劉霜，姚磊，屈兵，譚偉

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 1.普外科;2.影像醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430064)

近年來原發(fā)性消化道結(jié)核的病例較早期有所減少，而胃結(jié)核則更少見。胃是人體感染結(jié)核中最罕見的一個器官，其多繼發(fā)于肺臟、腹膜、腸道、骨等部位的結(jié)核?，F(xiàn)報道1例胃結(jié)核被誤診為胃惡性腫瘤的病例(經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可，病人本人同意)，以此加深臨床工作者對胃結(jié)核這種少見疾病的認(rèn)識，從而減少誤診率。

臨 床 資 料

病人：男性，65歲，于2018年4月16日因“間斷上腹部不適半年，加重伴納差、消瘦3個月”入住消化內(nèi)科。病人近半年來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，伴噯氣、惡心嘔吐，進(jìn)食后加重，自行間斷口服抑酸護(hù)胃藥物治療，癥狀緩解不明顯；3個月來，癥狀加重伴納差，嘔吐食物殘?jiān)?，無吞咽梗阻感，體重下降約5 kg。1年前胃腸鏡檢查提示結(jié)腸炎、胃竇潰瘍；有陳舊性肺結(jié)核病史43年，已治愈。入院體檢：T 36.5 ℃，R 19次/min，P 70 次/min，Bp 110/80 mmHg；消瘦體型，全身皮膚、鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；雙肺未聞及明顯干濕性啰音；心臟不大，搏動可，心率70次/min，律齊，未聞及雜音及異常心音；腹部凹陷，臍周可捫及包塊，質(zhì)韌，活動度差，臍周偏左有壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音約5次/min，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)，血紅蛋白82 g/L；肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 7 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)14 U/L，血清白蛋白(ALB)34.2 g/L；甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等腫瘤學(xué)指標(biāo)均正常；幽門螺桿菌陽性；痰培養(yǎng)未見抗酸桿菌。胸部CT平掃示：①左肺尖及右前上縱隔旁結(jié)節(jié)影；②兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核(增殖、纖維化、鈣化)伴部分間質(zhì)纖維化；③肺氣腫、肺大皰；④縱隔淋巴結(jié)增大，部分鈣化；⑤雙側(cè)胸膜肥厚粘連。上腹部CT增強(qiáng)示：①胃竇及胃底部胃壁增厚伴肝胃間隙及腹膜后淋巴結(jié)增大，考慮腫瘤性病變可能性大；②胰腺多發(fā)低密度灶，考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤可能；③膽囊結(jié)石、左腎結(jié)石；④左腎囊腫；⑤脾臟鈣化灶；⑥兩肺部分間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張伴肺氣腫、肺大皰。胃鏡檢查(圖1)示：胃竇近幽門前區(qū)前壁小彎側(cè)可見一大小約0.4 cm×0.4 cm潰瘍，上覆黃白苔，周邊黏膜隆起，竇腔狹窄，活檢5塊，質(zhì)稍脆；十二指腸前壁可見一紅色潰瘍瘢痕；考慮：胃竇潰瘍(A1性質(zhì)待病檢)、十二指腸球部潰瘍(S1)、胃潴留；超聲內(nèi)鏡提示：胃竇前3層增厚伴壁外淋巴結(jié)腫大，胃潴留。當(dāng)時胃鏡活檢病理報告(圖2)：胃(竇)黏膜組織呈慢性炎癥改變伴急性活動，部分腺體腸上皮化生并輕-中度不典型增生，免疫組化：PCK(腺體+)。結(jié)合病人癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果考慮胃惡性腫瘤可能性大，且同時病人有進(jìn)食后惡心嘔吐癥狀，多次胃鏡提示胃潴留，考慮病人合并有幽門梗阻可能，轉(zhuǎn)普外科行腹腔鏡探查，術(shù)中見胃竇部約4 cm腫塊，合并明顯幽門梗阻，考慮胃惡性腫瘤可能，遂中轉(zhuǎn)開腹行“胃大部切除術(shù)+胃空腸吻合+十二指腸殘端造瘺術(shù)”。手術(shù)標(biāo)本肉眼所見(圖3)：部分胃組織，小彎長12 cm，大彎長17 cm，上附十二指腸2 cm，緊鄰十二指腸斷端0.5 cm處可觸及質(zhì)硬區(qū)4 cm×3 cm×1.5 cm，距另一側(cè)斷端1.5 cm處可見直徑約0.5 cm潰瘍，胃小彎可觸及4 cm×3 cm×1.5 cm質(zhì)硬區(qū)，小彎側(cè)找到淋巴結(jié)6枚，大彎側(cè)找到淋巴結(jié)13枚。病理診斷(圖4)示：鏡下見大量干酪樣壞死及炎性肉芽腫結(jié)構(gòu)；送檢胃、十二指腸組織呈慢性炎癥改變，部分區(qū)域見大量干酪樣壞死及炎性肉芽腫結(jié)構(gòu)，并見上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，抗酸染色陽性，結(jié)合臨床病史，考慮結(jié)核伴潰瘍形成；大彎側(cè)找到淋巴結(jié)13枚中5枚見結(jié)核肉芽腫結(jié)構(gòu)，小彎側(cè)淋巴結(jié)6枚均可見結(jié)核肉芽腫結(jié)構(gòu)，符合淋巴結(jié)結(jié)核；另送檢(肝圓韌帶)灶性區(qū)域可見肉芽腫結(jié)構(gòu)；送檢(大網(wǎng)膜)找到淋巴結(jié)4枚，呈反應(yīng)性增生改變；免疫組化：PCK(+)，CK7(+)，CD68(+)，Ki67 LI 3%～10%；特殊染色：抗酸染色(+)。病人確診為胃結(jié)核。病人術(shù)后傷口愈合后轉(zhuǎn)至感染科行下一步抗結(jié)核治療。

