林炳耀 ，王勇萍 ，崔小穎 ，王威 ，曾今誠 ，林東子

（1.廣東省佛山市第四人民醫(yī)院，佛山 528000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)東莞市醫(yī)學(xué)活性分子開發(fā)與轉(zhuǎn)化重點實驗室，東莞 523808）

肺結(jié)核患者由于免疫力低下， 且肺部組織受到損壞而出現(xiàn)變性、壞死，加上長期使用抗結(jié)核藥物，造成肺部組織菌群失調(diào)，容易引起其他病原菌的合并感染[1]。 合并感染的病原菌種類及其耐藥性將影響抗結(jié)核治療的效果[2]，因此了解近年來本地區(qū)肺結(jié)核患者合并呼吸道感染的病原菌分布情況及其耐藥性變化趨勢，對肺結(jié)核合并感染患者的治療有著重要的意義[3]。本研究對2016 年-2018 年我院收治的肺結(jié)核合并呼吸道感染患者進(jìn)行病原菌的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，分析其病原菌分布情況及藥物敏感性變化趨勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集我院2016 年-2018 年確診為肺結(jié)核患者深部痰或支氣管灌洗液標(biāo)本4906 例進(jìn)行檢驗分析， 納入標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS 288-2008），其中男 3511 例，年齡為(55.02±18.40)歲，女 1395 例，年齡為(50.86±18.41)歲。

1.2 儀器及試劑 血平板，巧克力平板，麥康凱平板和沙保弱培養(yǎng)基購自廣州迪景微生物科技有限公司；VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，ID 32 GN 革蘭陰性桿菌鑒定試劑條/ATB PSE-5 假單胞菌藥敏試劑條，ID 32 E 腸道桿菌鑒定試劑條/ATB G-5 腸桿菌藥敏試劑條，ID 32 STAPH 葡萄球菌鑒定試劑條/ATB STAPH-5 葡萄球菌藥敏試劑條，API NH 奈瑟氏球菌、 嗜血桿菌鑒定試劑條/API HAEMO 嗜血桿菌和布蘭漢球菌藥敏試劑條購自法國生物梅里埃公司； 部分藥敏紙片購自北京蘭伯瑞生物技術(shù)有限責(zé)任公司（OXOID 英國貝星斯托克）。

1.3 菌株檢測及藥敏分析方法 依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第四版），挑取標(biāo)本中粘稠部分別接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙保弱培養(yǎng)基， 采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)以及手工法進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。 按照2015 年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）制定的標(biāo)準(zhǔn)K-B 瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行補充試驗和結(jié)果判斷。

1.4 質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、 銅綠假單胞菌ATCC27853 和流感嗜血桿菌ATCC49247 均購自國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 年份間病原菌分布構(gòu)成比比較采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況 2016-2018 年確診結(jié)核病患者送檢的4906 例痰或支氣管灌洗液標(biāo)本中，分離出致病性病原菌1005 株， 其中革蘭陰性桿菌895株，占 89.05%，以銅綠假單胞菌（281 株，占 27.96%）、肺炎克雷伯菌（276 株，占 27.46%）、鮑曼不動桿菌（122 株，占 12.14%）、大腸埃希菌（67 株，占6.67%）、嗜麥芽窄食單胞菌（43 株，占 4.28%）為主；陽性球菌28 株，占2.79%，以金黃色葡萄球菌（15 株，占 1.49%）為主；真菌 82 株，占 8.16%，以白假絲酵母菌（34 株，占 3.38%）為主。 2016-2018 年主要病原菌分布見表1。 2016-2018 年肺結(jié)核合并感染病原菌分布構(gòu)成比之間的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=75.29，P<0.001），而排名前 3 位的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌3 年間構(gòu)成比比較沒有顯著性差異（χ2=8.84，P=0.18）。

表1 2016-2018年肺結(jié)核患者呼吸道合并感染病原菌分布情況[n(%)]

2.2 主要革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性情況及近年來變化趨勢 對分離到的144 株銅綠假單胞菌、201 株肺炎克雷伯菌、92 株鮑曼不動桿菌、48株大腸埃希菌及26 株陰溝腸桿菌進(jìn)行了藥物敏感性試驗，并對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌2016-2018 年常用藥物敏感性變化趨勢進(jìn)行分析（表2、圖1）。 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別為19.99%和53.21%。

2.3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感性情況 對分離到的38 株金黃色葡萄球菌進(jìn)行了藥物敏感性試驗，結(jié)果顯示，分離到的金黃色葡萄球?qū)芜虬贰⑻婕迎h(huán)素、萬古霉素、喹努普汀/達(dá)福普汀的敏感性均為100%，對呋喃妥因和復(fù)方新諾明較為敏感（94.74%和89.19%），對利福平、莫西沙星、四環(huán)素、慶大霉素、左氧氟沙星為中度敏感（76.32%、60.53%、57.89%、55.56%和 50.00%）， 對環(huán)丙沙星、苯唑西林、克林霉素、紅霉素和青霉素則敏感性較低 （47.06%、42.11%、37.84%、35.29%和11.43%）。

3 討論

肺結(jié)核合并下呼吸道感染， 特別是合并耐藥性病原菌的感染，給臨床治療帶來更多的困難。 而隨著抗生素的廣泛使用， 病原菌的耐藥性也在不斷地發(fā)生變化[4]。從我們的研究結(jié)果可以看出，近3年1005 例肺結(jié)核合并感染患者的病原菌分布以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌為主， 與薛娜娜等學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[5-7]。 感染率較高的前3 種革蘭陰性桿菌占總分離菌株的74.23%， 且近3 年來所占構(gòu)成比并沒有發(fā)生明顯變化， 提示我們醫(yī)院在醫(yī)院感染防控方面仍然應(yīng)該重點監(jiān)控這3 種病原菌， 避免院感事件的發(fā)生。

