孫振福，荊 濤，萬泰虎*

(1.天津市寧河區(qū)醫(yī)院 放射科,天津 寧河301500；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射科，吉林 長春130033)

肝外膽管結(jié)石是臨床常見病，在我國發(fā)病率約占膽石癥總數(shù)的85%-86%[1]，臨床表現(xiàn)多為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱感染和繼發(fā)性胰腺炎。有多種影像輔助檢查可供選擇，除了常規(guī)超聲檢查初步篩查外，磁共振胰膽管成像(MRCP)得到臨床醫(yī)生認可，該項檢查具有無損傷、無輻射、無需對比劑、發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石等優(yōu)勢。因有無肝外膽管結(jié)石對臨床術式的選擇至關重要，常規(guī)MRCP檢查可以發(fā)現(xiàn)膽管梗阻部位及原因，本研究在此基礎上增加肝外膽管T2WI冠位薄掃，更加準確顯示有無肝外膽管結(jié)石以及結(jié)石大小及數(shù)目，為臨床提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日至2018年11月30日寧河區(qū)醫(yī)院 56例肝外膽管結(jié)石患者，其中男性31例，女性25例，男∶女1.24∶1,31歲-91歲，平均年齡63.9歲，術前均行超聲提示肝外膽管不同程度擴張45例，34例合并膽囊結(jié)石。上腹痛、腹脹不適為主要臨床表現(xiàn)53例，占94.64%(53/56),伴有黃疸9例，發(fā)熱12例，惡心、嘔吐30例。征得患者知情同意，完善磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查。提前告知患者檢查前空腹，禁食、禁水至少8 h以上，必要時給予胃腸減壓。

1.2 檢查方法

德國西門子Essenza 1.5T超導磁共振儀。檢查方式：常規(guī)上腹部MRI平掃及MRCP檢查。檢查前訓練患者屏氣及呼吸幅度。取仰臥位，選用多通道表面相控陣線圈，加呼吸門控，F(xiàn)OV(視野)350 mm-400 mm，矩陣一般為 256×150-256×256。序列包括屏氣厚層冠位T2WI(TR1400 ms，TE82 ms；層厚6 mm，層間距2 mm)、屏氣軸位同反相位(同相位 TR130 ms，TE 2.3 ms；反相位 TR130 ms，T E 4.9 ms)、自由呼吸T2-fs壓脂序列(TR4591 ms，TE90 ms)，層厚為6 mm，層距 2 mm。加掃彌散加權成像(DWI)。MRCP三維容積采集，層厚 1.1 mm，層數(shù)72，F(xiàn)OV 295 mm，矩陣 384*279，TR 3236 ms 3D/SE，TE 505 ms，NEX 4次，成像時間約 2-3 min。使用MIP后處理技術處理原始圖像得到不同方向膽管成像。在對肝外膽管加做屏氣薄層冠位T2WI序列(TR1400 ms，TE82 ms；層厚2 mm，層間距2 mm)。

1.3 影像判讀

所有病例均由2位經(jīng)驗豐富且具有高級職稱的影像科醫(yī)師共同閱片，對同一患者兩次閱片，將常規(guī)檢查與MRCP分一組讀片，再觀察肝外膽管薄層T2WI圖像二次讀片，確認肝外膽管是否存在結(jié)石，二者達成一致意見定位陽性。統(tǒng)計MRCP聯(lián)合T2WI冠位薄掃組、MRCP常規(guī)組二組對膽外膽管顯示能力。膽總管探查切開取石術或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影作為肝外膽管結(jié)石診斷金標準。

1.4 統(tǒng)計分析

用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

MRCP顯示肝外膽管擴張45例，不擴張11例。膽總管下段結(jié)石于T2WI表現(xiàn)為低信號，形態(tài)表現(xiàn)為大小不等結(jié)節(jié)狀或長條狀。同反相位顯示不清。大多數(shù)MRCP三維圖顯示結(jié)石能力有限，在其采集原始圖像上適當調(diào)整窗寬窗位部分可顯示。56例肝外膽管結(jié)石，外科膽總管探查切開取石術34例，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)22例取石證實。34例伴有膽囊結(jié)石、膽囊炎行膽囊切除，繼發(fā)性胰腺炎3例。36 例行常規(guī)MRCP掃描能檢出結(jié)石，聯(lián)合T2WI冠位薄掃更加確切，增加14例診斷，結(jié)石大小直徑約為3 mm-8 mm，總計漏診或假象6例，誤診泥沙樣結(jié)石4例，產(chǎn)生假象2例。具體見表1，圖1。

表1 聯(lián)合T2WI冠位薄掃組與MRCP常規(guī)組兩組方法比較

圖1 患者趙某，女，67歲，主因“右上腹部疼痛12小時”入院，伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱。圖①②厚層冠位T2WI示膽囊結(jié)石、膽囊炎，肝外膽管未見異常信號影；圖③④軸位T2-FS及同相位、圖⑤MRCP原始圖、圖⑥3D圖膽總管末端均未見異常；圖⑦薄層冠位T2WI顯示膽總管末端小結(jié)石。該患者行膽囊切除術+膽總管探查術證實MRCP診斷正確。

