證實(shí)為病毒感染，且伴有呼吸窘迫的臨床癥狀，動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀結(jié)果顯示呼吸頻率≥25 次/分，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) ＜60 mmHg，或伴二氧化碳分壓(PaCO2＞20 mmHg)，計(jì)算出的氧合指數(shù)≤300 mmHg，臨床綜合確診為病毒性肺炎致呼吸衰竭；(2)1 周內(nèi)急性起?。?3)符合 NIV、HFNC指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入科前已進(jìn)行氣管插管通氣治療，或入科后48 h 內(nèi)無(wú)需進(jìn)行NIV 或高流量鼻腔插管氧療呼吸支持；(2)伴有嚴(yán)重休克，或有嘔吐、昏迷等無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)禁忌證；(3)入科時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。根據(jù)發(fā)病后6 h 內(nèi)呼吸支持方案不同將107 例患者分為 NIV 組(67 例)和 HFNC 組(40 例)，NIV 組男 36 例，女 31 例，年齡 55 ～80 歲，平均年齡(67.40 ±10.88)歲；HFNC 組男 20 例，女 20 例，年齡 51 ～ 77 歲，平均年齡(63.83 ±10.75)歲。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般資料和臨床資料收集：收集所有患者的一般資料(年齡、性別、吸煙史、BMI)、臨床資料[平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、治療前及治療12 h、24 h、48 h 后的呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果(PaCO2、PaO2、氧合指數(shù))]和隨訪28 d 的臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)[氣管插管發(fā)生率、死亡率、呼吸治療相關(guān)并發(fā)癥(腹脹、鼻部皮損、肺不張、排痰困難)發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、治療舒適度評(píng)分]。 舒適度評(píng)價(jià)采用主觀數(shù)字評(píng)分0 ～10 分進(jìn)行，由患者自行打分，分值越高，舒適度越好。

(2)傾向性評(píng)分匹配：本研究采用回顧性觀察隊(duì)列研究，先進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配對(duì)治療前所有患者的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行均衡化處理，使兩組患者間的基線資料均衡性明顯升高。 將患者的性別、年齡、吸煙史、BMI、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、心率、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分納入到待平衡變量，然后將數(shù)據(jù)錄入到SPSS 20.0 軟件中，設(shè)置容許誤差0.05 后進(jìn)行1∶1的傾向性匹配評(píng)分。

(3)治療方法：NIV 治療選用飛利浦偉康V60 呼吸機(jī)，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的口鼻面罩，在保證沒(méi)有明顯漏氣的同時(shí)盡量提高患者的舒適度。 設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)通氣模式，正氣道壓力8 ～12 cmH2O，呼氣末正壓 4 ～6 cmH2O，呼吸頻率為 12 ～16 次/分，氧流量 2 ～5 L/min。 治療過(guò)程中根據(jù)患者的耐受度、病情變化情況及時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)。 HFNC 治療選用斯百瑞OH-60A 高流量無(wú)創(chuàng)呼吸濕化治療儀(湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限公司)。 幫助患者佩戴鼻導(dǎo)管，需保證鼻導(dǎo)管通暢，設(shè)置儀器參數(shù)：流量30 ～50 L/min，氧濃度21% ～50%，溫度31 ～37 ℃，每日氧療時(shí)間≥15 h，維持患者的脈搏血氧飽和度≥90%。 治療過(guò)程中根據(jù)患者耐受度、舒適度、實(shí)際病情等適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.傾向性評(píng)分匹配前后患者一般資料和臨床資料比較：傾向性評(píng)分實(shí)施前NIV 組患者67 例，HFNC 組40 例，兩組患者 BMI、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。 隨后經(jīng)984 次嘗試匹配后NIV 組33 對(duì)匹配成功，HFNC 組舍棄7 例，兩組共舍棄41 例，數(shù)據(jù)利用率為61.68%(66/107)。 對(duì)匹配后的基線資料進(jìn)行對(duì)比分析結(jié)果顯示，兩組患者一般資料和臨床資料間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 傾向性評(píng)分匹配前兩組患者一般資料和臨床資料比較()

表1 傾向性評(píng)分匹配前兩組患者一般資料和臨床資料比較()

