冷超，朱鵬，張必翔

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科中心，湖北 武漢 430030)

肝臟手術(shù)，尤其是復雜肝臟手術(shù)，對病人來說是一項充滿風險的手術(shù)，如膽瘺，術(shù)中大出血，術(shù)后肝衰竭等[1-3]。肝切除術(shù)中的出血是導致發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素之一[4-5]，出血主要來源于入肝血流系統(tǒng)與出肝血流系統(tǒng)，明確腫瘤與周圍血管的關(guān)系，術(shù)中避免對血管的損傷，通過各種方法控制入肝或出肝血流系統(tǒng)，可以減少術(shù)中的出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。 對于復雜肝臟手術(shù)，術(shù)前MRI、CT等影像資料及術(shù)中實時B超導航對確定切除范圍、避免血管損傷、減少術(shù)中出血起重要作用[9]。近年來混合現(xiàn)實全息影像技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了初步的發(fā)展與應(yīng)用[10-11]。我院肝臟外科中心將混合現(xiàn)實全息影像技術(shù)成功應(yīng)用于復雜肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期過程中，現(xiàn)將初步結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、病例資料

病人：女性，69歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位半月”于2018年4月7日入院。既往病人于1995年行子宮肌瘤切除術(shù)，于2012年行胃癌根治術(shù)(畢Ⅰ式吻合)。增強CT及MRI檢查示：胃壁未見明顯異常，肝左葉大小約80 mm×66 mm病灶，多考慮腫瘤性病變，轉(zhuǎn)移瘤可能；膽囊腺肌癥可能；膽囊結(jié)石；腹腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。甲胎蛋白(AFP)2.35 μg/L，癌胚抗原(CEA)3.50 μg/L，癌抗原19-9(CA19-9)4.98 kU/L，肝功能Child-Pugh 評分6分，A級，吲哚菁綠(ICG)15 min滯留率(ICG R15)5.4%， 心肺檢查無異常，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移病灶。初步診斷為胃癌肝轉(zhuǎn)移(T0N0M1)；膽囊結(jié)石。病人無手術(shù)禁忌證，胃癌根治術(shù)后6年余僅發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移灶，肝功能及肝儲備功能良好，擬再次手術(shù)行開腹肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。

二、方法

利用增強CT的DICOM原始數(shù)據(jù)重建上腹部混合現(xiàn)實全息影像，結(jié)合CT及MRI檢查結(jié)果擬定手術(shù)方案為循肝中靜脈行左半肝切除術(shù)。術(shù)前利用重建的全息影像與病人家屬溝通，講解病情及手術(shù)方案。術(shù)中將重建的全息影像與肝臟融合，可以明確肝中靜脈走行、腫瘤范圍及手術(shù)切除邊界。

結(jié) 果

一、利用混合現(xiàn)實全息影像制定手術(shù)方案

本病例手術(shù)的難點在于確定肝臟切除范圍以及術(shù)中避免損傷肝中靜脈。術(shù)前閱讀CT及MRI結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左半肝，包裹肝左靜脈并壓迫肝中靜脈(圖1)，解讀重建好的全息影像，腫瘤與血管的關(guān)系清晰可見(圖2)，進一步明確了上述關(guān)系。治療小組通過分析腫瘤生長部位、腫瘤與周圍血管的關(guān)系，模擬手術(shù)入路，并結(jié)合術(shù)前肝功能檢查等結(jié)果，確認手術(shù)方案為循肝中靜脈的左半肝切除術(shù)。

二、混合現(xiàn)實有利于術(shù)前醫(yī)患溝通

在傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通中，因病人及家屬缺乏相應(yīng)的醫(yī)學知識，對手術(shù)方案及風險缺乏客觀的認識，這在一定程度上加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張度。利用混合現(xiàn)實全息影像(圖3)，病人及家屬能夠直觀地了解腫瘤所在的位置、與周圍脈管的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，對手術(shù)方案的認識也更透徹，可以更好地理解手術(shù)過程中地出血等風險，有利于加強醫(yī)患互信。