表2 主要革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性情況

圖1 四種常見革蘭陰性致病菌2016年-2018年常用藥物敏感性變化趨勢

從藥敏結(jié)果（表2）可以看出，分離出的主要革蘭陰性桿菌對多種碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖甙類藥物仍保持較高的敏感性，但對第一、二代及部分第三代頭孢菌素類（如頭孢曲松）藥物均產(chǎn)生了明顯的耐藥性。 而從3 年間的變化趨勢來看，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性從2017 年出現(xiàn)了明顯升高，需要引起臨床醫(yī)生的重視。 此外，銅綠假單胞菌對幾乎每種常用抗菌藥物的耐藥性在近兩年來均出現(xiàn)了不同程度的耐藥性的增加，提示臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。 肺炎克雷伯菌方面，2016-2018 年大部分頭孢類藥物和喹諾酮藥物的敏感性均出現(xiàn)了一定程度的降低，值得注意的是，頭孢唑啉的敏感性從2016 年的96.2%降到了2017 年的0， 全部轉(zhuǎn)為中度敏感或者耐藥。 從圖中我們還可以看出，產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌的比例也在逐年遞增，提醒醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBL 肺炎克雷伯菌感染時，應(yīng)謹(jǐn)慎使用頭孢菌素類和單環(huán)類抗生素，建議選用碳青霉烯或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑藥物[8,9]。 鮑曼不動桿菌近3 年的藥敏試驗結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對大部分碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、 喹諾酮類抗菌藥物的敏感性在2017年均出現(xiàn)了較為明顯的下降，除了阿米卡星之外，其余常用藥物的敏感性均下降到60%以下， 這將大大增加臨床治療的難度。 鮑曼不動桿菌亦是引起醫(yī)院感染最常見的條件致病菌之一， 容易受感染的患者以ICU 最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。 而肺結(jié)核患者一般免疫力較為低下， 也屬于鮑曼不動桿菌的易感人群，因此，臨床上除了需要對已經(jīng)合并感染了鮑曼不動桿菌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療外， 也需要防范新發(fā)肺結(jié)核患者引起院內(nèi)鮑曼不動桿菌的感染[10]。 大腸埃希菌的藥敏結(jié)果顯示，自2016 年開始，大腸埃希菌除了對阿米卡星、亞胺培南和頭孢替坦有著較高的敏感性外， 對其他大部分常用抗菌藥物已經(jīng)具有不同程度的耐藥性，特別是對頭孢曲松、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和氨芐西林/舒巴坦等都已經(jīng)有著超過50%的耐藥性。 而與肺炎克雷伯菌類似的是， 大腸埃希菌對頭孢唑林的敏感性也從2016 年的82.6%轉(zhuǎn)變?yōu)?017 年和2018 年的完全耐藥。 大腸埃希菌同樣也是院內(nèi)獲得性感染的常見致病菌， 產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌日益增多， 已從2016 年的45.5%上升到2018 年76.9%，也就是說，臨床上肺結(jié)核患者合并感染的大腸埃希菌大部分已經(jīng)對頭孢菌素類和單環(huán)類抗生素具有耐藥性，這給臨床治療帶來很大困難，采取干預(yù)措施控制產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的發(fā)生和傳播已經(jīng)刻不容緩[11]。

近年來肺結(jié)核合并感染的革蘭陽性細(xì)菌中以金黃色葡萄球菌為主， 與陳胤文等的研究結(jié)果相一致[12]。 從藥敏試驗結(jié)果上看，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、喹努普汀/達(dá)福普汀仍保持100%的敏感性，對呋喃妥因和復(fù)方新諾明也有較好的敏感性， 而對左氧氟沙星、 環(huán)丙沙星、苯唑西林、克林霉素、紅霉素和青霉素均產(chǎn)生了較高的耐藥性。 因此提示臨床醫(yī)生在治療時需嚴(yán)格按照藥敏試驗結(jié)果選擇藥物， 以提高治療的有效性和安全性[13]。

綜上， 近3 年來肺結(jié)核合并下呼吸道感染的主要病原菌在菌種分布上并沒有發(fā)生太大的變化， 但是對多種常用抗菌藥物的耐藥性均出現(xiàn)了不同程度的升高。 呼吸道感染是一種臨床上常見的疾病， 也是呼吸道感染患者主要的病死原因之一， 加上目前抗生素的不斷更新及應(yīng)用愈發(fā)廣泛，呼吸道正常菌群發(fā)生了變化[14]。肺結(jié)核合并肺部感染患者病原菌的分布復(fù)雜， 且不同類型病原菌的有不同的耐藥性，因此為提高臨床治療效果，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果合理選擇藥物進(jìn)行治療[15]。醫(yī)生需要根據(jù)不同菌株的藥敏試驗結(jié)果及臨床癥狀合理使用抗菌藥物， 進(jìn)一步加強病原菌耐藥性的監(jiān)測，及時調(diào)整用藥方案，減少耐藥株和產(chǎn)ESBL 菌株的產(chǎn)生。 同時還應(yīng)該采取有效的隔離防控措施，提高患者和醫(yī)務(wù)人員的院感意識， 避免院內(nèi)感染的發(fā)生[16]。