蔣光輝，毛媛，唐婭群，鄔叔兵，周雯，萬建國

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330008）

國內(nèi)外有研究[1,2]證實以肺部感染控制窗 (PIC window)為切換點，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣可提高慢性阻塞性急性加重期(AEC0PD)患者的撤機成功率，是治療AEC0PD 患者拔管后行之有效的方法。但無創(chuàng)機械通氣 (NIV)因需較高配合度，舒適度差，增加鎮(zhèn)靜劑量等原因制約其臨床應(yīng)用。 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）是指通過無需密封的鼻導(dǎo)管直接將一定氧濃度的高流量的空氧混合氣體輸送給患者的一種氧療方式， 能較好地改善呼吸功能且耐受性、依從性良好，配合度高，近年成為呼吸治療研究關(guān)注熱點。 本課題以肺部感染控制窗為切換點,通過對有創(chuàng)-高流量氧療序貫方式與有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療比較研究， 探討HFNC 對AEC0PD 患者拔管后序貫治療的可行性及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇 2019 年 1 月-2020 年 6 月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科37 例接受有創(chuàng)機械通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴人院前有肺功能監(jiān)測證實診斷，或1 年內(nèi)多次因慢性肺部疾病入住呼吸科，符合慢阻肺診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ⑵重癥監(jiān)護室(ICU)期間氣管插管行有創(chuàng)通氣，經(jīng)原發(fā)病治療，符合肺部感染控制窗撤機標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴明確患有惡性腫瘤者； ⑵合并肺以外≥2 個臟器功能不全者；⑶無自主咳痰能力或咳痰能力較差；⑷具有NPPV 長期依賴史；⑸拒絕簽署倫理知情同意者。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 在獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意后使用患者資料進行科學(xué)分析（審批號：縱KY[2020]015），并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療分組 根據(jù)隨機數(shù)字表法選取50 例患者，序貫治療前死亡或放棄治療有6 例，合并肺以外≥2 個臟器功能不全者4 例，無自主咳痰能力或咳痰能力較差3 例，最終37 例入選，經(jīng)鼻高流量組18 例與無創(chuàng)組19 例。

1.2.2 干預(yù)治療 ⑴治療器材： 氣管插管 （廣州維力）、AVEA 呼吸機（美國 VIASYS HEALTHCARE）、 全功能 Dash4000 監(jiān)護儀 （美國 GE General Electric）、SIEMENS 血氣分析儀（RAPIDLAB265）、氧鼻導(dǎo)管（沈陽邁思NAC-1M）、經(jīng)鼻高流量氧療儀（邁瑞SV600）。 ⑵治療方法：每組均有呼吸治療師跟蹤治療，藥物及其他輔助治療方案均由本科室高級職稱醫(yī)師按照指南要求制定治療方案。所有患者符合肺部感染控制窗撤機標(biāo)準(zhǔn)給于拔管。 HFNC組拔除氣管導(dǎo)管后采用雙鼻道鼻塞導(dǎo)管連接邁瑞呼吸濕化治療儀,設(shè)置流量為 45L/min,溫度 37 ℃，并根據(jù)患者病情和動脈血氣分析結(jié)果滴定，調(diào)節(jié)流量及 FiO2， 直到脫機。 NIV 組采用鼻面罩連接AVEA 呼吸機，使用呼吸機自帶濕化罐，通氣模式設(shè)置為 S/T，備用呼吸頻率 10-16 次／min，呼氣相氣道正壓(EPAP)0-5cmH2O(1cmH2O=0．098 kPa)，吸氣相氣道正壓(IPAP)5-15cmH2O，讓患者以最舒服的狀態(tài)接受治療；氧濃度28%-50%，通氣時間每次2-3 h，2-4 次/d， 據(jù)患者病情和動脈血氣分析結(jié)果滴定調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)直至脫機。 兩組操作時室溫18℃-26 ℃，濕度 60%-70%，根據(jù)美國呼吸治療協(xié)會（AARC）濕化指南的要求[3]，濕化水均采用滅菌注射用水，有分泌物污染時隨時更換。

1.2.3 肺部感染控制窗[4]⑴每 1-2d 拍床旁X 線胸片,顯示肺部感染影較前吸收，無明顯融合斑片影；⑵痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在 II 度以下；⑶同時至少伴有下述指征中 的1 項：體溫較前下降并低于 38℃；外周血白細(xì)胞計數(shù)≤10×109/L 或較前下降≥2×109/L；⑷參考標(biāo)準(zhǔn)：機械通氣支持水平可下調(diào)至 SIMV 頻率 10-12 次/min，PSV10-12cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者拔管前一般情況 年齡、性別、插管時間、心率、平均動脈壓、氧合指數(shù)、PCO2、APACHE II 評分。

1.3.2 患者拔管后分別接受HFNC 和NIV 治療后12h、24h、48h 心率、 平均動脈壓、 氧合指數(shù)、PCO2以及痰液黏稠度。 痰液黏稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠， 吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，吸痰時，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁有大量痰液滯留，不易用水沖洗干凈。

1.3.3 患者拔管后壓瘡發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、再插管率，撕拽面罩或鼻氧管等發(fā)生率。

1.3.4 經(jīng)鼻高流量氧療12hROX 指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表述，采用四格表皮爾遜卡方檢驗進行比較；雙變量相關(guān)分析采用皮爾遜相關(guān)檢驗， 相關(guān)系數(shù)用r 表示，P<0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、 年齡、APACHE II 評分等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；拔管前插管時間、心率、血壓、氧合指數(shù)、PCO2差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P>0．05)(表 1)。

2.2 痰液黏稠度 HFNC 組序貫治療 12h、24h、48 h 患者痰液黏稠度較 NPPV 組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）（表 2）。

