陸偉豪，劉樂玲，曹正霖，禤天航，羅榮森，曾偉龍

1.佛山市中醫(yī)院脊柱外科，佛山 528000 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院普通外科，佛山 528000

手術(shù)部位感染（SSI）是脊柱內(nèi)固定術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.3%～20.0%[1］。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）術(shù)后 SSI的發(fā)生率為1% ～7%[2］，術(shù)后90 d內(nèi)SSI發(fā)生率為1.6%[2］，常由表皮葡萄球菌和痤瘡丙酸桿菌等皮膚菌群引起，影響患者生活質(zhì)量的同時也給患者帶來一定的經(jīng)濟負擔(dān)。路鄧葡萄球菌感染最早由Freney等[3］于1988年提出，是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。路鄧葡萄球菌是一種具有較強侵襲力和毒性的凝固酶陰性葡萄球菌，其引起的嚴(yán)重感染與金黃色葡萄球菌類似，甚至難以區(qū)分[4］。佛山市中醫(yī)院于2019年5月收治1例AIS術(shù)后11 d由路鄧葡萄球菌引起的化膿性SSI病例，本文通過分析該病例的診療過程，探討AIS術(shù)后發(fā)生SSI的原因并提出預(yù)防措施，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女，11歲，因“脊柱側(cè)后凸畸形”于2019年5月3日入住佛山市中醫(yī)院脊柱外科，5月6日行矯形內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后11 d出現(xiàn)發(fā)熱、術(shù)口疼痛，伴黃白色膿液滲出，于5月19日再次入院。入院查體：體溫38.5℃，術(shù)口輕度紅腫、輕壓痛并可擠出少量黃白色膿液，無異味，無咳嗽、盜汗；實驗室檢查：白細胞計數(shù)（WBC）12.91×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）32.25 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）130 mm/h；影像學(xué)檢查：MRI示T12～L4附件區(qū)域切口囊樣病灶及軟組織輕度腫脹。根據(jù)癥狀，實驗室、影像學(xué)檢查，考慮為化膿性感染（圖1a～c），入院當(dāng)天給予頭孢呋辛鈉抗感染治療（1.5 g，每日2次），但仍有發(fā)熱（最高體溫38.4℃），術(shù)口滲液情況改善不明顯，次日更換為頭孢曲松鈉抗感染治療（2 g，每日1次），效果欠佳。入院第4天血培養(yǎng)結(jié)果提示革蘭陽性球菌感染，調(diào)整為萬古霉素治療（0.5 g，每8 h 1次），患者熱峰下降，滲液減少，WBC 9.17×109/L、CRP 8.48 mg/L、ESR 50 mm/h。此后2次細菌培養(yǎng)均提示路鄧葡萄球菌感染，藥敏結(jié)果提示對青霉素耐藥，對利奈唑胺、利福平、克林霉素、左旋氧氟沙星等敏感。考慮患者癥狀改善，暫不調(diào)整抗生素使用方案。入院第8天患者術(shù)口疼痛加劇，按壓有波動感，有黃白色黏液滲出，WBC 4.68×109/L、CRP 13.47 mg/L、ESR 110 mm/h，因膿液較多行后路切開傷口清創(chuàng)、引流術(shù)。術(shù)中見較多稀薄黃白色渾濁性液體，少量壞死組織及肉芽組織。手術(shù)充分暴露內(nèi)固定器械，應(yīng)用大量生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗傷口，并取膿液及病灶組織行病理檢查，術(shù)后繼續(xù)予萬古霉素控制感染（0.5 g，每8 h 1次），WBC 4.68×109/L、CRP 4.67 mg/L、ESR 65 mm/h。術(shù)后第4天患者再次出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱（最高體溫39.0℃），術(shù)中細菌培養(yǎng)結(jié)果提示路鄧葡萄球菌感染，病理提示慢性化膿性炎癥伴膿腫形成（圖1d）。根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，6月3日調(diào)整治療方案為利奈唑胺抗感染（400 mg，每12 h 1次）。經(jīng)調(diào)整抗感染治療后，患者無發(fā)熱，術(shù)口疼痛減輕，滲液逐漸減少，血培養(yǎng)陰性，先后于6月10日、15日復(fù)查，WBC分別為4.54×109/L、3.33×109/L，CRP分別為1.66 mg/L、0.33 mg/L，ESR分別為48 mm/h、60 mm/h。于住院31 d后（6月19日）出院，囑口服鹽酸克林霉素膠囊繼續(xù)抗感染4周（0.15 g，每日2次）。2個月后患者門診復(fù)診，術(shù)口愈合好，無不適癥狀。

