顧一飛，曹 鵬，陳華江，王新偉，胡津銓，楊 晨，袁 文

海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）是一類中老年人常見疾病，嚴重者可出現(xiàn)進行性神經功能損傷，常需接受手術治療。隨著我國人均預期壽命的明顯提升及老年人口比例的明顯增加，臨床上需接受手術治療的老年MCSM患者日趨增多。頸椎退行性變是衰老的自然進程之一，其嚴重程度常與年齡呈正相關，加之老年患者預后常不甚理想，因此，對于老年MCSM患者的手術方式選擇一直是臨床爭論的熱點[1］。

近年來，頸椎矢狀面平衡作為衡量患者頸椎生理功能和健康狀態(tài)的重要評價指標引起了國內外學者的廣泛關注。頸椎矢狀面影像學參數(shù)與患者頸部癥狀、神經功能、生活質量及手術預后都密切相關[2-3］。同時，亦有學者認為頸椎矢狀面影像學參數(shù)可作為選擇手術方式的參考指標[3-6］。

本研究對不同年齡MCSM患者術前和術后資料進行回顧性研究，以期明確老年患者矢狀面影像學參數(shù)的特點，并基于此探討合適的手術入路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月—2017年12月間因MCSM（MRI證實脊髓壓迫節(jié)段≥3個）于本院接受手術治療的老年患者（≥60歲，老年組）納入研究，并隨機納入同期收治的中年（＜ 60歲且≥40歲）MCSM患者（中年組）作對照。病例排除指標：①有頸椎外傷史或手術史；②合并頸椎畸形；③合并強直性脊柱炎或類風濕關節(jié)炎；④合并神經肌肉疾??；⑤合并頸椎感染和/或腫瘤；⑥有其他嚴重合并癥影響神經功能評分可靠性；⑦術前或術后隨訪資料缺失。老年組患者62例，男37例、女25例，年齡（68.81±5.32）歲，其中40例接受前路減壓內固定術（前路手術），22例接受后路單開門椎管擴大椎板成形術（后路手術）；中年組患者40例，男23例、女17例，年齡（51.53±6.03）歲，其中27例接受前路手術，13例接受后路手術。所有患者均獲得18個月以上隨訪，隨訪時間為（25.8±4.2）個月。

1.2 評價指標

在術前及末次隨訪X線片上測量頸椎矢狀位參數(shù)。T1傾斜角（T1-slope）為頸椎側位X線片上T1椎體上緣連線與水平線間的夾角。頸椎矢狀位垂直軸（cSVA）為頸椎側位X線片上經C2椎體中心的矢狀位鉛垂線與經C7后上角矢狀位鉛垂線間的距離，末次隨訪與術前的差值，以ΔcSVA表示。術前及末次隨訪使用日本骨科學會（JOA）評分[7］評估患者神經功能，并計算JOA評分改善率。JOA評分改善率（%）=（末次隨訪JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。記錄并比較2組患者術前T1-slope、術前cSVA、末次隨訪cSVA、ΔcSVA、術前JOA評分、末次隨訪JOA評分及JOA評分改善率。

參考Knott等[5］的研究，將2組患者按術前T1-slope角度分為T1-slope＜25°和T1-slope≥25°亞組。每個亞組內比較前路手術和后路手術ΔcSVA及JOA評分改善率差異。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者術前癥狀均得以改善，JOA評分較術前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。中年組術前T1-slope、末次隨訪cSVA、ΔcSVA及JOA評分改善率均優(yōu)于老年組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。中年組T1-slope＜25°亞組和T1-slope≥25°亞組，前后路手術ΔcSVA及JOA評分改善率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。老年組T1-slope＜25°亞組，前后路手術ΔcSVA及JOA評分改善率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）；老年組T1-slope≥25°亞組，前路手術ΔcSVA及JOA評分改善率均優(yōu)于后路手術，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 患者矢狀位參數(shù)及JOA評分Tab. 1 Sagittal parameters and JOA score of patients

表2 不同T1-slope亞組前路與后路手術療效比較Tab. 2 Comparison of outcome between anterior and posterior approaches in different T1-slope subgroup

3 討 論

老年MCSM患者由于身體機能減退，合并癥較多，如骨質疏松、高血壓、冠心病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病等[8-9］，術后亦可發(fā)生多種并發(fā)癥，如瞻望、吞咽困難、肺部感染、消化道出血、心腦血管意外、泌尿系統(tǒng)感染及下肢深靜脈血栓等[1，10-11］。骨質疏松和整體脊柱退行性變引起的力學穩(wěn)定性減退會導致植骨不愈合、假關節(jié)形成或/和內固定相關并發(fā)癥發(fā)生[12-13］。以上因素常導致老年患者術后療效不甚理想。Isogai等[8］的多中心回顧性研究提示，高齡頸椎病患者術后JOA評分及JOA評分改善率均略低于中齡患者。Maeno等[14］在采用頸椎后路椎管擴大椎板成形術治療不同年齡段頸椎病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，術后JOA評分與年齡呈負相關趨勢。但老年MCSM患者病程長、反復發(fā)作，臨床表現(xiàn)往往較重，且可出現(xiàn)神經功能快速進行性惡化，長時間病痛折磨甚至可導致精神心理問題[15］。因此，目前大多數(shù)研究均認為，即使手術存在諸多困難，老年患者依舊能從手術治療中獲益，年齡不應視為MCSM患者手術治療的絕對禁忌[1，8，16］。對于老年患者，手術治療的目的是改善臨床癥狀、挽救神經功能、避免快速進行性惡化、提高生活質量、減輕家屬陪護負擔[17］。因此，克服手術治療中存在的困難，選擇合適的手術策略，以期實現(xiàn)良好的臨床療效，是目前國內外相關研究所討論的重點。

