劉 剛，田 野，沈曉龍，曹 鵬，袁 文

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎椎間盤突出癥是中老年人常見疾病[1］，對非手術(shù)治療無效或有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，可采用頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）治療[2］。生物力學(xué)實驗和臨床研究表明，釘板系統(tǒng)（PCC）內(nèi)固定可重建頸椎穩(wěn)定性，防止融合器下沉，提高融合率[3-4］。盡管PCC的制造工藝不斷進(jìn)步，但吞咽困難仍然是PCC術(shù)后的常見并發(fā)癥[5］。Lee等[6］報道，采用PCC術(shù)中需要顯露病變節(jié)段的上、下椎體，增加對相鄰椎間盤的刺激并加速其發(fā)生退行性變。為了克服上述弊端，零切跡椎間融合器（Zero-P）被應(yīng)用于頸椎椎間盤突出癥的治療，且被證實其可減少術(shù)后吞咽困難和鄰近節(jié)段疾病的發(fā)生[7-8］。然而，Nemoto等[9］發(fā)現(xiàn)，盡管Zero-P可獲得滿意的臨床效果，但一些病例在隨訪中出現(xiàn)了椎間融合器沉降及頸椎曲度的丟失。

理論上，鋼板的存在能為椎間隙提供更好的支撐，從而更好地維持頸椎曲度和椎間高度，但目前關(guān)于PCC與Zero-P在單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥術(shù)后頸椎曲度的維持方面的比較研究較少。本研究回顧性分析了2016年5月—2018年3月在ACDF術(shù)中采用Zero-P或PCC治療的136例單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥患者臨床資料，并對其臨床和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月—2018年3月，在本院經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段頸椎椎間盤突出癥，且病變節(jié)段與臨床癥狀一致，非手術(shù)治療時間超過6周，四肢放射痛、麻木或無力癥狀仍然存在的248例患者接受ACDF治療。將年齡為25～75歲、隨訪時間超過24個月且資料完整者納入本研究。排除合并頸椎骨折、后縱韌帶骨化、腫瘤或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。∥s性側(cè)索硬化癥）者，既往有頸椎手術(shù)史者，存在全身或局部感染、重度骨質(zhì)疏松等影響手術(shù)因素者。共納入患者136例，其中71例術(shù)中采用Zero-P（Zero-P組），65例采用PCC（PCC組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)備案，所有患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一位主任醫(yī)師帶領(lǐng)的手術(shù)組完成?；颊呷砺樽沓晒?，取仰臥位，肩背部墊小枕，頸部自然后伸，頸部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在頸前右側(cè)做橫切口，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的Smith-Robinson路徑[10］顯露椎體及其兩側(cè)椎間盤前部。透視下明確定位無誤后，采用Caspar撐開器撐開椎體，以尖刀切除病變節(jié)段椎間盤前部纖維環(huán)，以髓核鉗取出發(fā)生退行性變的髓核組織，刮除終板軟骨，以槍狀咬骨鉗咬除突入椎管的椎間盤組織、增生肥厚的后縱韌帶及椎體后緣骨贅，以大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，觀察受壓脊髓逐漸恢復(fù)正常形態(tài)。以三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除椎體前緣骨贅。Zero-P組選擇大小合適填壓有碎骨的Zero-P（強生，美國）置入椎間隙，取出椎體撐開釘，骨臘封閉釘孔，擰入螺釘并鎖定；PCC組選擇大小合適的填壓碎骨的椎間融合器（強生，美國）置入椎間隙，取出椎體撐開釘，骨蠟封閉釘孔，取合適長度的鈦板（強生，美國）預(yù)彎后固定于椎體前壁上，擰入螺釘并鎖定。透視下見鋼板、螺釘、融合器位置良好后再次用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，檢查確認(rèn)無明顯出血點，切口旁另切1個小口引入1根負(fù)壓引流管。逐層縫合聯(lián)合腱膜、頸闊肌、皮下組織，以可吸收線縫合皮膚。確認(rèn)負(fù)壓引流通暢后無菌包扎創(chuàng)口。

術(shù)后霧化吸入地塞米松磷酸鈉注射液10 mg與10 mL氯化鈉注射液混合液3 d，緩解氣管和食管不適。引流管于術(shù)后24～48 h取出。術(shù)后1 d 患者可在頸托保護(hù)下下床，術(shù)后頸托佩戴1周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量。術(shù)前及術(shù)后1、6、12和24個月，采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分[11］評估患者神經(jīng)功能；采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[12］評估患者頸部和手臂疼痛情況；采用正側(cè)位、過伸過屈位X線片測量C2～7頸椎曲度（C2下終板與C7下終板間的夾角）、手術(shù)節(jié)段Cobb角（手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板與下位椎體下終板間的夾角）及鄰近椎體高度（手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板與下位椎體下終板間的垂直距離）；根據(jù)Lin等[13］的方法評估椎間融合情況：在過伸過屈位X線片上測量融合節(jié)段及鄰近節(jié)段棘突間隙差值（ISM），當(dāng)鄰近節(jié)段ISM＞4 mm（提示屈伸足夠）且融合節(jié)段ISM＜1 mm定義為椎間融合，否則為不融合。所有影像學(xué)資料的測量均由未參加手術(shù)的同一位脊柱外科醫(yī)師完成，并且由其他2位脊柱外科醫(yī)師對結(jié)果進(jìn)行審查和確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，未發(fā)生食管、氣管、主要血管或脊髓損傷等并發(fā)癥。Zero-P組手術(shù)時間明顯短于PCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。2組術(shù)中出血量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。2組患者術(shù)后JOA評分、VAS評分、C2～7頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段Cobb角及鄰近椎體高度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。術(shù)后24個月，Zero-P組C2～7頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段Cobb角和鄰近椎體高度較術(shù)后1個月降低，與PCC組相比差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。末次隨訪時所有患者均獲得骨性融合。典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

