夏曉娜 吳成蓉 阮驪韜 臺(tái)明輝 楊錦茹 魏煒 趙巧玲

[摘要] 目的 探討PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法在超聲規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2016年6月～2019年6月在我科參加規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生30名，其中參加PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法組（觀察組）14名，參加PBL教學(xué)法組（對(duì)照組）16名，兩組學(xué)員進(jìn)行為期6個(gè)月以上的教學(xué)指導(dǎo)。教學(xué)結(jié)束后，采用出科理論考試和上機(jī)技能操作考試及問卷調(diào)查的方法對(duì)兩組教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 ①觀察組專業(yè)理論及技能操作考試成績均高于對(duì)照組（P<0.05）。②觀察組規(guī)培學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和帶教模式的總滿意率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。③觀察組學(xué)員對(duì)PBL教學(xué)聯(lián)合模擬教學(xué)法的反饋意見中認(rèn)為該方法可以提高學(xué)習(xí)的綜合能力，并且比傳統(tǒng)教學(xué)方法好，贊同評(píng)價(jià)的一致率達(dá)85%以上。 結(jié)論 PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法在超聲科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用效果良好，尤其值得在介入超聲培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 模擬教學(xué);PBL教學(xué);聯(lián)合;超聲規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] R47-4;G642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）17-0161-04

Application of PBL combined with simulation teaching method in the standardized training of ultrasound

XIA Xiaona? ?WU Chengrong? ?RUAN Litao? ?TAI Minghui? ?YANG Jinru? ?WEI Wei? ?ZHAO Qiaoling

Department of Ultrasound Imaging， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an? ?710061， China

[Abstract] Objective To explore the application value of PBL combined with simulation teaching method in the standardized training of ultrasound. Methods 30 regular training students who participated in standardized training in our department from June 2016 to June 2019 were selected， including 14 students in PBL combined with simulation teaching method group（observation group） and 16 students in PBL teaching method group（control group）. Two groups of students were given teaching instruction for more than 6 months. After the end of the teaching， the teaching effect of the two groups was evaluated using the graduation theory test， computer skills operation test and questionnaire survey. Results ①The scores of professional theory and skill operation test in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. ②The overall satisfaction rate of standardized training students with standardized training contents， teaching methods and teaching models in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. ③The feedback of students in the observation group on the PBL teaching combined with simulation teaching method believed that this method can improve the comprehensive ability of learning and was better than the traditional teaching method. The consensus rate of the evaluation was more than 85%. Conclusion The PBL combined with simulation teaching method has a good effect in the standardized training teaching of the ultrasound department， and it is especially worth promoting and applying in the interventional ultrasound training.

[Key words] Simulation teaching; PBL teaching; Combination; Standardized training of ultrasound