三、術(shù)中混合現(xiàn)實技術(shù)的應(yīng)用

在肝切除術(shù)過程中，重點需要明確切除范圍，避免重要管道損傷以防止大出血。在本病例，開腹并游離肝臟后，將重建好的全息影像與肝臟融合(圖4)，然后標記出腫瘤的邊界，肝中靜脈等重要脈管的走行(不需要借助超聲等方法進行上述定位)，術(shù)中根據(jù)上述標記，可避免大血管的損傷，減少術(shù)中出血，進行循肝中靜脈的左半肝切除術(shù)。在離斷肝實質(zhì)的過程中，因全息影像對于細小血管的顯示欠佳，因此不宜繼續(xù)用該方法進行引導。手術(shù)過程中因二次手術(shù)粘連較重，總出血量為800 ml。術(shù)后病人未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，恢復順利，術(shù)后第10天出院。術(shù)后病理檢查回報：(左半肝)腺癌，胃來源可能性大。未報切緣陽性。

討 論

肝切除術(shù)是各種肝臟腫瘤的主要治療方式。對于肝細胞癌，采取以手術(shù)切除為主的綜合治療，以肝段為基礎(chǔ)的解剖性肝切除是肝細胞癌的主要手術(shù)方式之一[12-13]，其關(guān)鍵在于術(shù)中明確肝段的邊界。而對于肝轉(zhuǎn)移瘤，非解剖性肝切除也可達到治療目的，但需明確腫瘤邊界及腫瘤與周圍管道的關(guān)系，以完整切除腫瘤、避免損傷肝內(nèi)重要管道[14-15]。

解剖性肝切除能夠減少術(shù)中出血，改善部分肝癌病人的遠期預后[16-17]，但各肝段之間并沒有明確的界限。解剖性肝切除需利用各種手段明確肝段的邊界，常用的方法有：①術(shù)中超聲定位肝臟血管走行后確定各肝段邊界[18]；②采用Glisson蒂橫斷法，根據(jù)肝臟表面缺血線確定肝段邊界[19]；③超聲引導下穿刺目標肝段門靜脈，注入亞甲藍染料或吲哚菁綠染色后確定各肝段邊界[20-21]。第一種方法通過各肝靜脈平面確定肝段分界，需要醫(yī)生熟悉超聲影像下肝靜脈走行，且人為確定的肝靜脈平面與肝段的實際分界存在偏差。第二種方法在肝表面分界比較明確，但肝實質(zhì)內(nèi)分界卻不明顯，而且在斷肝前結(jié)扎離斷相應(yīng)肝段的Glisson蒂有時候并不容易。第三種方法需要超聲引導下確認肝蒂，并行肝靜脈穿刺注射，術(shù)中操作相對繁瑣。而混合現(xiàn)實全息影像技術(shù)無需超聲引導即可確認各肝靜脈平面及肝蒂，術(shù)中操作簡單易行。

混合現(xiàn)實全息影像作為一種新的數(shù)字醫(yī)學技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了初步應(yīng)用[10-11]?；旌犀F(xiàn)實全息影像的實現(xiàn)可簡單概括為如下流程：將CT、MRI設(shè)備掃描得到的DICOM原始數(shù)據(jù)導入計算機軟件，將腫瘤、血管、正常組織等用不同顏色區(qū)分并利用計算機軟件生成三維網(wǎng)格模型，將模型導入混合現(xiàn)實設(shè)備中，從而運用于醫(yī)患溝通，術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中定位等。我們利用混合現(xiàn)實全息影像技術(shù)順利完成此病例解剖性左半肝切除術(shù)，有如下體會：①醫(yī)患溝通過程中，對于沒有醫(yī)學背景的病人及家屬，虛擬現(xiàn)實全息影像能夠向病人展示腫瘤的解剖關(guān)系，從而使病人更好地理解病情的嚴重程度，手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，減少醫(yī)患之間的誤會。②混合現(xiàn)實全息影像有利于醫(yī)生更好地掌握腫瘤周圍正常的解剖結(jié)構(gòu)，確認切除平面，避免誤損傷，減少術(shù)中出血等。但也存在術(shù)中虛擬影像移動，不能與實際器官完全融合等問題。③該技術(shù)的推廣需要昂貴的設(shè)備及專業(yè)的全息影像相關(guān)人員，一定程度上限制了其發(fā)展。因此開發(fā)出更為便宜的設(shè)備以及降低全息影像重建的難度，才有利于該技術(shù)的普及應(yīng)用。

綜上所述，混合現(xiàn)實全息影像重建技術(shù)有利于術(shù)前更好地了解腫瘤與周圍血管的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)，促進醫(yī)患溝通，也有利于手術(shù)過程中明確切除范圍，減少術(shù)中并發(fā)癥，讓病人受益。同時，該技術(shù)還需要進一步的發(fā)展才能得到更好的推廣。

(圖1～圖4見封二)