湯海波，琚然

(滁州市第一人民醫(yī)院普外一科，安徽 滁州 239000)

膽總管結(jié)石，雖是一種良性疾病，但治療不及時會導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎，甚至出現(xiàn)休克危及生命。治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)方式是膽總管切開探查取石、放置T管引流。但隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的發(fā)展以及大量臨床實(shí)踐的對比研究，目前對膽總管結(jié)石的外科治療方式主要以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合為主[1-3]，逐漸放棄了T管的留置[4]。雖然一期縫合相比T管引流術(shù)在減少并發(fā)癥、縮短住院時間、減少住院費(fèi)用等方面效果顯著[5]，但依然存在較高的膽漏發(fā)生率[6]。因此有必要對膽總管一期縫合術(shù)后膽漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討與研究。

資料與方法

一、一般資料及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2017年1月至2019年6月滁州市第一人民醫(yī)院收治的200例患膽總管結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)的病人，納入回顧性研究，手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)師(5年以上主刀手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，完成500例以上腹腔鏡肝膽手術(shù))完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)腹部超聲、CT及MRI影像檢查診斷膽總管結(jié)石明確的病人，可有或沒有右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀；②既往無肝膽手術(shù)史；③年齡18～79歲；④膽總管直徑≥0.4 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①化膿性膽管炎及膽源性胰腺炎急性期未得到控制；②急性化膿梗阻性膽管炎，需要鼻膽管引流的病例；③膽道結(jié)石無法取盡，需要留置T管的病人；④患有肝膽胰惡性腫瘤者；⑤合并嚴(yán)重心肺或其他臟器病變不能耐受手術(shù)者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦膽管囊腫。

二、手術(shù)

1.術(shù)前情況 搜集并記錄所有病人術(shù)前一般資料及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血液標(biāo)本術(shù)前1 d采集)，有急性膽管炎病例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)(無休克癥狀，24 h體溫不超過38.5 ℃)再行手術(shù)。

2.手術(shù)過程 所有病人在氣管插管靜脈麻醉下進(jìn)行，首先解剖膽囊三角，暴露膽囊動脈夾閉并離斷；解剖膽囊管并夾閉但不離斷，便于牽拉暴露膽總管；打開膽總管表面脂肪組織及漿膜，使用剪刀剪開膽總管，在直徑為3.7 mm奧林巴斯膽道鏡下用取石鉗和取石網(wǎng)籃取石，膽道鏡下確定結(jié)石取凈后、膽道無狹窄、Oddi括約肌收縮功能良好，縫合膽總管：對直徑大于1.2 cm且增厚，采用強(qiáng)生3-0可吸收線；對于膽總管直徑小于1.2 cm或膽管壁不增厚，采用柯惠5-0可吸收線。采用單根線自上而下，再自下而上連續(xù)縫合，保持針距1～1.5 mm，邊距1.0 mm左右，打結(jié)松緊適宜，縫合后如有膽漏，間斷縫合加固。離斷膽囊管，切除膽囊，常規(guī)在膽囊床和肝腎隱窩放置引流管1～2根，自右上腹穿刺孔引出。

3.術(shù)后資料 根據(jù)國際肝臟外科學(xué)組(ISGLS)的定義[7]，膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后引流液中總膽紅素濃度超過血漿總膽紅素水平上限的3倍且持續(xù)時間≥3 d，或因腹腔膽汁性積液需要進(jìn)行介入操作，或因膽汁性腹膜炎需要再次手術(shù)。根據(jù)嚴(yán)重程度分為三個等級。A級：不需要和需要很少的臨床干預(yù)；B級：需要臨床處理(如：額外增加的診斷或介入操作)，但不需要再次手術(shù)，或A級膽漏超過1周；C級：膽漏需要再次手術(shù)。發(fā)生膽漏的病例，引流管引流量少于10 ml/d且持續(xù)3 d,拔除引流管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

200例病人中44例(22%)出現(xiàn)膽漏，所有膽漏病人均經(jīng)過引流治愈，引流時間2～14 d，未發(fā)生需要介入或手術(shù)處理的C級膽漏。