近年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教越來越受到重視。其目的是通過系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全面夯實(shí)住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)以及臨床工作技能，使住院醫(yī)師成為能夠勝任臨床工作的優(yōu)秀醫(yī)師，以提升醫(yī)療隊(duì)伍的整體水平[1，2]。PBL教學(xué)法（Problem based learning）是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，超聲醫(yī)學(xué)實(shí)踐性和專業(yè)性很強(qiáng)，這種方法在超聲教學(xué)中逐步興起[3，4];模擬教學(xué)法是近年來一種新興的教學(xué)方法，是以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)方式，可以給學(xué)習(xí)者提供安全有效的教學(xué)環(huán)境，學(xué)員可以通過多次的重復(fù)練習(xí)而獲得臨床操作技巧，可以避免直接面對(duì)患者的尷尬或者緊張[5，6]，可以使學(xué)員較快的掌握理論和實(shí)踐操作，目前超聲教學(xué)中尚沒有兩種教學(xué)方法相結(jié)合教學(xué)效果的評(píng)估，為此本研究旨在對(duì)比PBL教學(xué)模式及其與模擬教學(xué)法聯(lián)合后的教學(xué)效果，為更好的教學(xué)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2019年6月在我科參加規(guī)范化培訓(xùn)且規(guī)培時(shí)間6個(gè)月以上的規(guī)培生30名作為研究對(duì)象，1個(gè)月及3個(gè)月的規(guī)培生不納入本次研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將30名規(guī)培生分為觀察組及對(duì)照組，其中參加PBL聯(lián)合模擬法教學(xué)的為觀察組14名，參加PBL教學(xué)法的為對(duì)照組16名。兩組學(xué)員性別、年齡、規(guī)培類型組成、規(guī)培時(shí)間、規(guī)培前成績等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組學(xué)員日常教學(xué)均采用PBL教學(xué)法，常規(guī)理論課前指導(dǎo)教師布置上課時(shí)要討論的問題，學(xué)生根據(jù)要求復(fù)習(xí)相關(guān)資料，比如解剖學(xué)、超聲診斷理論知識(shí)、臨床資料以及病理，上課時(shí)指導(dǎo)老師會(huì)提5～6份有關(guān)的臨床病例，要求學(xué)生根據(jù)所提供的病史、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)合超聲圖像的表現(xiàn)進(jìn)行可能的診斷并做出鑒別診斷，最后指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行討論并做出正確的診斷，并總結(jié)診斷的依據(jù)及鑒別診斷要點(diǎn);在實(shí)際臨床工作技能操作方面，指導(dǎo)教師先對(duì)每個(gè)臟器需要掃查的方法及切面進(jìn)行講解，然后學(xué)員上機(jī)，之后教師上機(jī)進(jìn)行審核來驗(yàn)證切面是否掃查全面，并根據(jù)圖像的特點(diǎn)啟發(fā)學(xué)生做出相應(yīng)的診斷，并會(huì)及時(shí)的指導(dǎo)和修改學(xué)員的診斷報(bào)告，并使學(xué)員書寫的報(bào)告達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

對(duì)于介入超聲的培訓(xùn)方面，對(duì)照組仍然采用PBL教學(xué)，首先針對(duì)某個(gè)部位的穿刺提出問題，比如穿刺活檢的適應(yīng)證和禁忌證有哪些、需要用什么型號(hào)的穿刺針、會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，應(yīng)該怎么處理等，帶著問題學(xué)員進(jìn)入穿刺室之前先查有關(guān)資料及文獻(xiàn)，然后代教老師結(jié)合具體病例，實(shí)地講解穿刺活檢的細(xì)節(jié)問題及注意事項(xiàng)，并在操作的實(shí)施過程中，讓學(xué)員參與穿刺點(diǎn)消毒、活檢針的安裝及標(biāo)本的收集。觀察組除了采用PBL教學(xué)外還會(huì)給他們?cè)黾幽M教學(xué)，介入超聲模擬教學(xué)的模型有用于穿刺活檢的牛肝、用于穿刺置管的人體模型。每周一次帶教老師對(duì)觀察組學(xué)員進(jìn)行模擬教學(xué)，利用牛肝，學(xué)員自己上機(jī)體會(huì)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，自己摸索怎樣對(duì)實(shí)質(zhì)性器官進(jìn)行穿刺，自己在人體模型上體會(huì)胸腔置管及腹腔置管的具體操作，帶教老師在其旁做相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

規(guī)培結(jié)束后，參考相關(guān)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核規(guī)范[7]要求，對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行考核，教學(xué)評(píng)價(jià)的方法主要由調(diào)查問卷、技能操作考試及理論考試成績?nèi)糠纸M成。理論考試兩組學(xué)生采用同一考題，由同一批老師閱卷，技能操作考試由三位老師評(píng)估打分，最后取平均分。專業(yè)理論知識(shí)和技能操作考試各100分，90～100分為優(yōu)秀、80～89分為良好、60～79為及格、低于60分為不合格。調(diào)查問卷于規(guī)培結(jié)業(yè)時(shí)采取不記名的形式獲取學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的反饋滿意度調(diào)查，采用滿意度調(diào)查表，調(diào)查學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和帶教模式的滿意度[8]。評(píng)定方法參考浙江大學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)滿意度調(diào)查[9]，每項(xiàng)評(píng)定5分制，其中非常滿意為5分，滿意為4分，基本滿意為3分，不滿意為2分，極不滿意為1分，結(jié)果65～75分為非常滿意，51～65分為滿意，41～50分為基本滿意，31～40分為不滿意，10～30分為極不滿意?？倽M意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。評(píng)定的主要內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)教師授課能力（講解清晰度、思維邏輯、授課吸引力、課堂氣氛）的評(píng)估、教師授課對(duì)學(xué)生的幫助（學(xué)習(xí)興趣、分析能力、綜合能力、自學(xué)能力等），分為教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、帶教模式三方面。并分析觀察組學(xué)員對(duì)PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法的反饋情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組學(xué)員考核成績?yōu)榈燃?jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考試成績比較