3 討論

3.1 合理選用診斷檢查方式在診斷膽外膽管結(jié)石中的作用

肝外膽管結(jié)石以原發(fā)性膽總管結(jié)石多見，原因為：一是肝外膽管內(nèi)形成；二是由肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊內(nèi)結(jié)石排石下降至膽總管[1]。結(jié)石在膽管內(nèi)可以移動，除非發(fā)生崁頓，一般不引起完全梗阻，肝外膽管擴張間接提示膽總管下段腔內(nèi)存在梗阻，原因以結(jié)石最為常見。

常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查常作為膽道結(jié)石、膽道梗阻首選篩查檢查方式，比較經(jīng)濟、實用，但診斷能力可能因診斷醫(yī)師操作水平、腸道氣體干擾、體位、容積效應，直徑小于3 mm、管腔內(nèi)氣泡、管壁鈣化灶、體胖等因素存在，極易誤診[2]。臨床中，內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查對膽總管下段結(jié)石診斷具有明顯優(yōu)勢。盧青等[3]謝璐等[4]研究報道EUS診斷膽總管結(jié)石的診斷價值明顯高于MRCP組。ERCP具有對肝外膽管結(jié)石診斷及治療二者協(xié)同作用，術中多要行Oddi括約肌切開，梁丁保等[5]研究報道ERCP取石術術后主要并發(fā)癥為胰腺炎及膽道感染，并發(fā)癥發(fā)生率達13.27%。所以在現(xiàn)有檢查中，首選無創(chuàng)檢查。多層螺旋CT平掃或聯(lián)合增強能充分顯示膽道整體情況，陽性結(jié)石顯示能力客觀、準確，多篇文獻報道[6,7]，CT對結(jié)石檢出率為 57.4%-79.6%，不含鈣(陰性)結(jié)石的診斷能力不足，CT增強檢查對膽管顯示更有意義，但CT存在缺點輻射劑量及使用對比劑風險。

MRCP能較好對膽管系統(tǒng)梗阻部位和膽管擴張程度顯示，對梗阻原因分析，不能單獨使用，應配合常規(guī)MRI平掃，必要時增強檢查，在適當調(diào)整窗寬窗位MRCP序列采集的原始圖像，能更好顯示結(jié)石的信號、大小、形態(tài)、數(shù)目，圖像上膽管結(jié)石的形態(tài)常表現(xiàn)為低信號。MRCP尤其適用于經(jīng)腹部超聲、CT平掃不能確診且高度懷疑膽總管結(jié)石者。本研究在此基礎上在加掃薄層T2WI冠掃對肝外膽管診斷敏感度提升至89.2%，與時宏[8]等人報道，MRCP結(jié)合薄層T2WI-STIR序列顯示膽總管小結(jié)石檢出率91.66%相仿。本文使用冠位成像，使圖像更容易判讀。

3.2 MRCP 對肝外膽管顯示能力及出現(xiàn)假陰性結(jié)果分析

MRCP成像技術相當于重T2水成像，使整個膽道系統(tǒng)得以完整顯示；膽管內(nèi)結(jié)石多呈低信號，在管腔內(nèi)的高背景下顯示充盈缺損，在 MIP重建圖像上只是觀察梗阻情況，肝外膽管末端因膽汁高信號的掩蓋結(jié)石觀察[9]。MRCP常規(guī)組36例，通過觀察調(diào)整窗寬窗位MRCP序列采集仍的原始圖像與常規(guī)上腹部MRI平掃能顯示肝外膽管結(jié)石，但仍有20例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；聯(lián)合T2WI冠位薄掃組增加14例診斷。原因主要一是結(jié)石細小或為泥沙樣結(jié)石(3 mm-10 mm),成像角度不能滿足診斷需要。二是常規(guī)厚層T2WI，層厚取6 mm，因沒有確切目標，又要兼顧上腹全部內(nèi)容，結(jié)石相對獨立且在短徑1 cm以上的顯示相對準確。三是患者呼吸狀態(tài)影響圖像質(zhì)量差，更不利于肝外膽管結(jié)石觀察。四是膽汁流動產(chǎn)生的低信號偽影而導致誤判。T2WI冠位薄層提高空間分辨力，小結(jié)石的檢出率明顯提高。T2WI冠位薄層亦有利于膽囊內(nèi)結(jié)石顯示及膽囊管形態(tài)分型，選擇腹腔鏡處理膽總管結(jié)石手術途徑，可最大限度發(fā)揮腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢[10]。

總之，有無肝外膽管結(jié)石對臨床術式的選擇至關重要，MRCP與常規(guī)上腹部掃描基礎上，增加肝外膽管薄層T2WI掃描有利于肝外膽管結(jié)石顯示，值得臨床工作中應用。