表2 2組患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of 2 groups

圖1 Zero-P組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in Zero-P group

圖2 PCC組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in PCC group

3 討 論

徹底減壓并有效重建頸椎穩(wěn)定性和曲度是頸椎退行性疾病外科治療的主要目標(biāo)。在本研究中，盡管Zero-P組和PCC組臨床結(jié)果相當(dāng)，但PCC組的遠(yuǎn)期影像學(xué)結(jié)果優(yōu)于Zero-P組。郭龍等[14］的研究發(fā)現(xiàn)，Zero-P提供強大穩(wěn)定性的同時能有效控制手術(shù)創(chuàng)傷，并可以大大降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率，認(rèn)為Zero-P組術(shù)后生活質(zhì)量更好。Yang等[8］認(rèn)為與PCC相比，Zero-P不僅可降低吞咽困難的發(fā)生率，也可降低鄰近節(jié)段退行性變的發(fā)生率，術(shù)后內(nèi)固定沉降和不融合的發(fā)生率也低。Vanek等[15］發(fā)現(xiàn)Zero-P組與PCC組術(shù)后6周頸椎Cobb角有一定變化。Lee等[16］對Zero-P、單椎間融合器和PCC 3組進(jìn)行了12個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)Zero-P組的臨床療效與PCC組相似，但Zero-P組在融合器沉降和椎體間融合方面遜于PCC組。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)中出血量無明顯差異，但手術(shù)時間有顯著差異?？赡芟嚓P(guān)的因素：①Zero-P組無需顯露上下椎體，只需顯露椎間隙，減少對相鄰椎間盤前纖維環(huán)干擾的同時縮短了手術(shù)操作的時間；②PCC組為了鋼板能較好地與椎體前緣貼合，常規(guī)會使用高速磨鉆進(jìn)行骨贅打磨；③術(shù)中擰入螺釘時，Zero-P組釘?shù)涝谝欢ǚ秶鷥?nèi)，以上、下40°的角度在套筒輔助下擰入螺釘，有較高的準(zhǔn)確率，而PCC組則可能存在因鋼板長短不合適或螺釘方向不佳而進(jìn)行調(diào)整的可能。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后JOA評分和VAS評分均較術(shù)前顯著改善，臨床癥狀改善滿意。但Zero-P組術(shù)后24個月時C2～7頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段Cobb角和鄰近椎體高度與術(shù)后1個月相比均有所丟失。本研究組認(rèn)為，癥狀緩解與減壓程度相關(guān)，影像學(xué)改變是否會影響臨床癥狀仍需進(jìn)一步的隨訪研究。本研究組分析Zero-P組影像學(xué)結(jié)果不如PCC組有以下原因。①頸椎椎體上下終板解剖形態(tài)存在明顯差異。上終板呈圓頂形，下終板呈凹形。而Zero-P上下表面是非解剖設(shè)計，在椎間隙測量和放置融合器的過程中，如果相鄰上下終板未完全清理和重塑，與假體不匹配，可影響椎間融合速度；但過度清理或切除終板會導(dǎo)致骨骼板受傷，從而導(dǎo)致融合器的下沉。②頸椎退行性疾病常伴椎體前緣骨贅形成，為了盡可能重塑椎體外形及預(yù)防術(shù)后吞咽困難的發(fā)生及便于融合器置入，需要徹底清除骨贅，因此將不可避免地增加椎體前緣骨量的缺失。Barsa等[17］證實，去除椎體前的骨贅會影響椎體上、下終板對融合器的支撐，并增加術(shù)后融合器下沉的風(fēng)險。Nemoto等[9］建議保留椎前骨贅為融合器提供重要的支撐。本研究PCC組術(shù)中用高速磨鉆徹底清除骨贅，而Zero-P組則未清除椎前骨贅。③融合器的沉陷不僅受融合器大小及位置、終板接觸面積和固定設(shè)計的影響，還與患者的骨質(zhì)相關(guān)[8，14-16］。Qi等[18］報道，在中期隨訪中，Zero-P組老年多節(jié)段頸椎病患者會出現(xiàn)頸椎曲度丟失、融合節(jié)段高度丟失，且有不同程度的融合器沉降發(fā)生。本研究患者平均年齡超過50歲，骨密度T值符合骨質(zhì)減少診斷，因此，內(nèi)固定對影像學(xué)結(jié)果的影響較明顯。

本研究的主要局限性在于是單中心回顧性非隨機(jī)性對照研究。且采用腰椎骨密度間接反映頸椎的骨密度，可能也是其局限性之一。此外，理論上當(dāng)椎間隙融合后，融合器沉降和頸椎曲度的丟失將停止。但現(xiàn)有的影像學(xué)變化是否會影響遠(yuǎn)期臨床結(jié)果尚不清楚，應(yīng)在長期隨訪研究中予以證實。

綜上，PCC可獲得與Zero-P相同的臨床效果，雖然PCC在控制手術(shù)時間方面不如Zero-P，但在術(shù)后24個月的隨訪中PCC可更好地維持頸椎曲度。