鄧雄偉 洪靜 李潤香 胡和軍

[摘要] 目的 探討新型醫(yī)用握力器配合中藥熏洗在老年橈骨遠端C3型骨折手術(shù)后的臨床療效。 方法 選擇2017年1月～2019年1月在我科收治老年橈骨遠端C3型骨折住院患者，共90例，均為新鮮損傷。分為常規(guī)組、握力器組和中藥熏洗組，所有病例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)組患者術(shù)后每日進行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸自行功能鍛煉，握力器組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予醫(yī)用多彈簧握力器鍛煉，中藥熏洗組應(yīng)用上肢熏洗方，熏洗結(jié)束后給予醫(yī)用多彈簧握力器鍛煉，評價指標(biāo)：分析治療后掌傾角、尺偏角及橈骨高度，并進行比較;利用電子握力測量器對雙側(cè)握力進行測量，并進行記錄比較;參照Dienst腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)進行評估。 結(jié)果 90例患者均獲隨訪，平均10個月，術(shù)后無切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。骨折均愈合良好，平均3個月。6個月隨訪時，掌傾角、尺偏角、橈骨高度與術(shù)后即刻相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組患者術(shù)后6個月握力較術(shù)后2周均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），握力恢復(fù)依次是中藥熏洗組、握力器組、常規(guī)組，三組患者采用Dienst腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)進行評定，恢復(fù)效果依次是中藥熏洗組、握力器組、常規(guī)組。 結(jié)論 老年C3型橈骨遠端骨折行切開復(fù)位鎖定鋼板固定手術(shù)后，采用中藥熏洗配合新型醫(yī)用多彈簧握力器能很好恢復(fù)握力和關(guān)節(jié)功能，具有很好的臨床效果。骨科醫(yī)生除了關(guān)注橈骨遠端骨折手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)外，也應(yīng)該重視握力恢復(fù)這個理念。

[關(guān)鍵詞] 老年;橈骨遠端骨折;握力器;中藥熏洗

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0116-04

Clinical application of a new type of medical hand grips combined with fumigation and washing of traditional Chinese medicine in elderly patients with C3 distal radius fracture after operation

DENG Xiongwei? ?HONG Jing? ?LI Runxiang? ?HU Hejun

Department of Orthopedics and Traumatology， Division Ⅷ， Hongdu Hospital of TCM Affiliated to Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang? ?330000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of a new type of medical hand grips combined with fumigation and washing of traditional Chinese medicine（TCM） in elderly patients with C3 distal radius fracture after operation. Methods From January 2017 to January 2019， 90 elderly patients with newly incurred C3 distal radius fracture were admitted to and hospitalized in our department. They were divided into the routine group， the hand grips group and the fumigation and washing of TCM group. With all of these patients undergoing open reduction and internal fixation（ORIF）， after operation the patients in the routine group performed flexion and extension function training of metacarpophalangeal joints and interphalangeal joints by themselves every day; the hand grips group was permitted medical multi-spring hand grips exercises on the basis of the routine group; the fumigation and washing of TCM group applied upper limb fumigation and washing therapy and conducted medical multi-spring hand grips exercises after the fumigation and washing ended. The evaluation indexes were as follows： the palm inclination angle， ulnar deflection angle and radius height after treatment were analyzed and compared; the electronic dynamograph was used to measure the gripping strength of both sides which was then recorded and compared; the wrist joint function evaluation standard of Dienst was used for evaluation. Results The 90 patients were followed up for an average of 10 months. There were no postoperative complications such as incision infection and skin necrosis. All fractures healed well with an average of 3 months. During the 6th month follow-up， the palm inclination angle， ulnar deflection angle and radius height were compared with those immediately after surgery， and the differences were not statistically significant（P>0.05）. The gripping strength of the three groups of patients was significantly improved 6 months after operation compared with that 2 weeks after surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The gripping strength recovered in the order of the fumigation and washing of TCM group， the hand grips group and the routine group. When assessed by the wrist joint function evaluation standard of Dienst， the three groups of patients had their recovery effect ranked in the order of the fumigation and washing of TCM group， the hand grips group and the routine group. Conclusion After open reduction and locking plate fixation for elderly patients with C3 distal radius fracture， the fumigation and washing of TCM combined with a new type of medical multi-spring hand grips can restore gripping strength and joint function well， so it has good clinical effect. Orthopedic surgeons should not only pay attention to the recovery of joint function after distal radius fracture surgery， but also attach importance to the concept of the recovery of gripping strength.