觀察組專業(yè)理論及技能操作成績均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)滿意度比較

觀察組規(guī)培學(xué)員對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和帶教模式的總滿意率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 觀察組學(xué)員對(duì)PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法的反饋情況

學(xué)員認(rèn)為這種方法可以提高他們的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析能力、提高學(xué)習(xí)的綜合能力，并且認(rèn)為比傳統(tǒng)教學(xué)方法好，贊同評(píng)價(jià)的一致率達(dá)85%以上，兩種方法的聯(lián)合教學(xué)對(duì)增強(qiáng)學(xué)生溝通能力、激發(fā)創(chuàng)造性思維、活躍課堂氣氛及培養(yǎng)學(xué)員的合作精神贊同評(píng)價(jià)的一致率將近80%。

3 討論

超聲是通過對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)連續(xù)地、不同切面地掃查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察的一門技術(shù)。常規(guī)的超聲二維聲像圖像方向是不固定的，學(xué)員對(duì)圖像的理解和識(shí)別比較困難。普通的教學(xué)形式是教師在課堂上講解超聲的理論基礎(chǔ)知識(shí)及不同疾病的超聲表現(xiàn)，抽象的講解使學(xué)員理解起來比較困難，這樣的教學(xué)效果不甚理想，甚至?xí)靷麑W(xué)員學(xué)習(xí)的積極性[10-12]。

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向、近幾年比較熱門的教學(xué)法，是將學(xué)習(xí)任務(wù)以問題的形式融入到現(xiàn)實(shí)的、學(xué)生比較感興趣的真實(shí)案例中，激發(fā)學(xué)生探索問題的本質(zhì)，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、相互協(xié)作的能力，最終能夠解決問題，在案例學(xué)習(xí)中得到成長[12-14]。本研究理論學(xué)習(xí)中帶教老師首先提出問題，學(xué)生根據(jù)要求復(fù)習(xí)相關(guān)的資料，上課時(shí)老師引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行討論做出總結(jié)。通過師生間的互動(dòng)，提高并培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，歸納總結(jié)的能力，并注重學(xué)員學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，通過查閱文獻(xiàn)、整理相關(guān)資料獲得更多的知識(shí)，使其不但能更好地自主學(xué)習(xí)，而且各方面的能力和綜合素質(zhì)也能夠得到提高[12，15，16]。在實(shí)際臨床工作中帶教老師指導(dǎo)規(guī)培生獨(dú)立上機(jī)，并根據(jù)圖像特點(diǎn)啟發(fā)學(xué)生做出診斷，培養(yǎng)其臨床上分析問題、解決問題的能力;通過指導(dǎo)學(xué)員規(guī)范準(zhǔn)確的報(bào)告書寫，使其增強(qiáng)法律知識(shí)，提高自己規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。通過理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作，學(xué)員能夠熟練地對(duì)常見病進(jìn)行超聲檢查，對(duì)部分疑難的病例進(jìn)行鑒別診斷，使學(xué)員更加深刻地理解不同疾病可以有相似的超聲圖像表現(xiàn)，以及相同的疾病會(huì)表現(xiàn)出不同的超聲圖像。在介入超聲的PBL教學(xué)中，讓學(xué)員參與到具體的操作中，如消毒鋪巾等，不僅能夠培養(yǎng)學(xué)員的動(dòng)手能力，加強(qiáng)操作的無菌觀念，還可以激發(fā)他們對(duì)超聲尤其是對(duì)介入超聲的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，增強(qiáng)自信心[17]。在實(shí)際操作中，指導(dǎo)教師會(huì)強(qiáng)調(diào)注意患者體位的選擇、穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺中應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)等關(guān)鍵問題。強(qiáng)調(diào)穿刺時(shí)掃查的切面可以不是最標(biāo)準(zhǔn)、最好看，以清楚顯示針道及穿刺目標(biāo)為最終目的，根據(jù)不同的檢查部位進(jìn)行任意切面掃查，盡量避開重要臟器、血管。