2.3 動脈血氣分析及循環(huán)指標(biāo)比較 兩組患者拔管后 12h、24h、 48h 氧合指數(shù)、PCO2，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P>0．05)，心率、平均動脈壓差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P>0．05)（表 3）。

2.4 臨床療效評價對比 兩組患者在一周內(nèi)氣管再插管、 誤吸差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0．05）；NIV 組序貫治療一周內(nèi)發(fā)生鼻面部壓瘡4 例，而HFNC 組無鼻面部壓瘡發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.249， P＝0.039）；NIV 組序貫治療患者發(fā)生撕拽面罩有8 例； 而HFNC 組只有2 例患者自行摘下氧鼻導(dǎo)管， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.502， P＝0.034）（表 4）。

表1 兩組拔管前患者一般資料比較

表2 兩組痰液黏稠情況比較

表3 不同時間點動脈血氣分析及循環(huán)指標(biāo)比較

2.5 HFNC 組序貫治療 12h 患者 ROX 指數(shù)與APACHEII 評分及插管時間相關(guān)分析 12hROX 指數(shù)與 APACHEII 評分相關(guān)系數(shù) r＝－0.775，兩變量間呈中度負(fù)相關(guān)，P=0.001， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義；ROX指數(shù)與插管時間相關(guān)系數(shù)r＝－0.075，兩變量間不相關(guān)，P=0.766，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 臨床療效評價對比[例（%）]

3 討論

HFNC 具有恒定的吸入氧濃度、減少口鼻咽部解剖死腔和清除CO2、高效的加溫及濕化、呼氣末正壓通氣 （positive end expiratory pressure，PEEP）等生理學(xué)效應(yīng)， 為HFNC 在AECOPD 拔管后的序貫治療提供了理論依據(jù)。

本研究中兩種治療方式均可維持或改善患者呼吸功能情況， 表現(xiàn)為兩組患者與拔管后相比氧合指數(shù)無明顯下降、PCO2無明顯蓄積，且兩組患者再插管率均較低，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 在維持循環(huán)穩(wěn)定上，兩組患者心率、平均動脈壓亦無異常波動，兩者相比無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，這表明HFNC能到達(dá)NIV 同樣的臨床效果。 這與Braunlich 等[6]的研究結(jié)果基本一致， 他們對穩(wěn)定期COPD 合并CHRF 患者先后進行6 周的HFNC (氧流量20 L/min) 和無創(chuàng)通氣, 結(jié)果表明,HFNC 能顯著降低PCO2,且HFNC 組和無創(chuàng)通氣組水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

HFNC 能提供與人體溫度相近， 相對濕度100%、更為穩(wěn)定的氣體，不但能保護患者的氣道黏膜纖毛功能，還能促進纖毛運動，有利于分泌物的清除，而NIV 長時間使用可導(dǎo)致痰液粘稠、胃脹氣的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC 組較NIV 組能明顯降低患者痰液黏稠痰，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與HFNC 具有良好的加溫加濕有關(guān)，國內(nèi)學(xué)者也有類似的研究結(jié)果[8]。 HFNC 組誤吸要低于 NIV 組，但統(tǒng)計學(xué)無明顯差異， 而HFNC 組壓瘡發(fā)生率明顯低于NIV 組，統(tǒng)計學(xué)有明顯差異。 NIV 組發(fā)生撕拽面罩要高于HFNC 組患者自行摘下氧鼻導(dǎo)管等不配合行為發(fā)生率， 需要很高的配合度才能實現(xiàn)人機同步，并且不方便飲食和交流[9]。以上表明HFNC序貫治療舒適度要好于NIV 組，方便飲食與交流，提高了患者對治療的依從性。 臨床與院外研究都指出 HFNC 舒適度評分要高于 NIV 組[10,11]。 HFNC雖在舒適度與依從性、 降低痰液黏稠度等方面要優(yōu)于NIV， 但不能因此認(rèn)為HFNC 可以代替NIV，對于呼吸肌力欠佳需要較大呼吸機壓力支持的患者，HFNC 的使用效果欠佳[12]。

近期研究[13]發(fā)現(xiàn)，指脈氧飽和度與吸氧濃度比值（SpO2/FiO2）除以呼吸頻率即 ROX 指數(shù)，能夠早期識別 HFNC 治療失敗的患者， 并認(rèn)為HFNC 治療12h 后，ROX 指數(shù)大于4.88 的患者提示HFNC治療成功可能性大，ROC 曲線曲線下的面積0.74[95% 置信區(qū)間，0.64-0.84 P<0.002] ，ROX 指數(shù)<3.5 與治療失敗的風(fēng)險密切相關(guān)。 本研究提示HFNC組治療成功患者12hROX 指數(shù)均值為 (9.63±1.81),偏高的原因可能是納入研究的患者疾病不同，而治療失敗的2 例患者12hROX 指數(shù)在3.5 左右，進一步雙變量相關(guān)分析研究表明12hROX 指數(shù)與患者APACHEII 評分呈中度負(fù)相關(guān)， 而與插管時間無明顯相關(guān)。

綜上所述，HFNC 序貫治療維持或改善呼吸及循環(huán)等臨床效果與NIV 類似； 此外，HFNC 還可以提高患者舒適度及依從性， 降低誤吸及壓瘡發(fā)生率。本次小樣本研究初步論證了HFNC 在AEC0PD患者拔管后序貫治療中應(yīng)用的可行性， 而且相比傳統(tǒng)的NIV 序貫治療有一定的優(yōu)勢， 具有臨床推廣價值。12hROX 指數(shù)用于評估HFNC 治療失敗的風(fēng)險及相關(guān)影響因素需要進一步多中心、 大規(guī)模的臨床研究探討。