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)吸煙史[例，(%)]BMI(kg/m2)呼吸頻率(次/分)平均動(dòng)脈壓(mmHg)NIV 組 67 36/31 67.40 ± 10.88 33(49.25) 22.11 ± 1.12 26.24 ± 0.63 65.58 ± 8.19 HFNC 組 40 20/20 63.83 ± 10.75 19(47.50) 21.34 ± 1.14 26.80 ± 1.14 69.25 ± 7.10 χ2/t 值 0.140 1.654 0.031 3.386 3.289 2.357 P 值 0.708 0.101 0.861 0.001 0.001 0.020組別 例數(shù) 心率(次/分)脈搏血氧飽和度(%)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)氧合指數(shù)(mmHg)APACHEⅡ評(píng)分(分)NIV 組 67 87.78 ± 9.59 95.86 ± 1.83 51.94 ± 3.67 64.46 ± 5.68 304.08 ± 8.38 13.00 ± 2.83 HFNC 組 40 85.0 ± 9.29 95.92 ± 1.83 50.47 ± 4.41 64.05 ± 5.54 299.64 ± 9.01 13.13 ± 2.97 χ2/t 值 1.466 0.166 1.851 0.360 2.574 0.217 P 值 0.146 0.868 0.067 0.720 0.011 0.829

表2 傾向性評(píng)分匹配后兩組兩組患者一般資料和臨床資料比較()

表2 傾向性評(píng)分匹配后兩組兩組患者一般資料和臨床資料比較()

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)吸煙史[例，(%)]BMI(kg/m2)呼吸頻率(次/分)平均動(dòng)脈壓(mmHg)NIV 組 33 18/15 65.09 ± 10.35 17(51.52) 22.06 ± 0.99 26.36 ± 0.70 66.89 ± 8.55 HFNC 組 33 20/13 64.03 ± 10.81 15(45.45) 21.56 ± 1.07 26.73 ± 1.21 68.87 ± 7.44 χ2/t 值 0.248 0.407 0.243 1.964 1.499 1.006 P 值 0.618 0.685 0.622 0.054 0.139 0.318組別 例數(shù) 心率(次/分)脈搏血氧飽和度(%)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)氧合指數(shù)(mmHg)APACHEⅡ評(píng)分(分)NIV 組 33 87.55 ± 10.45 96.06 ± 2.01 52.45 ± 3.19 63.94 ± 5.28 303.32 ± 8.68 13.12 ± 2.66 HFNC 組 33 84.85 ± 9.32 95.89 ± 1.69 51.15 ± 3.84 63.92 ± 5.45 299.66 ± 9.25 13.27 ± 3.10 χ2/t 值 1.107 0.377 1.495 0.021 1.657 0.213 P 值 0.273 0.707 0.140 0.984 0.102 0.832

表3 兩組患者治療12 h、24 h、48 h 后呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

表3 兩組患者治療12 h、24 h、48 h 后呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

組別 例數(shù) 呼吸頻率(次/分) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) 氧合指數(shù)(mmHg)NIV 組治療 12 h 33 17.39 ±4.47 46.66 ±2.83 70.39 ±3.40 355.90 ±21.41治療 24 h 33 16.83 ±4.04 44.64 ±4.22 70.89 ±2.77 349.56 ±21.06治療 48 h 33 18.93 ±2.87 44.46 ±3.61 71.64 ±2.13 367.11 ±22.59 HFNC 組治療 12 h 33 19.17 ±3.62 45.64 ±2.53 70.06 ±3.57 352.53 ±24.33治療 24 h 33 17.97 ±3.82 43.06 ±4.35 71.26 ±2.36 358.01 ±22.54治療 48 h 33 18.53 ±2.89 44.96 ±2.05 71.26 ±2.36 368.70 ±22.00

表4 兩組患者臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較[例，(%)]

2.兩組患者治療 12 h、24 h、48 h 后呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較：治療12 h、24 h、48 h 后，兩組患者的呼吸頻率、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表3。

3.兩組患者臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者隨訪28 d 后氣管插管發(fā)生率及死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 HFNC 組患者的呼吸治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯低于NIV組，治療舒適度評(píng)分高于NIV 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