[Key words] Elderly; Distal radius fracture; Hand grips; Fumigation and washing of traditional Chinese medicine（TCM）

橈骨遠端骨折是老年人最常見骨折之一[1]，既往老年橈骨遠端骨折多采用手法復(fù)位后石膏或夾板固定保守治療，但對于C3型骨折，保守治療會出現(xiàn)骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床處理較棘手，由于保守治療效果差，常需手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后除了積極進行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)外，對于手指握力恢復(fù)也非常重要，臨床醫(yī)生往往對此關(guān)注度低。2017年1月～2019年1月，我科應(yīng)用一種新型醫(yī)用握力器（圖1）結(jié)合中藥熏洗在老年橈骨遠端C3型骨折術(shù)后進行康復(fù)治療，同時評價腕關(guān)節(jié)功能和握力恢復(fù)情況，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年1月在我院收治老年橈骨遠端骨折住院患者，根據(jù)AO骨折分型為C3型，共90例，病例資料見表1，分為常規(guī)組（30例）、握力器組（30例）和中藥熏洗組（30例），均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。受傷原因均為平地摔傷，均為新鮮損傷。受傷至手術(shù)時間為3～7 d，平均5 d。

注：性別構(gòu)成比采用卡方檢驗，χ2=0.5302，P>0.05。年齡比較采用兩獨立樣本t檢驗，P>0.05。受傷致手術(shù)時間采用卡方檢驗，χ2=0.3002，P>0.05

1.2 方法

分為常規(guī)組、握力器組和中藥熏洗組，三組患者治療均采用切開復(fù)位鎖定鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，主刀由同一組人員完成，常規(guī)組經(jīng)治療指導(dǎo)囑患者每日進行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸自行功能鍛煉，20 min/次，3次/d，握力器組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予醫(yī)用多彈簧握力器鍛煉，20 min/次，3次/d，中藥熏洗組應(yīng)用上肢熏洗方，每日1次，連續(xù)10 d，為1個療程，熏洗結(jié)束后給予醫(yī)用多彈簧握力器鍛煉，20 min/次，3次/d。

1.3 評價指標(biāo)

療效評價：①X線評定：分析治療后X線片資料。以術(shù)后即刻和6個月隨訪X線測量的掌傾角、尺偏角及橈骨高度作為療效評價標(biāo)準(zhǔn);②握力值測定：利用電子握力測量器在術(shù)后2周及6個月對雙側(cè)握力進行測量，并進行記錄比較;③術(shù)后6個月參照Dienst腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)[2]進行評估，分為優(yōu)、良、可、差4個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。三組之間計量資料進行方差分析，組間均數(shù)比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

90例患者均獲隨訪，時間6～15個月，平均10個月，術(shù)后無切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。終末隨訪時無一例內(nèi)固定松動、斷裂、骨折再移位，骨折均愈合良好，骨折愈合時間2～5個月，平均3個月。

2.1 術(shù)后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

三組患者術(shù)后6個月隨訪時，掌傾角、尺偏角、橈骨高度見表2，與術(shù)后即刻比較雖有部分丟失，組間比較采用t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后雙側(cè)握力比較

三組患者術(shù)后6個月較術(shù)后2周均有明顯改善，組間比較采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6個月握力恢復(fù)依次是中藥熏洗組、握力器組、常規(guī)組，中藥熏洗組、握力器組組間比較采用t檢驗，無顯著性差異（P=0.605>0.05），中藥熏洗組、握力器組與常規(guī)組比較，組間比較采用t檢驗，有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.002<0.05）（表3）

2.3 三組患者Dienst腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)比較

采用Dienst進行評定（表4），采用卡方檢驗，中藥熏洗組、握力器組比較無顯著性差異（P=0.860>0.05），中藥熏洗組、握力器組與常規(guī)組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.006<0.05）。

