劉偉 簡陳興 吳黎敏 鄭子芳

甲狀腺手術是較常見的外科手術類型,主要用于治療各類甲狀腺結節(jié),通過手術切除病灶,能夠有效根治甲狀腺疾?。?］。常規(guī)手術切口較大,術后可在患者頸部留下明顯瘢痕,影響美觀,且手術創(chuàng)傷明顯,患者痛苦較大,術后恢復慢［2］。近年來,隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展,腔鏡在甲狀腺手術中得到廣泛應用,有效降低了手術的痛苦和創(chuàng)傷［3］。而不同的腔鏡應用方式也影響著手術的療效與安全性?；诖?本研究對本院110例甲狀腺結節(jié)患者進行分析,對比Miccoli 手術和TET 手術的應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2019年10月于本院行手術治療的110例甲狀腺良性結節(jié)患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組,各55例。對照組男女比例14∶41；年齡26～62 歲,平均年齡(39.54±7.49)歲；結節(jié)直徑0.4～2.9 cm,平均結節(jié)直徑(1.80±0.47)cm。實驗組男女比例13∶42；年齡25～61 歲,平均年齡(38.39±7.54)歲；結節(jié)直徑0.5～2.8 cm,平均結節(jié)直徑(1.83±0.49)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究經醫(yī)學倫理委員會審核后展開,患者已簽知情同意書。納入標準：①患者經各項檢查考慮趨向良性甲狀腺結節(jié),結節(jié)直徑≤3 cm；②患者為初次手術,甲狀腺功能基本正常；③患者知曉研究并自愿參與。排除標準：①穿刺或術后常規(guī)病理確診為甲狀腺癌；②合并凝血功能異常、重要臟器功能不全的患者；③有頸部手術史者以及妊娠期患者。

1.2 方法 對照組采用TET 手術治療。行靜脈復合麻醉后使患者保持“人”字形仰臥位,使其頭部稍后仰,頸部適當過伸,于肩頸處墊上軟墊。在乳中線偏右約1 橫指處作切口,長約12 mm,置入10 mm 的Trocar 和腔鏡,注入CO2建立操作空間。于左乳暈旁開10～11 點和右乳暈旁開1～2 點處作6 mm 左右操作孔,置入5 mm Trocar,將腔鏡手術操作器械置入其中,于腔鏡視野下常規(guī)行甲狀腺手術。實驗組患者行Miccoli 手術治療。予全麻氣管插管,體位與對照組一致。在胸骨上切跡2 橫指處順著頸部皮紋作橫行切口,長約2 cm,常規(guī)操作,分離皮瓣,切開頸白線,打開甲狀腺懸韌帶,以特制小拉鉤拉開皮膚、頸前肌群,顯露甲狀腺腺葉。插入腔鏡,在腔鏡視野聯(lián)合肉眼直視下行甲狀腺手術。

兩組患者均應用超聲刀分離甲狀腺下極、外側、上極,切斷甲狀腺峽部,游離甲狀腺并離斷周圍血管,保護喉返、喉上神經神經,保護好甲狀旁腺,依結節(jié)大小和位置實際切除單側部分、大部分或整個腺葉。切除的腫塊送快速病理檢查,術中冰凍病理結果如為甲狀腺癌則按惡性腫瘤處理,并按照排除標準予以剔除。Miccoli 手術經切口留置負壓引流管,TET 手術將引流管于腔鏡下從術后甲狀腺窩向對側乳暈旁切口引出并固定,術后創(chuàng)面充分止血后縫合切口。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 觀察比較兩組手術相關指標,包括手術時長、術中出血量、術后第1 天引流量、術后住院時間。

1.3.2 觀察比較兩組患者術后第1 天VAS 評分,并以免疫比濁法檢測患者術前、術后第1 天的免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。以VAS 評估患者術后第1 天疼痛程度,按疼痛由無至重記0～10 分,0 分表示無痛；1～3 分表示輕微疼痛,4～6 分表示中度疼痛,7～10 分表示重度疼痛。

