吳釗鈿，張勁新，魯 堯，張 博

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院脊柱外科，珠海 519015

腰椎椎管狹窄癥發(fā)生機制復雜，主要與骨質(zhì)或纖維組織增生、肥厚導致椎管或神經(jīng)根管的矢狀徑縮短，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)有關(guān)[1］。通過手術(shù)對責任節(jié)段進行減壓是治療腰椎椎管狹窄癥的有效手段，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的進步，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)成為治療該病的主要微創(chuàng)術(shù)式[2］。如何規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，保障手術(shù)預后是目前臨床研究的熱點[3］?；仡櫺苑治鲈诒驹航邮芙?jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療的單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者臨床資料，評估術(shù)后療效并對影響療效的相關(guān)因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經(jīng)影像學檢查及臨床癥狀確診為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥；②經(jīng)至少3個月非手術(shù)治療無效，或反復發(fā)作需要手術(shù)干預；③采用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療；④無重要臟器功能障礙，無意識障礙或交流障礙。排除標準：①既往腰椎開放手術(shù)史；②合并腰椎滑脫（Meyerding分級＞Ⅰ度）；③入院后出現(xiàn)軀體功能障礙；④中途因非治療因素退出本次研究。根據(jù)上述標準，納入2016年7月—2018年11月在本院接受經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療的單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者80例，其中男45例、女35例，年齡40～74（63.13±6.15）歲，病程0.5～7.0（2.77±0.79）年，責任節(jié)段為L3/L422例，L4/L545例，L5/S113例。所有患者術(shù)前均完善腰椎X線、CT及MRI檢查，評估是否符合手術(shù)指征及是否耐受麻醉。合并內(nèi)科疾病者術(shù)前積極控制相關(guān)疾病，避免對手術(shù)產(chǎn)生影響。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有患者均行經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓并射頻消融術(shù)。觀察術(shù)前影像學資料，根據(jù)椎管狹窄類型選擇手術(shù)入路。神經(jīng)根管或側(cè)隱窩型狹窄并以椎間盤突出為導致癥狀的主要原因，采用側(cè)路手術(shù)；中央管并側(cè)隱窩型狹窄，合并中央型椎間盤突出及L5/S1節(jié)段高髂嵴，采用后路手術(shù)。

側(cè)路手術(shù)：患者取俯臥腰部屈曲位，屈髖屈膝并使用軟墊支撐腹部，病變椎間隙垂直于地面。脊椎麻醉后消毒、鋪巾，在C形臂X線機透視下標定穿刺點，使用18號穿刺針在透視下沿標定線方向穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突前上約1 mm，插入導絲，使用擴張器擴張軟組織后沿導絲置入TOM針，用環(huán)鋸將骨性椎間孔擴大，置入直徑9 mm工作套管，至C形臂X線機透視下顯示正位工作通道尖端位于棘突中線、側(cè)位尖端位于下位椎體后上緣角與關(guān)節(jié)突之間。置入內(nèi)窺鏡，將關(guān)節(jié)突周圍增生的黃韌帶咬除，顯露硬膜及神經(jīng)根，將突出髓核切除游離，并使用射頻消融術(shù)處理殘留碎片，使用髓核鉗與髓核剪進一步修整。探查神經(jīng)根背側(cè)與腹側(cè)，進行松解減壓，射頻止血。在雙極射頻刀輔助下將椎間盤消融減壓和纖維環(huán)的撕裂部分皺縮成形后，撤出手術(shù)工具，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

后路手術(shù)：患者取俯臥位，脊椎麻醉后消毒、鋪巾，在C形臂X線機透視下標定責任節(jié)段。在手術(shù)節(jié)段患側(cè)棘突旁開5 mm做長約8 mm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。置入工作套筒，逐層進入，直至椎板間隙的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)黃韌帶表面，以C形臂X線機透視確定工作套管與責任椎間隙的位置關(guān)系。置入內(nèi)窺鏡，使內(nèi)窺鏡正對黃韌帶。應(yīng)用射頻電極、髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維、脂肪組織，顯露黃韌帶。破開黃韌帶，咬除增生黃韌帶，用椎板咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，擴大側(cè)隱窩，工作通道進入椎管，在內(nèi)窺鏡引導下清除突出椎間盤、增生骨質(zhì)。射頻消融清除殘余髓核組織，清理完成后行纖維環(huán)成形術(shù)和神經(jīng)根管成形術(shù)。確認椎管減壓完全后撤出手術(shù)器械，縫合切口。