討 論

臨床上肺結(jié)核、腸結(jié)核較為多見，而胃結(jié)核實(shí)屬罕見，Cood在7 416例胃部手術(shù)的病人中僅找到3例，而Benjamin僅從各類文獻(xiàn)中找到225例[1-2]。胃結(jié)核的發(fā)生機(jī)制至今尚無定論，查閱文獻(xiàn)資料，認(rèn)為可能與胃黏膜損傷后黏膜屏障破壞，胃液分泌減少，胃液的殺菌作用減弱有關(guān)[3]；或者由于胃動力不足，排空減慢，結(jié)核桿菌停留胃里的時間過長，使其有足夠的時間定居于胃而形成結(jié)核病灶[4]；同時有研究認(rèn)為胃壁的淋巴濾泡缺失也可能是形成胃部結(jié)核的原因之一[5]。

大多數(shù)胃結(jié)核都屬于繼發(fā)性，可繼發(fā)于肺的原發(fā)性結(jié)核灶，也可繼發(fā)于腸、骨等身體其他部位的結(jié)核病灶。其繼發(fā)感染的途徑大致有以下幾種[6-7]：①血液循環(huán)或淋巴液循環(huán)途徑到達(dá)胃形成結(jié)核??；②毗鄰器官的結(jié)核病灶蔓延并直接穿透或者侵犯胃從而形成胃結(jié)核病灶；③當(dāng)有胃潰瘍或胃癌病灶存在時，胃黏膜受損，胃酸減少，則胃液的殺菌力下降，此時結(jié)核桿菌更容易侵入胃的各層結(jié)構(gòu)而形成結(jié)核病灶。胃結(jié)核的臨床分型通常有4種：潰瘍型、局限型、彌漫型、共存型，其中潰瘍型最多見，共存型比較罕見[7]。本例病人病理結(jié)果考慮結(jié)核伴潰瘍形成，即為共存型。胃結(jié)核常見的病理分型與臨床分型有相似之處，除了有潰瘍型之外，還包括腫塊型、粟粒結(jié)節(jié)型及炎癥增殖型，其中潰瘍型及腫塊型多見[8]。

胃結(jié)核的臨床表現(xiàn)沒有明顯的特異性，多數(shù)表現(xiàn)類似慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌的早期癥狀，合并幽門梗阻時多表現(xiàn)為嘔吐。除胃腸道癥狀之外還可能伴隨如乏力、午后低熱、夜間盜汗等全身的結(jié)核癥狀。如病變范圍較大，體格檢查時捫及腫塊，一般這種情況下多數(shù)會被誤認(rèn)為胃癌，這也是胃結(jié)核易被誤診的原因之一。

正因?yàn)槲附Y(jié)核臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、影像學(xué)檢查等均缺乏特異征象，這就增加了其診斷的難度。早前報道過的病例大部分是術(shù)后或尸檢才得以證實(shí)。后來隨著電子胃鏡技術(shù)及活檢技術(shù)的逐漸成熟，才使得誤診、漏診的病例有所減少。即便如此，現(xiàn)在臨床工作中仍有誤診、漏診的情況。

