李平，李志娟，董志華，劉海萍，魯宇澄，王進(jìn)華

（江西省婦幼保健院放射科，南昌 330006）

2018 年 10 月，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）公布了最新版宮頸癌分期系統(tǒng)， 新的分期系統(tǒng)首次提出將影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果納入分期標(biāo)準(zhǔn)，開啟了宮頸癌分期系統(tǒng)由臨床分期向手術(shù)病理分期轉(zhuǎn)變的新征程。 筆者就宮頸癌的新分期及其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)進(jìn)行簡要解讀， 以協(xié)助大家全面理解宮頸癌2018 FIGO 分期，有助于臨床更好地將其應(yīng)用于宮頸癌診治。

1 宮頸癌2018FIGO分期

宮頸癌 2018 FIGO 分期見（表 1）[1]。 該分期系統(tǒng)屬于手術(shù)病理分期， 其明確提出允許將影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果納入分期標(biāo)準(zhǔn)， 原因是考慮到各個(gè)地區(qū)、各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療條件和技術(shù)水平不同，單憑臨床檢查確定宮頸癌的分期并不十分準(zhǔn)確。相比于宮頸癌2009 FIGO 分期系統(tǒng)[2]，宮頸癌2018 FIGO 分期系統(tǒng)主要包括以下幾點(diǎn)變化： ⑴ⅠA 期刪除了間質(zhì)浸潤寬度這一分期標(biāo)準(zhǔn)， 僅根據(jù)間質(zhì)浸潤深度分為ⅠA1 期和ⅠA2 期。⑵ⅠB 期增加了病灶最大徑線＝2 cm 這一新臨界點(diǎn)，并根據(jù)病灶最大徑線細(xì)分為ⅠB1、ⅠB2 和ⅠB3 期。 ⑶ⅡA 期將腫瘤最大徑線＝4 cm 這一臨界點(diǎn)， 由2009 版的ⅡA1 期更改為ⅡA2 期。 ⑷Ⅲ期增加了ⅢC 期，即所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都?xì)w入ⅢC 期，再根據(jù)是盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為ⅢC1 期和ⅢC2 期，這是新版FIGO 分期最重要的一個(gè)變化，強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在腫瘤進(jìn)展及預(yù)后中的重要性。 具體解讀如下：

1.1 Ⅰ期

1.1.1 ⅠA 期 新的ⅠA 期只考慮間質(zhì)浸潤深度，即間質(zhì)浸潤深度＜3mm 為ⅠA1 期，3mm≤間質(zhì)浸潤深度＜5mm 為ⅠA2 期，不再考慮間質(zhì)浸潤寬度。為何要?jiǎng)h除間質(zhì)浸潤寬度這一分期標(biāo)準(zhǔn)？ 據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道[3]，對(duì)于鱗癌來說，間質(zhì)浸潤深度＜5mm，而間質(zhì)浸潤寬度＞7mm 者極少，因而沒必要將間質(zhì)浸潤寬度作為分期標(biāo)準(zhǔn)；而對(duì)于腺癌來說，其常為多點(diǎn)發(fā)病，間質(zhì)浸潤寬度常＞7mm，如若按2009 版的ⅠA 期分期標(biāo)準(zhǔn)，很多極早期的宮頸腺癌會(huì)被劃分到ⅠB1 期。

1.1.2 ⅠB 期 相比于2009 版基于腫瘤最大徑線將ⅠB 期分為ⅠB1、ⅠB2 期兩個(gè)亞組，新的ⅠB 期則根據(jù)腫瘤最大徑線進(jìn)一步細(xì)分為ⅠB1、 ⅠB2 和ⅠB3 期三個(gè)亞組。 新版分期主要變化在于增加了腫瘤最大徑線＝2cm 這一新臨界點(diǎn)， 即鏡下最大浸潤深度≥5mm，最大徑線＜2cm 為ⅠB1 期，2cm≤最大徑線＜4cm 為ⅠB2 期，新分期之所以作出上述改變是因?yàn)檠芯空甙l(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑線＜2cm 者的復(fù)發(fā)率明顯低于最大徑線＞2cm 者，且ⅠB1 期腫瘤更可能是具有低級(jí)別組織學(xué)特征的腺癌， 而ⅠB2 期腫瘤則更可能是具有高級(jí)別組織學(xué)特征的鱗癌[4]。 此外， 對(duì)于早期宮頸癌希望保留生育功能的女性，常用手術(shù)方式為根治性宮頸切除術(shù)，增加的腫瘤最大徑線＝2cm 這一新臨界值也符合根治性宮頸切除術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。