術(shù)后常規(guī)給予預防性抗感染、鎮(zhèn)痛、促神經(jīng)恢復等對癥治療，視恢復情況進行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[4］、日本骨科學會（JOA）評分（29分法）[5］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6］以評估癥狀改善情況。并根據(jù)術(shù)后6個月基于MacNab標準[7］評估的手術(shù)療效將患者分為顯效組（療效評價優(yōu)和良）和無效組（療效評價可和差）。記錄并比較2組可能影響手術(shù)療效的因素：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、責任節(jié)段、術(shù)前工作情況、外傷史、術(shù)前健康狀態(tài)分級、術(shù)前腰椎失穩(wěn)情況及術(shù)前纖維環(huán)破壞情況。術(shù)前健康狀態(tài)評估參照美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級標準[8］。纖維環(huán)破裂診斷標準[9］：腰椎椎間盤內(nèi)纖維環(huán)后方高信號區(qū)（HIZ），即術(shù)前T2WI MRI示腰椎椎間盤后緣局部高信號，與髓核分離且信號高于髓核。腰椎不穩(wěn)診斷標準[10］：腰椎過伸過屈位X線片上相鄰椎體間水平移位≥3 mm或終板角變化≥11°。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料用例和百分比表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采取t檢驗，影響手術(shù)療效的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者術(shù)后1、3、6、12個月時VAS評分、JOA評分和ODI較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后6個月臨床療效：優(yōu)25例、良30例、可21例、差4例，顯效組55例（68.75%），無效組25例（31.25%）。2組患者在年齡、病程、術(shù)前ASA分級、術(shù)前腰椎失穩(wěn)、術(shù)前纖維環(huán)破裂5個方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2），納入多因素相關(guān)分析。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前ASA分級、腰椎失穩(wěn)、纖維環(huán)破裂是影響手術(shù)療效的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。典型病例影像學資料見圖1、2。

表1 手術(shù)前后VAS評分、JOA評分、ODI改善情況 N=80，±s

表1 手術(shù)前后VAS評分、JOA評分、ODI改善情況 N=80，±s

注：*與術(shù)前相比，P＜0.05。

項目 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月VAS評分 8.47±1.52 2.52±0.51* 2.12 ±0.37* 1.82±0.26* 1.76±0.21*JOA評分 8.40±1.37 19.20±2.21* 24.86±1.63* 26.81±1.72* 26.21±0.67*ODI（%） 33.10±3.61 15.85±2.21* 14.87±1.72* 13.92±1.33* 13.82±1.06*

表2 手術(shù)療效單因素分析

表3 Logistic回歸分析

圖1 后路手術(shù)典型病例影像學資料

圖2 側(cè)路手術(shù)典型病例影像學資料

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥是中老年常見病，擴大神經(jīng)根、解除神經(jīng)壓迫能夠快速改善臨床癥狀。近年來，隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的進步，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)已成為治療腰椎椎管狹窄癥的重要微創(chuàng)術(shù)式。既往研究顯示，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，患者滿意度達92%[11］。本研究6個月隨訪手術(shù)療效優(yōu)良率為62.5%，術(shù)后1、3、6個月VAS評分、ODI呈逐漸下降趨勢，JOA評分呈逐漸升高趨勢，均較術(shù)前明顯改善，表明術(shù)后患者腰痛、下肢痛明顯緩解，腰椎功能明顯恢復，至術(shù)后6個月時疼痛癥狀和腰椎功能持續(xù)恢復，至術(shù)后12個月末次隨訪時維持良好。

經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的療效受到多種因素影響。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后療效與患者年齡、病程、術(shù)前ASA分級、術(shù)前腰椎失穩(wěn)與否、術(shù)前纖維環(huán)破裂與否5個因素相關(guān)，而與性別、BMI、責任節(jié)段、術(shù)前是否仍在工作及外傷史無明顯相關(guān)性，與既往研究結(jié)果一致[12-14］。分析原因：①年齡較大者體質(zhì)和耐受性不足，容易出現(xiàn)營養(yǎng)供應(yīng)障礙、功能鍛煉依從性不足等情況，影響手術(shù)預后。②病程長的患者，易出現(xiàn)核心肌群廢用而引起肌肉萎縮，后方關(guān)節(jié)-韌帶復合體退行性變，使術(shù)后脊柱穩(wěn)定性下降，手術(shù)預后受限。③術(shù)前ASA分級反映患者身體狀態(tài)，合并基礎(chǔ)疾病影響術(shù)后功能鍛煉及恢復。④腰椎失穩(wěn)和纖維環(huán)破裂直接影響脊柱穩(wěn)定性，手術(shù)也可能破壞腰椎穩(wěn)定性，影響手術(shù)療效。

腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)方式取決于病情和病因，而減壓手術(shù)效果取決于減壓是否徹底，與手術(shù)方式、責任節(jié)段等關(guān)系不大，對于腰椎椎管狹窄癥患者，應(yīng)盡早手術(shù)，精準減壓，減少手術(shù)對腰椎穩(wěn)定性的影響，輔以術(shù)后良好的功能鍛煉，可獲得較好預后。進一步行l(wèi)ogistic回歸分析可見術(shù)前ASA分級、腰椎失穩(wěn)、纖維環(huán)破裂是影響手術(shù)療效的獨立危險因素，故采用經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥時尤其要警惕上述因素。綜上，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥療效顯著，術(shù)前ASA分級、腰椎失穩(wěn)、纖維環(huán)破裂是影響手術(shù)療效的獨立危險因素。

本研究的局限性：①為回顧性研究，缺少對照組觀察。②缺乏影像學指標評價椎管減壓的情況。③病例數(shù)較少，隨訪時間較短，不能評估中、長期的并發(fā)癥發(fā)生率。所得結(jié)論尚需擴大樣本量、設(shè)置對照組及更長的隨訪時間來進一步證實。