本文中觀察組除了PBL教學(xué)外還聯(lián)合使用模擬教學(xué)方法，模擬教學(xué)有以下優(yōu)點(diǎn)：比較方便靈活，可以在任何時(shí)間使用，可以給學(xué)習(xí)者提供安全的環(huán)境，學(xué)員可以進(jìn)行重復(fù)操作，而不會(huì)造成患者的不舒服或損傷[18]。目前超聲培訓(xùn)中的模型有動(dòng)物模型、基于瓊脂、明膠或豆腐的模型、尸體模型、藍(lán)模、基于計(jì)算機(jī)的虛擬超聲模擬器[5]。本教學(xué)中使用牛肝模型，使學(xué)員具有真實(shí)的觸感，可在模型中包埋其他目標(biāo)[19]，學(xué)員自己摸索穿刺針進(jìn)針深度、角度、怎樣避開血管以及選擇怎樣的切面才是最佳的進(jìn)針路徑等。穿刺置管的操作流程相對(duì)繁瑣，從穿刺點(diǎn)選擇、消毒、鋪洞巾、注射麻藥，到穿刺針進(jìn)入、導(dǎo)絲進(jìn)入、擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，再到放入置管，用于穿刺置管的人體模型可以使學(xué)員反復(fù)的練習(xí)，直至每一步的操作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。

本文中兩組的理論考試成績、技能操作考試成績及對(duì)教學(xué)的滿意度調(diào)查相比較，觀察組較對(duì)照組的考試成績高，并且對(duì)教學(xué)的滿意度的評(píng)價(jià)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組學(xué)員對(duì)兩種方法聯(lián)合教學(xué)的評(píng)價(jià)顯示，他們普遍認(rèn)為這種方法可以提高他們的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、分析能力、提高學(xué)習(xí)的綜合能力，并且認(rèn)為比傳統(tǒng)教學(xué)方法好，贊同評(píng)價(jià)的一致率達(dá)85%以上，兩種方法的聯(lián)合教學(xué)對(duì)增強(qiáng)學(xué)生溝通能力、激發(fā)創(chuàng)造性思維、活躍課堂氣氛及培養(yǎng)學(xué)員的合作精神也有一定的幫助，贊同評(píng)價(jià)的一致率達(dá)80%。本研究結(jié)果表明兩種方法聯(lián)合教學(xué)的教學(xué)效果均優(yōu)于單純的PBL教學(xué)，在我們實(shí)際的教學(xué)體驗(yàn)中也可以看出兩種方法聯(lián)合教學(xué)的優(yōu)越性，尤其是在介入超聲的教學(xué)過程中，兩種方法的聯(lián)合教學(xué)顯得尤為重要，其中模擬教學(xué)向?qū)W員提供了可以進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，在提高患者的安全性方面、培養(yǎng)學(xué)員的專業(yè)操作技能與自信心方面、教育規(guī)范化等方面凸顯了巨大的優(yōu)勢，它可以增加規(guī)培學(xué)員的動(dòng)手能力，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，從而改進(jìn)教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，PBL教學(xué)與模擬教學(xué)法相結(jié)合在超聲的規(guī)范化培訓(xùn)中特別在介入超聲培訓(xùn)中可以促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，改進(jìn)教學(xué)的效果，提高教學(xué)的效率，值得推廣使用。

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