1.2 Ⅱ期 新的ⅡA 期與2009 版分期基本一致，只在ⅡA1 期和ⅡA2 期的分界點(diǎn)上稍有調(diào)整，即腫瘤最大徑線＝4 cm 時(shí)，由2009 版的ⅡA1 期更改為ⅡA2 期。Ⅱ期主要涉及癌灶累及陰道及宮旁的情況，其中MRI 可用于評(píng)估陰道及宮旁是否受累， 且準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于CT。 但在腫塊較大導(dǎo)致陰道上段受牽拉時(shí)， 僅用MRI 常規(guī)序列掃描評(píng)估陰道上段受累情況準(zhǔn)確性仍欠佳， 可出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果， 從而使得影像學(xué)分期低于或高于臨床分期，此時(shí)需要在陰道內(nèi)注入對(duì)比劑 （如陰道凝膠）， 再行MRI 掃描便可清晰顯示陰道上段受累情況。

1.3 Ⅲ期 新的Ⅲ期增加了ⅢC 期， 首次提出將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入宮頸癌的分期標(biāo)準(zhǔn)， 即無論腫瘤的大小與范圍，盆腔和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均被歸入ⅢC 期， 其中只是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸入ⅢC1 期， 而出現(xiàn)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則歸入ⅢC2期，但需注明這一分期是基于影像學(xué)的評(píng)估（r）還是病理學(xué)的確診（p），如經(jīng)影像學(xué)檢查提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅢC1r 期；如經(jīng)病理檢查確診盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則為ⅢC1p 期。這一分期調(diào)整是因?yàn)榘l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后更差， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否可作為一個(gè)獨(dú)立因素影響患者的預(yù)后[7]。

1.4 Ⅳ期 新分期的Ⅳ期無變化。 但強(qiáng)調(diào)了當(dāng)懷疑腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜時(shí)， 應(yīng)通過病理活檢證實(shí)。膀胱或直腸壁出現(xiàn)泡狀水腫不能歸為Ⅳ期。只有在出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)， 才需行膀胱鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查評(píng)估膀胱和直腸受累情況。 當(dāng)宮頸腫瘤累及陰道前壁者時(shí)也建議行膀胱鏡檢查。對(duì)于浸潤性宮頸癌患者，應(yīng)攝胸片以排外肺轉(zhuǎn)移，并行泌尿系超聲、泌尿系造影或CT、MRI 以排外腎積水。

2 宮頸癌2018FIGO分期的MRI表現(xiàn)

MRI 屬無創(chuàng)檢查，可反復(fù)操作，軟組織分辨率高，可多方位、多參數(shù)成像，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[8]，是現(xiàn)階段宮頸癌分期首選影像檢查方法。 無論是宮頸原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤， 在快速自旋回波（SE）序列 T2 加權(quán)像（T2WI）上都呈中等信號(hào)（即低于脂肪但高于子宮肌層或?qū)m頸基質(zhì)），并且呈均勻或不均勻強(qiáng)化，但是低于正常子宮肌層。在MRI 常規(guī)序列中加入擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），有助于病灶的檢出[9]，絕大多數(shù)宮頸癌病灶在DWI 上呈高信號(hào)。宮頸癌2018 FIGO 各個(gè)分期的MRI 表現(xiàn)如下。

2.1 Ⅰ期

2.1.1 ⅠA 期 ⅠA 期為鏡下浸潤癌， 其診斷基于宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀錐切術(shù)切下的完整病灶的鏡下檢查， 也可用宮頸切除術(shù)或全子宮切除術(shù)后的標(biāo)本進(jìn)行病理活檢，MRI 檢查不能識(shí)別ⅠA 期腫瘤。 MRI 上ⅠA 期腫瘤宮頸的大小、形態(tài)及信號(hào)可無異常表現(xiàn)， 宮頸低信號(hào)纖維基質(zhì)環(huán)完整。

