甘福生 ，劉小梅 ，陳智華 ，盧磊 ，章燕

(江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，1.檢驗(yàn)科；2.心腦血管科，南昌 330012)

TC 增高在ASCVD 發(fā)生的危險(xiǎn)作用受到一致公認(rèn)，隨著我國社會(huì)老齡化日趨嚴(yán)重，血脂異常引起ASCVD 危險(xiǎn)因子普遍暴露， 所以對(duì)高TC 脂血癥患者研究血清sdLDL，為ASCVD 預(yù)防控制提供指導(dǎo)具有重要的社會(huì)意義。 高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素， 血脂異常早發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測(cè)其水平變化是有效實(shí)施動(dòng)脈硬化心血管疾?。ˋSCVD）防治措施的重要基礎(chǔ)?？偰懝檀?TC)是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。國內(nèi)外學(xué)者研究[1,2]認(rèn)為某種脂蛋白異常也是致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。 臨床部分發(fā)現(xiàn)ASCVD 患者LDL 正常，LDL正常也會(huì)發(fā)生ASCVD[3]，由于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病是多種因素相互作用的結(jié)果。 因此探討多種監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)ASCVD 的風(fēng)險(xiǎn)防控有著重要的意義[4-6]。 本研究通過分析比較高TC 脂血癥患者血清sdLDL、LDL 水平及其相關(guān)性，旨在為ASCVD 防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取我院2019 年7-9 月1238例行血脂常規(guī)檢查人群，選取417 例高TC 患者作為實(shí)驗(yàn)組，再根據(jù)TG 結(jié)果細(xì)分為兩個(gè)亞組(高TC伴高TG 患者為實(shí)驗(yàn)Ⅰ亞組, 僅TC 高患者為實(shí)驗(yàn)Ⅱ亞組)。選取821 例TC 正常人群作為對(duì)照組。研究對(duì)象一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 心、肝、胰、肺、、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 《2016 版中國成人血脂異常防治指南》 血脂合適水平:TC＜5.17mmol/L，TG＜1.70mmol/L， LDL＜3.37mmol/L 。

1.4 儀器與試劑 甘油三酯試劑盒（酶法）、膽固醇試劑盒(酶法)、低密度脂蛋白試劑盒（酶法）（美國貝克曼公司）,小而密低密度脂蛋白試劑盒（過氧化物酶法）(北京九強(qiáng)生物技術(shù)公司)。 生化多項(xiàng)校準(zhǔn)品、低密度脂蛋白校準(zhǔn)品（美國貝克曼公司）,小而密低密度脂蛋白定標(biāo)品 （北京九強(qiáng)生物技術(shù)公司）。Beckman Au5800 全自動(dòng)生化分析儀及配套耗材。

1.5 方法 研究對(duì)象空腹靜脈采血，以RCF=1610g離心15min, 取血清及時(shí)按項(xiàng)目SOP 及Beckman Au5800 儀器 SOP 操作定標(biāo)并檢測(cè) TC、TG、LDL、sdLDL 水平濃度。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用Pearson 相關(guān)分析評(píng)估變量間的相關(guān)性， 以相關(guān)系數(shù)(γ)表示。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較分析實(shí)驗(yàn)組、實(shí)驗(yàn)Ⅰ亞組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ亞組、對(duì)照組血脂指標(biāo) sdLDL、LDL、TG、TC 水平濃度。 見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組、實(shí)驗(yàn)Ⅰ亞組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ亞組、對(duì)照組血脂指標(biāo)結(jié)果比較()

表1 實(shí)驗(yàn)組、實(shí)驗(yàn)Ⅰ亞組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ亞組、對(duì)照組血脂指標(biāo)結(jié)果比較()

注：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較 *P＜0.001，實(shí)驗(yàn)Ⅰ亞組與對(duì)照組比較 #P＜0.001,實(shí)驗(yàn)Ⅱ亞組與對(duì)照組比較 $P＜0.001

例數(shù) TC(mmol/L)LDL(mmol/L)實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)1 亞組實(shí)驗(yàn)2 亞組對(duì)照組*t#t$t 417 238 179 821 6.17±0.95 6.34±1.02 5.95±0.80 4.02±0.80 3.59±0.57*3.65±0.56#3.50±0.57$2.30±0.52 39.64 34.46 27.29 sdLDL(mmol/L)1.37±0.48*1.52±0.48#1.17±0.39$0.71±0.29 25.63 24.56 14.55 TG(mmol/L)2.36±1.83 3.22±2.02 1.22±0.26 1.41±0.80

結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組、 實(shí)驗(yàn)Ⅰ亞組、 實(shí)驗(yàn)Ⅱ亞組sdLDL、LDL 水平均明顯高于對(duì)照組,其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 根據(jù)《2016 版中國成人血脂異常防治指南》和相關(guān)文獻(xiàn)[7]合適水平診斷標(biāo)準(zhǔn):TG＜1.70mmol/L, LD L＜3.37 mmol/L，sdLDL＜1.21 mmol/L。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，比較分析 sdLDL 和 LDL 陰性、陽性例數(shù)在兩組中分布情況， 比較SdLDL 和LDL 在高TC 脂血癥監(jiān)控的敏感度、特異性、符合率。 見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組sdLDL和LDL陽性例數(shù)分布比較分析

結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組sdLDL 和LDL 陽性例數(shù)明顯高于對(duì)照組， 而對(duì)照組sdLDL 和LDL 陰性例數(shù)明顯高于實(shí)驗(yàn)組，其分布均存在顯著差異（P＜0.005），sdLDL 及 LDL 均與 TC 有顯著相關(guān)（相關(guān)系數(shù) γ 分別為 0.596，0.706，P＜0.001）。 sdLDL 敏感度和特異性及符合率分別為 60.2%、94.6%、82.6%，LDL 敏感度和特異度及符合率分別為60.9%、99.6%、86.6%。sdLD 臨床應(yīng)用價(jià)值均較接近（略低于）LDL，即sdLDL 在高TC 脂血癥中應(yīng)用價(jià)值近似LDL。