3 討論

橈骨遠端骨折是常見的骨折，占全身骨折的6.5%，老年人多見，隨著老齡化社會的到來，發(fā)病率將日趨增高[3]。AO分型[4]將C型定義為骨折線經(jīng)腕關(guān)節(jié)面并且伴有干骺端骨折的橈骨遠端骨折，其中C3型骨折是指關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折，由于骨折高度不穩(wěn)定，存在骨折延遲愈合、畸形愈合的風(fēng)險，同時創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的可能性更大，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高，臨床療效更加難以令人滿意。一般來說，AO分型級別越高，損傷越嚴(yán)重，骨折形態(tài)更加復(fù)雜、損傷程度越嚴(yán)重，對于腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞更大，對腕關(guān)節(jié)功能的影響也更為嚴(yán)重[5]。在臨床上治療更應(yīng)該引起重視。既往老年橈骨遠端骨折多采用手法復(fù)位后石膏或夾板固定保守治療，但對于C3型老年橈骨遠端骨折，多屬于不穩(wěn)定骨折，保守治療會出現(xiàn)骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，進而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]，隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展，老年人除了對既往物質(zhì)需求外，對手腕功能要求也更高，更加要求能夠生活自理。手術(shù)逐漸成為治療該類骨折的主要手段，最常見的是切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位外固定手術(shù)治療。佩戴外支架會引起生活不便，由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，部分患者外固定治療術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)位丟失，需要對支架進行調(diào)整，最后還需掌側(cè)或背側(cè)夾板輔助固定，最終影響了手術(shù)療效，臨床上對采用外固定支架治療老年橈骨遠端粉碎性骨折有爭議[7，8]。越來越多專家[9-13]對于AO-C3型老年橈骨遠端骨折使用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，由于老年患者都有不同程度骨質(zhì)疏松，術(shù)中采用鎖定鋼板固定，手術(shù)效果好，可早期功能鍛煉，并且不會出現(xiàn)骨折再次移位。上肢骨折手術(shù)后，關(guān)節(jié)運動范圍和握力的恢復(fù)是兩個重要的康復(fù)指標(biāo)。目前對骨關(guān)節(jié)損傷后功能恢復(fù)主要是關(guān)節(jié)運動范圍的恢復(fù)情況，對手指握力的鍛煉認(rèn)識不足。

握力是指由前臂外側(cè)肌群和手內(nèi)在肌群的共同收縮活動而產(chǎn)生的力量的總和，一般以kg為單位顯示，多用于評估體質(zhì)發(fā)展?fàn)顩r[14]。Fried等[15]認(rèn)為握力對于老年人健康結(jié)局有預(yù)測作用，握力下降可以預(yù)測外科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、住院天數(shù)增加等不良結(jié)局。大多數(shù)骨科醫(yī)生對于上肢骨折手術(shù)主要關(guān)注關(guān)節(jié)功能康復(fù)，而不重視握力的恢復(fù)。關(guān)節(jié)功能康復(fù)當(dāng)然重要，但握力作為手功能及生活自理能力維持的基礎(chǔ)同樣不能忽視。腕部的損傷對人手握力的影響是很大的，握力恢復(fù)的好壞也是腕部損傷治療效果的標(biāo)志。由于握力的大小受年齡、性別、運動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、疾病等因素[16]影響，不同人的握力值差異性較大，所以比較握力值最好與健側(cè)進行比較。張力丹等[17]通過研究，男性患者患側(cè)手握力恢復(fù)達到健側(cè)的60%、女性達到健側(cè)的41%，可認(rèn)為恢復(fù)接近正常。早期握力功能鍛煉可改善骨密度、增加骨量以及改善骨的力學(xué)特征，有效避免廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。本研究中，在自行功能鍛煉的基礎(chǔ)上進行早期握力功能鍛煉的患者治療優(yōu)良率明顯高于僅采用自行功能鍛煉的患者，且并發(fā)癥也明顯更低。采用握力器指導(dǎo)臨床患者進行握拳鍛煉，為患者得到及時、快速、有效的治療，可促進患者早日康復(fù)[18]。

