楊 蕉，李天萍，楊 超，陳 鈺，葉光榮

(1.攀枝花市第三人民醫(yī)院 院感科,四川 攀枝花617067;2.攀枝花市第三人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科,617061;3.攀枝花市第四人民醫(yī)院,617061)

皮膚與軟組織感染(Skin and Soft Tissue Infection，SSTI)是整形和外科科室中常見的臨床問題。SSTI涉及皮膚、下層皮下組織、筋膜或肌肉，通常輕度SSTI患者不需要治療即可自愈，但嚴(yán)重的SSTI患者如果得不到及時(shí)治療可能會(huì)危及生命[1]。非結(jié)核分枝桿菌(Non-Tuberculous Mycobacterium，NTM)是一種廣泛存在于自然界中的條件致病菌。自1938年瑞典報(bào)道第一例NTM造成皮膚感染病例之后的數(shù)十年內(nèi)，北美、英國(guó)、澳大利亞等地也報(bào)道了類似病例[2]。而且近十幾年來的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也表明國(guó)內(nèi)NTM皮膚和軟組織感染也有增加的趨勢(shì)[3]。為了解本院皮膚和軟組織感染病例中NTM的分布和耐藥性現(xiàn)狀，本研究通過檢測(cè)SSTI患者感染部位分泌物中的NTM，總結(jié)NTM在臨床中的分布和耐藥性，為臨床上治療SSTI患者提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年2月至2019年2月期間在我院門診及住院治療的SSTI患者1152例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)病例符合《皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)》[4](以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病例感染部位單一。病例排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)不符合《共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)孕期及哺乳期婦女；(3)不愿意參加本研究者。本研究通過本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法無菌生理鹽水對(duì)感染部位沖洗后，使用無菌棉簽擦拭感染部位分泌物，剪下棉頭后密封保存于無菌試管后送檢。按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》制備改良羅氏培養(yǎng)基，在對(duì)硝基苯甲酸(PNB)中不生長(zhǎng)、噻吩2—羧酸酰肼(TCH)中生長(zhǎng)為人型結(jié)核分枝桿菌；在PNB和TCH中均不生長(zhǎng)為牛型結(jié)核分枝桿菌；在PNB和TCH中均生長(zhǎng)為非結(jié)核分枝桿菌。運(yùn)用PCR-RFLP技術(shù)對(duì)NTM進(jìn)行菌型鑒定。偶發(fā)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株、龜分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株、潰瘍分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株、海分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株、膿腫分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株和快速生長(zhǎng)分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株購(gòu)于杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3 藥敏試驗(yàn)采用以羅氏培養(yǎng)基為基礎(chǔ)的絕對(duì)濃度法[5]檢測(cè)NTM對(duì)異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、利福平(RFP)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)和卡那霉素(KM)的藥物敏感性。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌型構(gòu)成1152例皮膚與軟組織感染患者樣本中共檢出983株分枝桿菌，占總菌株數(shù)的85.33%(983/1152)。983株分枝桿菌中人型結(jié)核分枝桿菌614株(62.46%，614/983)，牛型結(jié)核分枝桿菌307株(32.23%，307/983)，非結(jié)核分枝桿菌62株(6.31%，62/983)，見表1。

表1 皮膚與軟組織感染中分枝桿菌的構(gòu)成

2.2 NTM菌型分布經(jīng)菌型鑒定結(jié)果顯示，在62株非結(jié)核分枝桿菌中有18株偶發(fā)分枝桿菌(29.03%,18/62)、8株龜分枝桿菌(12.90%，8/62)、5株潰瘍分枝桿菌(8.07%,5/62)、7株海分枝桿菌(11.29%，7/62)、10株膿腫分枝桿菌(16.13%,10/62)和14株快速生長(zhǎng)分枝桿菌(22.58%,14/62)，見表2。

表2 NTM菌型分布

2.3 不同NTM菌型對(duì)5種抗生素的敏感性62株非結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3。其中偶發(fā)分枝桿菌對(duì)INH、SM、RFP和PAS的耐藥率均在90%以上，對(duì)KM的耐藥率為82.90%；龜分枝桿菌對(duì)INH、SM、RFP和PAS的耐藥率也均在90%以上，對(duì)KM的耐藥率為87.53%；潰瘍分枝桿菌和海分枝桿菌對(duì)INH、SM、RFP、PAS和KM的耐藥率均在90%以上；膿腫分支桿菌對(duì)SM、RFP和PAS的耐藥率在90%以上，對(duì)INH和KM的耐藥率分別為89.34%和88.63%；快速生長(zhǎng)分枝桿菌對(duì)INH、SM、RFP和PAS的耐藥率均在90%以上，對(duì)KM的耐藥率為84.65%。綜上，6種NTM對(duì)PAS的耐藥性最高，對(duì)KM的耐藥性最低。