2.3 sdLDL 與TC 進(jìn)行ROC 曲線分析 分析sdLDL對(duì)高脂血癥TC 的表達(dá)準(zhǔn)確性, 結(jié)果顯示AUC=0.896，P=0.000,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而揭示sdLDL 對(duì)高TC 脂血癥有鑒別診斷價(jià)值。

ROC曲線

2.4 比較分析實(shí)驗(yàn)組、實(shí)驗(yàn)Ⅰ亞組、實(shí)驗(yàn)Ⅱ亞組、對(duì)照組 TC、sdLDL、LDL 相關(guān)性, 采用 Pearson 相關(guān)分析評(píng)估其相關(guān)性。 見表3。

表3 TC、sdLDL、LDL變量間相關(guān)系數(shù)γ

結(jié)果顯示每組sdLDL 與LDL 均有顯著相關(guān)（γ分別為 0.796，0.730，0.714，P＜0.001）；每組 sdLDL、LDL 與 TC 均有顯著相關(guān)（γsdLDL 分別為 0.612，0.554，0.667，γLDL 分 別 為 0.811，0.759，0.904，P ＜0.001）。結(jié)果表明 sdLDL 與 LDL、TC 有顯著相關(guān)性。

3 討論

動(dòng)脈硬化心血管疾病(ASCVD)是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的心血管疾病，主要包括缺血腦卒中、冠心病、 心肌梗死、 外周動(dòng)脈粥樣硬化性血管病。sdLDL 結(jié)合的膽固醇在血中逗留時(shí)間長， 易被氧化， 進(jìn)而更多的被血管內(nèi)皮攝取進(jìn)入血管壁導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。 近年研究認(rèn)為sdLDL 是唯一能將膽固醇帶入血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的脂蛋白， 是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成的關(guān)鍵物質(zhì)[8]。 LDL 是體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性膽固醇的主要形式，根據(jù)直徑和密度的不同，LDL 分為 7 個(gè)亞型，1-2 亞型為大而輕 LDL，3-7亞型為小而密低密度脂蛋白（sdLDL）。對(duì)LDL 亞組份水平的全面分析相較傳統(tǒng)的單純以LDL 為檢測(cè)目的的血脂分析，更能反映ASCVD 患者體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的真實(shí)水平[9-11]。 LDL 亞組份尤其是sdLDL 水平不同的人群發(fā)生ASCVD 的風(fēng)險(xiǎn)不同，sdLDL 在腦梗死、冠心病、卒中、心梗等心腦血管疾病中與LDL 有相關(guān)性, 其水平可評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度[12,13]。PCRK9 基因受到刺激而表達(dá)增加,與LDL受體結(jié)合引起LDL 水平升高， 增加ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者研究PCRK9 與sdLDL 水平有良好相關(guān)[14]，sdLDL 水平作為預(yù)測(cè)和評(píng)估ASCVD 危險(xiǎn)的指標(biāo)。臨床常發(fā)現(xiàn)ASCVD 與LDL 水平不相匹配，可能是因?yàn)檠褐写嬖谳^多sdLDL 導(dǎo)致ASCVD。 所以單純LDL 的檢測(cè)并不能完全反映ASCVD 患者真實(shí)的血脂水平， 聯(lián)合 LDL、HCY、SOD、LPA2、PCRK9檢測(cè)效果更佳[15-17]，分析探討sdLDL 及LDL 水平的變化要比單純測(cè)定LDL 具有更重要的臨床參考價(jià)值[18-20]。

《2019ESC/EAS 血脂異常管理指南》和《中國成人血脂異常防治指南2016 版》均指出降脂防控ASCVD 以降LDL 水平為主要目標(biāo)， 同時(shí)非HDL需達(dá)到基本目標(biāo)值，LDL 為調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)(Ⅰ類推薦)，非HDL 可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)(Ⅱa類推薦)。有研究資料[21-22]表明治療性生活方式改變是ASCVD 一級(jí)預(yù)防的首選措施，也是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。 《中國心血管病報(bào)告2018》指出隨著我國社會(huì)老齡化及城市化進(jìn)程，ASCVD 危險(xiǎn)因素顯著提高，成人血脂異常率大幅上升，心血管病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)2.9 億， 其中血脂異常的患病率達(dá)40.4%，ASCVD 死亡占疾病死亡 40%以上， 中國ASCVD 形勢(shì)嚴(yán)峻， 已成為社會(huì)重大的公共衛(wèi)生問題。

對(duì)我院 1238 例血脂檢查, 分析研究 LDL、sdLDL 水平及其在高TC 脂血癥患者的特點(diǎn)、規(guī)律，統(tǒng)計(jì)比較 sdLDL、LDL 與 TC 關(guān)聯(lián)性。Pearson 相關(guān)分析顯示sdLDL 與LDL、TC 均有良好相關(guān)性，sdLDL 與TC 相關(guān)程度及敏感性、特異性、符合率均接近LDL,ROC 曲線分析sdLDL 能顯著反映TC水平。因而可認(rèn)為sdLDL 在高TC 脂血癥中臨床應(yīng)用價(jià)值近似 LDL。 綜上所述，sdLDL 與 LDL、TC 有顯著關(guān)聯(lián)，sdLDL 可用于高TC 脂血癥臨床監(jiān)測(cè)，LDL 聯(lián)合sdLDL 可提升臨床應(yīng)用價(jià)值，為ASCVD調(diào)脂治療監(jiān)測(cè)提供思路和方法。