1.3.3 觀察并記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括繼發(fā)性出血、暫時性聲嘶、低鈣血癥、前胸不適等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 實驗組患者的術中出血量(15.35±3.94)ml、術后第1 天引流量(39.18±5.09)ml 均少于對照組的(25.15±5.20)、(80.79±13.55)ml,手術時長(74.89±10.91)min、術后住院時間(4.47±0.48)d均短于對照組的(115.41±10.25)min、(5.41±0.59)d,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時間段疼痛程度及免疫球蛋白水平比較 術后第1 天,實驗組患者VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。手術前及術后第1 天,兩組患者IgG、IgM、IgA 水平組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.45%明顯低于對照組的18.18%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者不同時間段疼痛程度及免疫球蛋白水平比較(±s)

表2 兩組患者不同時間段疼痛程度及免疫球蛋白水平比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05；-表示無數(shù)據(jù)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

甲狀腺結節(jié)在我國的發(fā)病率達到19%～67%,相關手術的應用率也較高［4］。近年來,人們健康觀念發(fā)生變化,在行甲狀腺手術治療時不僅重視其療效,也越來越關注手術對生活質量的影響［5］。因此,臨床十分重視改進甲狀腺手術方式,以兼顧療效好、安全、微創(chuàng)、美容為目的,致力于提高手術質量。

腔鏡是目前實施甲狀腺手術的重要輔助器械,對于保障手術效果、減少創(chuàng)傷有重要意義。TET 手術是指施術者完全在腔鏡視野下進行相關手術操作,具有切口小、美容效果好的特點。但此類手術需作3 個切口,術中需建立氣腹,易引起CO2相關并發(fā)癥,且切口位置距離病灶位置較遠,操作復雜,耗時長,雖然切口短小,但操作過程中也難免對機體造成損傷,增加術中出血和術后各類并發(fā)癥的發(fā)生風險［6］。本研究結果顯示,實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率5.45%明顯低于對照組的18.18%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見Miccoli手術的術后并發(fā)癥風險低于TET 手術。

Miccoli 手術的優(yōu)勢在于腔鏡視野與肉眼視野的協(xié)助性結合,通過作2 cm 左右的小切口可直觀暴露甲狀腺,使施術者能夠在肉眼直視下進行操作,而視野盲點處,則可采用腔鏡視野輔助［7］。該手術的操作方式更簡單易學,安全性高,相關爭議較少,操作者能夠按照操作需求隨時切換視野,更清楚真實觀察到術中甲狀腺情況,相比復雜的完全腔鏡操作,其耗時較短,視野更清晰穩(wěn)定,有助于減少術中可能有的操作失誤,因此患者出血較少、并發(fā)癥少。本研究可見,實驗組患者術中出血量、術后第1 天引流量均少于對照組,手術時間、術后住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明Miccoli 手術有助于縮短手術耗時,減少術中出血,手術創(chuàng)傷較低,術后恢復較快。Miccoli手術的切口為2 cm 左右,但其仍屬于微創(chuàng)范疇,創(chuàng)傷小,且直接在病灶部位切口下進行手術,可避免對胸壁、乳腺等其他部位產生副損傷,增加疼痛感。關于機體免疫功能方面,免疫球蛋白是反映體液免疫功能損傷情況的敏感指標,其中IgG、IgM 可調節(jié)巨噬細胞吞噬功能,IgA 可調節(jié)黏膜細胞防御功能,其水平降低越明顯,則表明機體免疫損傷越嚴重。本研究中,兩組患者手術前及術后第1 天IgG、IgM、IgA 水平組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由此說明兩種手術對于患者免疫功能的影響無明顯差異。陳喜志等［8］的研究也發(fā)現(xiàn),腔鏡輔助小切口與完全腔鏡甲狀腺手術對患者免疫功能的影響無明顯差異,其結論與本研究一致。而實驗組患者術后第1 天VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；進一步說明Miccoli 手術的疼痛感更輕。

綜上所述,Miccoli 手術治療甲狀腺良性結節(jié)效果更好,其手術耗時短、出血量少、并發(fā)癥少、疼痛輕,其應用價值優(yōu)于TET 手術,值得臨床推廣。