圖1 病例影像學(xué)及病理資料

2 討 論

早發(fā)型SSI多由金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等所致，臨床上以發(fā)熱、術(shù)口疼痛伴滲液為典型癥狀，多見于術(shù)后數(shù)周內(nèi)。然而，有報道指出，SSI患者手術(shù)樣本中最常分離出正常皮膚菌群中的細菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌[5］。路鄧葡萄球菌作為一種常見的凝固酶陰性葡萄球菌，可引起心內(nèi)膜炎、皮膚和軟組織感染、血管內(nèi)導(dǎo)管感染等[6-7］，也可造成壞死性筋膜炎[8］、腰肌膿腫[9］、脊椎的骨髓炎[10-11］。Seng等[12］對38例術(shù)后骨折固定器械感染路鄧葡萄球菌的病例進行回顧性研究，其中，87%的病例為慢性感染，常見臨床表現(xiàn)為膿性分泌物（79%），其次為疼痛（63%）、局部炎癥（55%）、發(fā)熱（37%），18%的病例發(fā)生膿毒血癥，10%的病例發(fā)生菌血癥。路鄧葡萄球菌感染的治療與金黃色葡萄球菌感染類似，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進行抗生素選擇。Kleiner等[13］對路鄧葡萄球菌進行抗生素易感性研究，所有分離株（42株）均對慶大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、利福平和萬古霉素敏感。本例患者細菌培養(yǎng)提示路鄧葡萄球菌感染，但其臨床表現(xiàn)與金黃色葡萄球菌感染的癥狀接近，使用萬古霉素后癥狀改善，因此，早期未參考藥敏結(jié)果進行抗生素調(diào)整，導(dǎo)致該菌毒性及生物膜形成能力增強，使得抗炎治療未能控制感染，膿腫進一步形成。

SSI的危險因素主要包括年齡、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥35 kg/m2、后路手術(shù)、手術(shù)時間＞3 h等[14］。引發(fā)SSI原因：①手術(shù)時間過長，創(chuàng)傷較大；②皮膚薄膜與皮膚脫離；③內(nèi)固定置入、縫合時操作不當(dāng)；④出院后術(shù)口護理不當(dāng)。吳云剛等[15］認(rèn)為，手術(shù)時間過長是SSI發(fā)生的常見因素之一。本例患者行后路側(cè)凸矯形內(nèi)固定手術(shù)時間為3.5 h，手術(shù)切口較大，導(dǎo)致組織牽拉暴露時間過長，局部血運缺失甚至造成損傷，術(shù)中出血量較多，術(shù)后血紅蛋白降低，以上因素均顯著提高了SSI發(fā)生的風(fēng)險。有報道指出，術(shù)后血紅蛋白降低、術(shù)前血清鈣水平低，術(shù)前和術(shù)后白蛋白降低均是SSI發(fā)生的潛在危險因素[16］。術(shù)口皮膚貼膜可防止皮膚微生物進入術(shù)口，然而，側(cè)凸矯形手術(shù)時間較長，薄膜與貼合皮膚產(chǎn)生“溫室效應(yīng)”[17］，使得皮膚菌群分泌增多，牽拉暴露導(dǎo)致薄膜與皮膚脫離，細菌因而進入術(shù)口誘發(fā)感染。術(shù)者手套、內(nèi)固定可能直接或間接觸碰到皮膚，帶入外源性細菌。側(cè)凸矯形患者置入內(nèi)固定數(shù)量多，容易誘發(fā)機體局部炎癥反應(yīng)，致病菌形成生物膜，使得感染難以控制[18］；縫合時生理鹽水沖洗次數(shù)不足，反復(fù)運用相同血墊擦拭，血墊接觸皮膚亦容易帶入致病菌。此外，患者出院后術(shù)口換藥次數(shù)減少、換藥不及時及家人自行換藥操作不當(dāng)?shù)纫蛩兀菀讓?dǎo)致SSI發(fā)生。

根治感染，保留內(nèi)固定器械和預(yù)防復(fù)發(fā)是SSI治療的目標(biāo)。尤其是AIS患者，當(dāng)感染發(fā)展至需移除內(nèi)固定物，則會導(dǎo)致進行性畸形、假關(guān)節(jié)形成及再次手術(shù)風(fēng)險的增高[19］。年輕人的皮脂腺中有較多的皮膚菌群定植，已有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的骨科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素并不能很好地消除皮膚菌群的定植，尤其是痤瘡丙酸桿菌，其形成的生物膜更能為葡萄球菌提供理想的生長環(huán)境[16］。因此，必須加強術(shù)前手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備、消毒，考慮應(yīng)用新的皮膚消毒措施，評估其他抗生素的預(yù)防作用。術(shù)中注意防止皮膚薄膜的脫離，應(yīng)到最后縫合皮膚時才撕開薄膜，避免深部組織污染；脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)時間較長，術(shù)中應(yīng)避免對組織長時間的暴露和過分的牽拉，暫時不需要操作的手術(shù)區(qū)域應(yīng)及時用干凈血墊填塞覆蓋，及時更換擦拭的血墊，反復(fù)使用的血墊容易造成污染；術(shù)中應(yīng)用抗生素沖洗可有效降低術(shù)后感染率，大多數(shù)學(xué)者提倡使用萬古霉素粉末預(yù)防感染。在閉合術(shù)口前，可用0.35%的碘伏溶液充分浸泡切口[20］，再用生理鹽水沖洗，逐層縫合術(shù)口后再用生理鹽水適當(dāng)沖洗。術(shù)后加強術(shù)口換藥，保持皮膚干潔。對SSI進行抗生素治療時，定期復(fù)查感染指標(biāo)有利于了解患者感染的控制情況，以便及時調(diào)整抗生素的使用，同時需密切觀察患者術(shù)后滲液等情況，積極地進行手術(shù)清創(chuàng)干預(yù)、負壓閉式引流也是十分重要的手段[21-22］。

總之，AIS術(shù)后路鄧葡萄球菌感染是一種少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需清楚認(rèn)識其臨床特性，不可忽視其致病力和侵襲性。