表3 各NTM對(duì)5種抗生素的藥物敏感性(耐藥率%)

3 討論

目前，現(xiàn)已確定的非致病和致病NTM共有200余種，按照Runyon分類原則將NTM共分為四類，包括光產(chǎn)色菌群(Ⅰ群)、暗產(chǎn)色菌群(Ⅱ群)、不產(chǎn)色菌群(Ⅲ群)和快速生長(zhǎng)菌群(Ⅳ群)[6]。NTM的皮膚與軟組織感染是因?yàn)槠つw屏障遭到破壞，通過人、牛結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌感染所致的。自1938年起就陸續(xù)有外國(guó)的研究者開始報(bào)道NTM導(dǎo)致皮膚感染的案例[7]。1996年，湖南省常德市某醫(yī)院就爆發(fā)了大規(guī)模的NTM感染事件，此事件中共有46例患者感染，原因是肌肉注射不規(guī)范以及消毒不徹底。1998年4月到6月間，深圳市某醫(yī)院也發(fā)生了大規(guī)模的術(shù)后NTM感染事件，且感染人數(shù)達(dá)到了168例。同年，福建省南平市和河北省辛集市也發(fā)生大規(guī)模NTM感染事件，而且發(fā)生在福建省和河北省的NTM感染事件都是由注射青霉素而引起的[8]。從上述的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，NTM導(dǎo)致的皮膚與軟組織感染是由注射或手術(shù)中的污染引起的。Romero FA[9]等人的報(bào)道顯示，乳房和臀部填充硅膠也會(huì)引起NTM的局部感染。因此在美容整形外科和手術(shù)及術(shù)后護(hù)理的過程中要密切關(guān)注NTM感染。

表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在983株分枝桿菌中共檢出62株非結(jié)核分枝桿菌，占總分枝桿菌的6.31%，這說明我院在對(duì)NTM的皮膚和軟組織感染控制較好。表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在62株非結(jié)核分枝桿菌中檢出光產(chǎn)色菌群(海分枝桿菌)、不產(chǎn)色菌群(潰瘍分枝桿菌)和快速生長(zhǎng)菌群(偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和快速生長(zhǎng)分枝桿菌)三類菌群共6種菌型。這說明我院NTM導(dǎo)致的皮膚與軟組織感染多是由快速生長(zhǎng)菌群導(dǎo)致的。

表3的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在本次檢出的6種NTM菌型中，偶發(fā)分枝桿菌對(duì)INH、SM、RFP和PAS的敏感性均低于對(duì)KM的敏感性；龜分枝桿菌對(duì)KM的敏感性最高，對(duì)PAS的敏感性最低；潰瘍分枝桿菌和海分枝桿菌對(duì)5種抗生素的耐藥性都基本相同；膿腫分枝桿菌對(duì)INH和KM的敏感性相對(duì)較高，對(duì)PAS的敏感性相對(duì)較低；快速生長(zhǎng)分枝桿菌對(duì)PAS和RFP的敏感性均較低，對(duì)KM的敏感性最高。由于NTM細(xì)胞表面的高疏水性和細(xì)胞壁通透屏障導(dǎo)致NTM對(duì)于大多數(shù)的抗生素均有不同程度的耐藥，這導(dǎo)致NTM導(dǎo)致的感染治療周期長(zhǎng)、易反復(fù)且不易治療[10]。NTM對(duì)大多數(shù)的抗生素耐藥，給臨床上的治療帶來了很大的難題。在治療前若能確定感染的菌型，這樣在治療中即可合理用藥，縮短N(yùn)TM導(dǎo)致的皮膚與軟組織感染患者治療時(shí)間。

總體看來，我院NTM導(dǎo)致的皮膚與軟組織感染的比例處于一個(gè)較低的水平，這提示我院在皮膚外科整形和手術(shù)及術(shù)后護(hù)理過程中NTM的控制較好。本次檢出的6種NTM菌對(duì)常見的抗生素均表現(xiàn)出了較強(qiáng)的耐藥性，這提示我院對(duì)NTM導(dǎo)致的皮膚與軟組織感染的治療策略方面要做出積極的改變。