對于橈骨遠端骨折患者，早期正確使用握力器進行功能鍛煉，可使關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹等癥狀得到有效緩解，既能進行握力鍛煉，又可以促進腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)。這就需要一種既舒適又實用的握力鍛煉恢復(fù)器。目前市場上的握力器主要是作為一種健身器材，暫時沒有針對醫(yī)學(xué)康復(fù)功能鍛煉的專用握力器，既往手指握力功能康復(fù)也是使用現(xiàn)有市場上的健身握力計或握力器。由于既往握力器設(shè)計不是針對醫(yī)學(xué)康復(fù)，所以在舒適性和實用性有很多不足，我們使用一種新型醫(yī)用多彈簧握力器的設(shè)計方案（圖1），針對腕部骨折患者握力恢復(fù)。該多彈簧握力器結(jié)構(gòu)簡單，符合手指生理特點，使用方便，能用于鍛煉手指力量，可隨身攜帶，并適用于大小不同的手，具有很好的實用性。本研究采用手握式鍛煉，鍛煉力學(xué)合理，同時給患者一種有物體可把握的感覺。但由于該握力器不能很好顯示握力數(shù)值，可能對于手術(shù)患者早期握力鍛煉有一定局限性，必須在骨科醫(yī)師或康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進行早期功能鍛煉，下一步準(zhǔn)備改進加裝液壓式、氣壓式或電子讀表，能夠顯示握力數(shù)值，更好為臨床醫(yī)學(xué)使用。在利用握力器進行握力鍛煉初期，由于疼痛影響，導(dǎo)致患者存在畏懼心理，此時醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予有效的心理疏導(dǎo)及鼓勵;也有一些老年患者對握力鍛煉依從性差，醫(yī)護人員應(yīng)該耐心講解采用此運動方式的重要性、必要性。所以在開始進行握力鍛煉時，醫(yī)護人員現(xiàn)場指導(dǎo)用力，運動力度應(yīng)適量，不可過大，避免造成骨折端移位。

考慮患者進行握力鍛煉會出現(xiàn)疼痛不適，而中藥外治法作為中醫(yī)的特色，熏洗的作用是借助于蒸汽與藥液的熏洗，達到疏通膝理、透達筋骨、活血理氣的作用，而且價格低廉，操作簡便，具有臨床推廣的意義。在本研究中我們設(shè)置中藥熏洗組進行對照研究，術(shù)后利用我院熏洗方進行中藥熏洗，骨折后的病理狀態(tài)為癖血腫脹，因此治療上應(yīng)活血止痛、舒筋通絡(luò)為主。利用中藥熏洗既可應(yīng)用于骨折早期以消腫、止痛，又可應(yīng)用于骨折中、后期以促進患肢功能恢復(fù)，而且更多用于骨折中、后期，常配合熏洗中、后的功能鍛煉[19，20]。劉曉清等[21]通過中藥熏洗和溫水熏洗對比研究表明，在一定程度上論證了中藥熏洗不僅有熱療作用，還有透皮吸收的藥物作用。中藥熏洗過程中，通過熏洗作用，將藥物加熱，藥助熱勢，使關(guān)節(jié)溫通，可促進關(guān)節(jié)液的分泌、周轉(zhuǎn)，增強關(guān)節(jié)自身的新陳代謝，改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)[22]。本組研究結(jié)果表明中藥熏洗組在關(guān)節(jié)功能和握力恢復(fù)較常規(guī)組、單純握力器組恢復(fù)更好，也證實可以應(yīng)用中醫(yī)外治的方法可以更好促進骨折術(shù)后腫脹消退及功能康復(fù)。

本研究證明，老年C3型橈骨遠端骨折行切開復(fù)位鎖定鋼板固定手術(shù)后，采用中藥熏洗配合新型醫(yī)用多彈簧握力器能很好恢復(fù)握力和關(guān)節(jié)功能，具有很好的臨床效果。然而，本研究病例數(shù)樣本量較小，以后研究中要進一步擴大樣本量。盡管握力受很多因素影響，本文提出了骨科醫(yī)生除了關(guān)注橈骨遠端骨折手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)外，也應(yīng)該重視握力恢復(fù)這個理念。

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（收稿日期：2020-03-18）