對膽漏組和非膽漏組資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病、肝硬化、膽總管結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血淀粉酶、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及膽汁培養(yǎng)陽性兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；膽漏組術(shù)前病程時間、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、總膽紅素均高于非膽漏組，血清白蛋白低于非膽漏組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，結(jié)果詳見表1。

多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前病程時間長(OR=1.754,P<0.05)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高是發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.031,P<0.05),血清白蛋白水平高是膽漏發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.764,P<0.05)。結(jié)果見表1。

對膽漏危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素納入ROC曲線(圖1、圖2)，分析得出術(shù)前病程時間cut-off值為5.5 d，曲線下面積(AUC)0.842，靈敏度0.773，特異度0.795，血清白蛋白cut-off值為28.25 g/L，AUC 0.890，靈敏度0.846，特異度0.773，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶cut-off值為208.5 U/L，AUC 0.917，靈敏度0.818，特異度0.846。結(jié)果見表2。

表1 膽漏的單因素分析和多因素分析

表2 膽漏獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測效能

討 論

膽漏是膽道手術(shù)的主要并發(fā)癥，盡管有些可以經(jīng)保守治療后痊愈，但嚴(yán)重的膽漏仍需介入甚至再次手術(shù)治療，如處理不及時仍然會危及生命[8-9]。多年來，不少肝膽外科醫(yī)生為了降低術(shù)后膽漏發(fā)生率，進(jìn)行了一些臨床探索。早期對于膽總管結(jié)石行膽總管切開探查后并不直接縫合，而是常規(guī)放置T管引流，其目的之一就是為了避免發(fā)生膽漏，但是大量臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后T管放置會誘發(fā)感染、引起大量膽汁流失而不得不增加補(bǔ)液量[10-11]，導(dǎo)致住院時間延長等弊端,甚至出現(xiàn)T管移位或因?yàn)榘喂芏T發(fā)膽漏并發(fā)癥[12]。因此膽總管探查術(shù)后常規(guī)T管放置術(shù)的方法開始受到質(zhì)疑。

本研究納入的病例是術(shù)中確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽總管無狹窄的膽總管結(jié)石病人，所有的病例均行膽總管一期縫合。我們發(fā)現(xiàn)即便術(shù)后有膽漏發(fā)生，在確保引流通暢前提下，數(shù)日乃至數(shù)十日后膽漏也會自然愈合，而沒有需要介入操作或再次手術(shù)的C級膽漏發(fā)生。當(dāng)然，一期縫合對于術(shù)者的縫合技術(shù)要求更高，為了減少術(shù)后膽漏發(fā)生率，有學(xué)者總結(jié)出一些縫合經(jīng)驗(yàn)[13]。我們的縫合經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)膽總管不同直徑和膽管壁厚度采用3-0或5-0可吸收線連續(xù)縫合膽總管切口。同時，為了最大限度地避免縫合處膽漏的發(fā)生，我們以雙層縫合的方式對其進(jìn)行加固。本文病例膽漏的發(fā)生率為22%，這要高于以往的研究，這與我們所有入組病人均采用一期縫合有關(guān)，而有研究表明留置T管可以降低膽漏的發(fā)生率[14]。另外是針對直徑較小的膽管，術(shù)者縫合時更擔(dān)心縫合后出現(xiàn)膽總管狹窄的問題，因此縫合過程中并不追求非常嚴(yán)密的縫合。

本研究結(jié)果顯示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高和低蛋白血癥是膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶是提示膽道炎癥的主要指標(biāo)之一，膽總管結(jié)石的病人往往合并膽道炎癥、膽管壁水腫，縫合過程中容易被縫線切割造成膽漏，并且術(shù)后水腫的膽管壁不容易愈合，造成術(shù)后膽漏的發(fā)生。血清白蛋白是反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，膽總管結(jié)石病人由于炎癥導(dǎo)致白蛋白消耗，術(shù)前攝食減少、肝功能受損導(dǎo)致白蛋白合成減少，腎功能不全又會使白蛋白丟失過多，無論什么原因引起的低蛋白血癥都能導(dǎo)致膽總管水腫，增加術(shù)中縫合的難度，并影響膽總管的愈合，繼而發(fā)生膽漏，這與之前的報(bào)道相符合[15]。