2.1.2 ⅠB 期 MRI 檢查可以識(shí)別ⅠB 期及其以上分期的腫瘤。 MRI T2WI 上表現(xiàn)為局限在宮頸或侵犯宮體的中等信號(hào)腫塊，其擴(kuò)大了宮頸管、中斷了低信號(hào)的宮頸纖維基質(zhì)。在各方位、各斷面MRI 上ⅠB1 期腫瘤測量腫塊最大徑線＜2cm，ⅠB2 期腫瘤測量腫塊最大徑≥2cm，＜4cm（圖 1），ⅠB3 期腫瘤測量腫塊最大徑≥4cm（圖2）。

表1 宮頸癌2018FIGO分期

2.2 Ⅱ期 MRI 上ⅡA1 期腫瘤表現(xiàn)為腫塊最大徑線＜4 cm，突入或侵犯陰道上部，宮旁脂肪間隙清晰，未見異常信號(hào)；ⅡA2 期腫瘤表現(xiàn)為腫塊最大徑線≥4 cm，突入或侵犯陰道上部，宮旁脂肪間隙清晰，未見異常信號(hào)；ⅡB 期腫瘤表現(xiàn)為宮頸增大，外緣不規(guī)則或不對(duì)稱， 宮旁出現(xiàn)腫塊或?qū)m旁脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)的粗線狀影。

2.3 Ⅲ期 除上述異常MRI 表現(xiàn)外，ⅢA 期腫瘤表現(xiàn)為腫塊向下侵犯陰道下部， 骨盆壁未見異常信號(hào)； ⅢB 期腫瘤表現(xiàn)為腫塊向外延伸至骨盆壁，或（和）腫塊與輸尿管下段分界不清，出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)；ⅢC1r 期腫瘤伴盆腔淋巴結(jié)腫大，信號(hào)不均勻（圖 3）； ⅢC2r 期腫瘤伴主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大 （圖4A-4B），伴或不伴盆腔淋巴結(jié)腫大。

2.4 Ⅳ期 ⅣA 期腫瘤MRI 表現(xiàn)為膀胱或直腸周圍脂肪間隙消失,正常膀胱壁或直腸壁的低信號(hào)有中斷,或膀胱、直腸粘膜信號(hào)中斷,甚至出現(xiàn)膀胱壁或直腸壁的增厚或腔內(nèi)腫塊（圖5）；ⅣB 期腫瘤表現(xiàn)為遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，如顱腦、肝、肺等。

圖1 女，31歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅠB2期；2009FIGO分期ⅠB1期），腫塊局限在宮頸，最大徑線約2.31cm；圖2 女，51歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅠB3期；2009FIGO分期ⅠB2期），腫塊局限在宮頸，最大徑線約5.44cm；圖3女，67歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅢC1r期；2009FIGO分期無此期），宮頸腫塊伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖4A~4B，女，65歲，宮頸癌（2018FIGO分期ⅢC2r期；2009FIGO分期無此期），宮頸腫塊伴主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖5 女，71歲，宮頸癌（2018FIGO分期IVA期；2009 FIGO分期IVA期），宮頸腫塊浸潤宮旁及膀胱后壁

3 結(jié)語

宮頸癌的臨床治療及預(yù)后效果與術(shù)前病變分期關(guān)系密切，早期診斷、術(shù)前準(zhǔn)確分期有助于指導(dǎo)臨床治療方案的制訂，提高患者生存率[10,11]，因此提高宮頸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性意義重大。 隨著宮頸癌2018 FIGO 分期系統(tǒng)的建立， 影像學(xué)檢查作為臨床檢查的補(bǔ)充手段，已被正式納入分期標(biāo)準(zhǔn)，以獲得腫瘤擴(kuò)散范圍的準(zhǔn)確描述， 常用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT 和MRI。 在宮頸癌術(shù)前分期診斷中，MRI 因具有良好的軟組織分辨率等優(yōu)勢，相比于超聲和CT 檢查，不僅能精確地測量原發(fā)腫瘤的大小，還可判斷其侵犯范圍，明確有無宮旁侵犯、盆壁或周圍器官受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 能夠?yàn)閷m頸癌術(shù)前分期提供重要參考依據(jù)[12-14]。 MRI 檢查已成為目前宮頸癌診斷與分期的首選影像檢查方法，值得在臨床積極推廣和應(yīng)用。