討 論

呼吸支持為治療呼吸衰竭的主要措施之一，既往最常用的治療方法為氣管插管機(jī)械通氣，但易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。 當(dāng)前常用的無(wú)創(chuàng)氧療方法包括鼻導(dǎo)管/面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)正壓通氣、HFNC 等。 其中，常規(guī)氧療操作較為簡(jiǎn)單，但其加溫、濕化能力有限，限制供氣流速，最多可將流速調(diào)至為15 L/min。 正常健康人群在安靜狀態(tài)下吸氣峰流速為30 ～40 L/min，而呼吸衰竭患者因吸氣努力做功可導(dǎo)致吸氣流速增至70 L/min，故呼吸衰竭患者進(jìn)行常規(guī)氧療會(huì)稀釋吸入的氧氣，使到達(dá)肺泡腔的氧濃度下降，難以達(dá)到預(yù)期效果[6]。 無(wú)創(chuàng)正壓通氣利用口鼻面罩與呼吸道形成密閉的回路，進(jìn)而產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓，發(fā)揮輔助呼吸的作用。 但如果口鼻面罩佩戴與面部不能緊密貼合，會(huì)出現(xiàn)漏氣情況，發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，而且長(zhǎng)時(shí)間佩戴口鼻面罩也易導(dǎo)致面部皮膚損傷，耐受性降低[7-8]。 HFNC 為新型的無(wú)創(chuàng)氧療方法，其無(wú)需形成密閉的氣道呼吸回路，也能夠準(zhǔn)確調(diào)節(jié)機(jī)體的吸入氧濃度[9]。

已有大量研究證實(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療病毒性肺炎引起的急性呼吸衰竭效果顯著[10]。 有研究發(fā)現(xiàn)HFNC與NIV 治療呼吸衰竭的效果相當(dāng)[11]。 本研究為進(jìn)一步探討HFNC 與NIV 在病毒性肺炎所致呼吸衰竭治療中的有效性及安全性，收集了我院呼吸科病毒性肺炎所致呼吸衰竭患者的臨床資料及隨訪資料進(jìn)行研究分析。 本研究未進(jìn)行常規(guī)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而是根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，而隊(duì)列研究的非隨機(jī)設(shè)計(jì)又會(huì)導(dǎo)致患者的某些基線資料缺乏均衡性，可能引起選擇偏倚，故本研究采用傾向性評(píng)分法均衡兩組患者之間的基線資料，消除協(xié)變量對(duì)研究結(jié)果的干擾。 傾向性評(píng)分法是一種新的均衡基線資料的方法，主要目的是讓研究結(jié)果更為真實(shí)可靠，適用于觀察性臨床研究或臨床非隨機(jī)性的研究[12]。 本研究經(jīng)傾向性評(píng)分匹配后結(jié)果顯示，兩種呼吸支持治療方案在改善呼吸頻率、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)方面的效果及氣管插管率、病死率間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 HFNC 的治療機(jī)制包括以下兩點(diǎn)：(1)為氣道提供持續(xù)的高流量氧氣，使吸入氧濃度處于恒定狀態(tài)，且高流量的氧氣還能夠沖刷上呼吸道的死腔，使通氣頻率升高，增加肺泡內(nèi)通氣量，利于改善血?dú)鈁13]；(2)HFNC 能夠升高患者呼吸末正壓，使呼吸頻率下降，避免呼氣末肺泡出現(xiàn)塌陷，且有助于肺復(fù)張，進(jìn)而減少氣管插管發(fā)生率[14]。

此外，本研究還顯示HFNC 組患者的呼吸治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯低于NIV組，且治療舒適度評(píng)分高于NIV 組，主要原因是HFNC患者佩戴的口鼻面罩無(wú)需形成密閉回路，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間壓迫面部局部皮膚，故其鼻損傷、腹脹發(fā)生率較NIV明顯降低。 HFNC 配有加溫加濕系統(tǒng)，可讓患者吸入的氧氣在氣道內(nèi)保持一定的溫度和濕度，避免氣道黏膜干燥，減輕不適感，也對(duì)氣道纖毛運(yùn)動(dòng)功能發(fā)揮保護(hù)作用，促進(jìn)痰液排出，進(jìn)而有利于患者病情恢復(fù)，縮短病程[15]。 本研究結(jié)果與谷玉雷等[16]研究結(jié)果一致，HFNC 既可減少呼吸支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短病程，還可以改善患者治療舒適度。 但本研究納入的有效匹配例數(shù)較少，致使結(jié)果存在偏倚，今后還有待大樣本的研究進(jìn)一步考證。

綜上，HFNC 與NIV 改善病毒性肺炎所致呼吸衰竭患者的呼吸功能效果相當(dāng)，但HFNC 舒適度更高，并發(fā)癥更少，能有效縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)其早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。