3.1 老年MCSM患者矢狀面平衡變化

近年來，頸椎矢狀面平衡被作為頸椎生理功能及手術療效的重要評估指標，引起了國內外學者的廣泛重視。頸椎矢狀面平衡參數(shù)與MCSM患者生活質量評分（HRQOL）密切相關[18-19］。頸椎矢狀面平衡的失代償可引起頸部穩(wěn)定性丟失，造成頸項部疼痛，并通過改變頸椎曲度和椎管容積影響患者的神經功能[19-20］。

cSVA近年來被較多學者作為直接參數(shù)用以衡量頸椎矢狀面平衡情況[2-3，20-22］。當cSVA≥40 mm時，一般即可認為患者頸椎矢狀面失平衡[3］。老年患者由于脊柱整體的退行性變，加之頸后部肌肉薄弱，頸椎矢狀面失平衡的風險較高。大樣本流行病學研究表明，隨著年齡的增長，頸椎矢狀位序列和骨性結構均出現(xiàn)退行性變[23］。本研究中，老年患者術后cSVA及ΔcSVA均大于中年患者，提示高齡患者術后更易出現(xiàn)矢狀面平衡的丟失。林圣榮等[24］的研究提示，cSVA與脊髓型頸椎病患者JOA評分呈正相關，表明頸椎矢狀面平衡對患者神經功能存在影響。因此，制訂老年MCSM患者手術方案，需考慮矢狀面平衡的維持與糾正。

T1-slope是評估矢狀面平衡的重要參數(shù)。T1可視作整個頸椎的基座，其上緣傾斜角與頸椎的前傾趨勢直接相關，并影響頸椎整體的矢狀面平衡[21］。Knott等[5］的研究表明，T1-slope與cSVA具有較高的相關性，是研究頸椎矢狀面平衡的重要影像學參數(shù)。當T1過多傾斜時，T1-slope增大，頸椎前傾趨勢增高，常須代償性過伸以維持平視。老年患者由于脊柱整體發(fā)生退行性變、胸椎后凸增加、骨質疏松致椎體壓縮等原因，更易出現(xiàn)T1-slope的增大。本研究結果亦顯示，老年患者T1-slope顯著高于中年患者。因此，重視可能由此引發(fā)的矢狀位失衡甚至神經功能預后不佳的風險，謹慎選擇手術方式，值得深入探討。

3.2 T1-slope對老年MCSM患者手術入路選擇的參考意義

對于MCSM患者手術入路的討論由來已久。頸椎前路減壓植骨融合內固定術（包括經椎間隙減壓、椎體次全切除及二者的混搭手術）及頸椎后路椎管擴大椎板成形術均在神經功能恢復等方面具有良好的療效，是目前治療MCSM的主要術式。前瞻性大樣本多中心研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前路與后路術式在術后JOA評分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、生活質量量表（SF-36）評分等指標上無明顯差異，且二者術后并發(fā)癥總體發(fā)生率接近[25］。但由于老年患者的特殊性，應在充分評估手術耐受性的前提下，遵循徹底減壓和牢固穩(wěn)定的手術原則，同時盡可能縮短手術時間[17］。

老年MCSM患者，術前矢狀面平衡狀態(tài)常較年輕患者差，且術后更易發(fā)生矢狀面平衡失代償。頸椎后路手術常可因頸椎后方肌肉韌帶復合體的破壞而造成矢狀面平衡的進一步破壞。Sakai等[3，18］的研究發(fā)現(xiàn)，前路融合手術對患者矢狀位序列的維持效果較好，后路手術易造成患者矢狀位序列的破壞；尤其當患者術前已存在頸椎矢狀位失平衡（cSVA≥40 mm）時，后路手術可能造成頸椎曲度的大幅丟失和JOA評分改善率的顯著降低。目前一些研究認為，T1-slope對于頸椎術后矢狀面平衡的變化具有預測意義。術前T1-slope較大者，需要更大的頸椎前屈角和更多的頸后肌肉-韌帶負荷以維持平視[4］，當頸后肌肉-韌帶復合體破壞時，難以承擔頭部重量，更易出現(xiàn)矢狀面平衡失代償。Kim等[4，26］的研究發(fā)現(xiàn)，頸后路手術中高T1-slope患者術后JOA評分改善率顯著低于低T1-slope患者，提示術前較大的T1-slope可影響后路手術后神經功能恢復。

本研究在以上結論的基礎上進一步對患者進行了年齡分層，比較不同T1-slope患者前路和后路手術后矢狀面平衡狀態(tài)及神經功能恢復的變化，發(fā)現(xiàn)術前T1-slope較高的人群中，老年患者更易在頸椎后路手術后出現(xiàn)矢狀面平衡的丟失，神經功能恢復率也相對較差；而前路手術在不同年齡、不同T1-slope患者中均能較好地維持矢狀面平衡，獲得良好的神經功能改善。

綜上所述，相比于中年患者，老年MCSM患者脊柱整體退行性變較重，更易出現(xiàn)頸椎矢狀面平衡的改變，術后也更易出現(xiàn)矢狀面平衡失代償。T1-slope作為矢狀面平衡變化的預測因素，對老年患者手術入路選擇具有一定的參考意義。術前存在高T1-slope狀態(tài)的老年患者，須全面謹慎評估風險，酌情采用合適的頸椎前路減壓融合內固定術，避免對頸椎后方結構的破壞，從而降低術后矢狀面平衡失代償?shù)娘L險。