如此多的檢查手段中，胃鏡是效果相對滿意的檢查方式。在胃鏡下發(fā)現(xiàn)幽門竇多發(fā)的邊緣欠規(guī)則并呈結(jié)節(jié)樣增厚，底部不平整或周圍有小結(jié)節(jié)的小潰瘍，幽門變形、幽門不完全或完全性梗阻等應(yīng)考慮結(jié)核的可能性。此時可取活組織行病理檢查，活檢發(fā)現(xiàn)與結(jié)核有關(guān)的征象時有助于胃結(jié)核的診斷。但胃鏡下活檢也有其不足之處，表現(xiàn)在胃結(jié)核的肉芽腫常常局限于胃黏膜下，胃鏡取材多來源于胃黏膜表面，而且取材量一般較少，故而很難取到位于黏膜下的結(jié)核性肉芽腫病變，易導(dǎo)致病檢結(jié)果不夠準(zhǔn)確，從而造成誤診或漏診。另一方面，從臨床角度考慮，若病人既往有肺結(jié)核、腸結(jié)核病史者，目前合并胃潰瘍且同時經(jīng)過了正規(guī)的抗?jié)冎委?，?dāng)治療效果不佳時需高度懷疑是否有共存型胃結(jié)核的可能，并向這一方向繼續(xù)考慮并明確診斷[9]。

在胃結(jié)核的治療上，抗結(jié)核治療仍然是主要手段，對不能確診者試驗(yàn)性抗結(jié)核治療也很有必要[10]。對于明確胃結(jié)核診斷的病人應(yīng)早期行系統(tǒng)抗結(jié)核治療，推薦采用2～4種一線抗結(jié)核藥物治療，首選藥物為鏈霉素及異煙肼，療程12～18個月[11]。。對于合并急性大出血保守治療無效者、合并穿孔梗阻者、腹部腫物難以與惡性腫瘤鑒別者、以及共存型的胃結(jié)核者等[12]這些有手術(shù)指征的病人則應(yīng)及早手術(shù)。

結(jié)合本例病人分析如下：本例病人以上腹部脹痛不適伴體重下降為主要臨床表現(xiàn)，并沒有乏力、低熱、盜汗等特征性的結(jié)核癥狀，既往有肺結(jié)核的病史且治愈，曾經(jīng)行抗?jié)冎委煹Ч患?；體格檢查臍周可捫及包塊，質(zhì)地較韌，活動度差，與胃惡性腫瘤難于鑒別；在整個病程中多次行胃鏡檢查，結(jié)果都傾向考慮潰瘍性病變，不排除胃惡性腫瘤占位可能，胃鏡活檢提示慢性炎癥改變伴輕-中度不典型增生，未見肉眼組織及干酪樣壞死等，超聲內(nèi)鏡考慮胃壁增厚合并淋巴結(jié)腫大，CT增強(qiáng)考慮惡性腫瘤可能性大。結(jié)合病人的癥狀、體征以及影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查結(jié)果，術(shù)前多項(xiàng)檢查結(jié)果均考慮診斷胃竇近小彎側(cè)惡性腫瘤的可能性大，合并幽門梗阻，有手術(shù)指征，故而選擇腹腔鏡探查，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃竇部腫物伴幽門梗阻，更加堅(jiān)定了胃癌的可能性診斷，遂術(shù)中選擇了根治性胃大部分切除術(shù)。然而事實(shí)卻并非預(yù)想的那樣，術(shù)后常規(guī)病檢明確該病人為胃結(jié)核合并潰瘍形成，屬于罕見的共存型胃結(jié)核。因此該病人為胃結(jié)核誤診為胃癌。分析本例誤診的原因主要有：①胃結(jié)核在臨床上少見，臨床醫(yī)師對于胃結(jié)核的了解掌握程度存在局限，見到淋巴結(jié)增大的情況時容易先入為主地想到淋巴轉(zhuǎn)移[13]，在沒有病理診斷支持時過分地相信影像學(xué)的檢查，從而在遇到類似案例時容易疏忽；②胃結(jié)核的臨床表現(xiàn)沒有特異性，其癥狀在早期與一般的慢性胃炎、胃潰瘍等疾病類似，當(dāng)出現(xiàn)腹部包塊、幽門梗阻等典型癥狀時又容易與胃惡性腫瘤占位混淆[14-15]，因此單從癥狀體征上難以明確胃結(jié)核的診斷；③胃結(jié)核在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像學(xué)方面沒有明確的特征性征象，胃鏡也無特異表現(xiàn)，胃鏡活檢也存在局限性，如取材少、標(biāo)本位置較深等，取材效果不理想，術(shù)前得不到明確的病理診斷結(jié)果；④對于共存型這種特殊類型的胃結(jié)核，除病理診斷外，術(shù)前很難找到明確的診斷依據(jù)；⑤臨床醫(yī)師考慮問題不夠全面，分析病情不夠深入，僅僅從一些常見病、多發(fā)病入手去分析考慮問題，從而出現(xiàn)誤診或漏診。回顧該病人的治療經(jīng)過，病人胃潰瘍經(jīng)抗結(jié)核治療后效果不佳，既往又有結(jié)核病史，如果臨床醫(yī)師有警惕性，當(dāng)時可能會考慮到結(jié)核的可能，那么對病人整個病程的治療可能會更加獲益。