高齡會增加膽漏的發(fā)生，有學(xué)者[16]對1 000例接受肝膽手術(shù)病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)25～45歲病人膽漏發(fā)生低于45～80歲病人，年齡因素與并發(fā)膽漏之間存在明顯關(guān)聯(lián)性。隨著年齡的增大，機(jī)體的營養(yǎng)狀況、抵御外界刺激的能力及肝腎功能都會有不同程度影響，但多因素分析后其不為影響膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是本研究人群年齡偏大，兩組年齡都在45～80歲之間，差異并不明顯；也可能由于年齡因素通過其他危險(xiǎn)因素而表現(xiàn)，比如高齡病人膽道炎癥更重，術(shù)前血清白蛋白更低，術(shù)前需要抗感染治療的時間更長。肌酐水平常用來衡量腎小球?yàn)V過功能，腎灌注不足、血管活性物質(zhì)水平的改變、水電解質(zhì)紊亂等多重因素的作用下使得血肌酐值高于正常水平。膽總管結(jié)石病人肌酐增高往往與膽管炎嚴(yán)重程度、年齡等因素密切相關(guān)，單因素分析顯示膽漏組肌酐高于非膽漏組，但多因素分析結(jié)果顯示肌酐增高并不是膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但肌酐仍是需要我們重視的指標(biāo)，術(shù)前要盡量補(bǔ)足液體以避免腎灌注不足，并使用強(qiáng)有力的抗生素來控制感染，以減少毒素對腎臟的損傷。

雖然術(shù)前總膽紅素含量和膽總管直徑是診斷膽總管結(jié)石的敏感指標(biāo)[17-18]，但本研究中膽總管直徑和總膽紅素均未被發(fā)現(xiàn)是膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有學(xué)者[19]提出行膽總管一期縫合術(shù)者膽總管直徑需≥4 mm，以避免膽總管縫合時的狹窄，但筆者發(fā)現(xiàn)即使術(shù)前膽總管不擴(kuò)張，只要能使用膽道鏡進(jìn)行膽總管探查，就可以進(jìn)行一期縫合。熟練的縫合技術(shù)既不增加膽漏的發(fā)生，也不會引起膽總管狹窄?？偰懠t素增高往往與膽道梗阻和膽道炎癥有關(guān)，當(dāng)取盡結(jié)石后膽道梗阻隨之解除，而膽道炎癥是引起膽漏的重要因素，但有梗阻并不意味一定有炎癥，因此單因素分析提示膽漏組術(shù)前總膽紅素增高，而多因素分析并未顯示總膽紅素增高是膽漏的危險(xiǎn)因素。

最后我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前病程時間長是膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能的原因包括：首先，術(shù)前需要更長時間抗感染的病人往往膽管炎更重；其次，膽管炎較輕的病人，長時間的術(shù)前等待會增加膽管周圍的炎癥粘連和膽管壁的水腫，增加手術(shù)難度；由于急性膽管炎病人術(shù)前一直處于禁食狀態(tài)，直至術(shù)后肛門排氣后才恢復(fù)半流質(zhì)飲食，由此引起的負(fù)氮平衡導(dǎo)致低蛋白血癥，加重了膽管壁的水腫，引起術(shù)后膽漏。因此在全身情況允許前提下，需要我們盡早手術(shù)，以減少膽漏的發(fā)生。

術(shù)后膽漏的發(fā)生往往受多個因素共同作用，因此，術(shù)前對這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)來預(yù)防膽漏的發(fā)生顯得尤為重要。針對感染嚴(yán)重的膽總管結(jié)石病人，通過抗感染、護(hù)肝和輸注白蛋白等綜合手段進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，盡可能使丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶降低到208.5 U/L、術(shù)前血清白蛋白恢復(fù)到28.25 g/L情況下，在5.5 d內(nèi)施行手術(shù)治療，以降低膽漏發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前病程長、術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高和血清白蛋白低是膽總管結(jié)石行一期縫合后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生對術(shù)后膽漏高危病人的早期識別，并通過有效的干預(yù)措施，可以降低膽總管術(shù)后膽漏發(fā)生率。