薛海萍，張云山，劉秋穎，法 凱

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率及檢出率均呈明顯增高趨勢，該病早期甚至在很長病程中可無明顯的臨床癥狀，大部分在體檢中發(fā)現(xiàn)，個別合并甲狀腺素分泌異常的患者可出現(xiàn)情緒變化、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，有的在甲狀腺部位出現(xiàn)疼痛和壓痛。如系惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，晚期會發(fā)生鄰近或遠處組織、臟器轉(zhuǎn)移，因此，需要及早診斷，明確性質(zhì)，采取正確的治療措施，爭取最佳的預(yù)后[1]。本研究回顧性分析評價彩色多普勒超聲對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2018年12月中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心彩色多普勒超聲診斷后，行手術(shù)并經(jīng)病理確診的135例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共157個甲狀腺結(jié)節(jié)。其中男性31例，女性104例；年齡18～93(37.4±1.3)歲；均為體檢或門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺“腫塊”后就診，發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間為2～310 d。本研究經(jīng)我中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并獲得患者知情同意。納入標準：患者年齡≥18歲，均有完整的病例資料和彩色多普勒超聲檢查資料。

1.2 儀器與方法 所有患者均采用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲儀檢查，探頭頻率7.5～12.0 MHz。檢查時患者取仰臥位，充分暴露檢查區(qū)域，于患者甲狀腺部位先上下移動探頭做水平掃描，測量左右徑、前后徑；再做左右兩側(cè)縱向掃描。整個掃描過程中仔細觀察甲狀腺腺體的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及病灶的位置、形態(tài)、邊界、包膜、回聲及其與周圍血管的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有鈣化灶時進行著重觀察，測量其最大直徑(D)，并取彩色多普勒超聲血流顯像觀察結(jié)節(jié)周緣部及內(nèi)部血流信號及其分布情況，將頻譜多普勒取樣容積置于血流信號最明亮處取多普勒頻譜，測量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)及舒張末期最低血流速度，計算阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.3 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷標準 選擇與甲狀腺癌相關(guān)性較高的8項指標作為評分標準。①形態(tài)：規(guī)則0分，欠規(guī)則1分，不規(guī)則2分；②邊界：清楚0分，欠清1分(模糊范圍≤1/3)，不清2分(模糊范圍>1/3)；③結(jié)構(gòu)：囊性為主0分(囊性大于50%)，混合性以囊性為主1分，實性為主2分(實性大于50%)；④回聲：高回聲0分，等回聲1分，低回聲(低于甲狀腺回聲)2分；⑤鈣化：無鈣化0分，粗大鈣化1分，微型鈣化(微鈣化以直徑<1 mm為界)或混合鈣化2分；⑥縱橫比：<1為0分，=1為1分，>1為2分；⑦后方回聲：增強0分，無變化1分，衰減2分；⑧血流：無血流為0分，較豐富1分，粗大血流或中央型2分?？傇u分≤8分為良性結(jié)節(jié)，>8分為惡性結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出情況 彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)157個，其中良性結(jié)節(jié)96個，惡性結(jié)節(jié)61個。病理證實為良性結(jié)節(jié)90個，包括腺瘤11個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64個，橋本氏甲狀腺炎炎性結(jié)節(jié)10個，橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5個。惡性結(jié)節(jié)67個，均為甲狀腺乳頭狀癌，其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21個，合并橋本氏甲狀腺炎3個。彩色多普勒超聲檢查的特異性為92.2%，敏感性為80.6%，診斷符合率為87.2%，見表1。

表1 超聲檢查與病理檢查結(jié)果比較(n)

2.2 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

2.2.1 一般表現(xiàn) 157例良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲下形態(tài)、邊界、包膜、回聲結(jié)果見表2。

表2 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)一般回聲比較[n(%)]

2.2.2 鈣化灶的大小和分布 157個結(jié)節(jié)中共檢出含鈣化灶81個，其中良性結(jié)節(jié)內(nèi)含鈣化灶30個、惡性結(jié)節(jié)內(nèi)含鈣化灶51個，表3。

表3 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化特征比較[n(%)]

2.2.3 彩色多普勒血流信號及PSV、RI 彩色多普勒血流圖顯示良性甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號多位于周邊部，較少、較細，以環(huán)狀、半環(huán)狀、星點狀為主，PW流速曲線顯示PSV相對較低，RI略高；而惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部及周邊部血流信號較多，以條索狀、短棒狀為主，部分呈團簇狀，與良性結(jié)節(jié)相比，PSV較高，RI較低。2組的血流信號分布、PSV、RI比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒血流圖及部分測值比較

3 討論

我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率高，一般人群發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者占60%～80%，大多數(shù)屬良性結(jié)節(jié)。本研究90例良性結(jié)節(jié)中,包括腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎炎性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本氏甲狀腺炎等。如果患者沒有內(nèi)分泌異常，對身體、情緒無影響，完全可以帶瘤生存；而如果是惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)該給予重視和適當(dāng)處理。彩色多普勒超聲檢查中利用高頻探頭，可對結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、包膜、大小、內(nèi)部回聲進行細致的觀察。良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的輪廓、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲有差異，尤其是輪廓不清楚、周緣部不整齊、包膜不完整、形態(tài)不規(guī)則、前后徑大于上下徑或左右徑(即縱橫比>1)、內(nèi)部回聲雜亂的結(jié)節(jié)，超聲醫(yī)師會非常重視，建議患者進行超聲引導(dǎo)下細針抽吸細胞學(xué)檢查，或其他影像學(xué)檢查，排除惡性病灶。本研究同時發(fā)現(xiàn)，部分炎性結(jié)節(jié)的回聲特點及形態(tài)學(xué)改變也類似惡性結(jié)節(jié)，不能給予確切的結(jié)論。但多數(shù)惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚或欠清楚，一般無包膜或包膜不完整，且高于90%的惡性結(jié)節(jié)回聲不均勻并呈低回聲[2]。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶的特點，梅琪等[3]報道超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)不同類型鈣化灶診斷甲狀腺良、惡性腫瘤具有顯著的效果。李勁松[4]提示有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性比例高于無鈣化的結(jié)節(jié)，有微小鈣化的結(jié)節(jié)惡性比例高于有粗大鈣化的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化是甲狀腺癌的一個重要標識。本研究中，90例良性結(jié)節(jié)含鈣化灶30例(33.33%)，67例惡性結(jié)節(jié)含鈣化灶51例(76.12%)，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)含鈣化的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化與腫瘤的生長時間長、局部組織壞死、增生，或炎性結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織變性、壞死等有關(guān)。故結(jié)節(jié)內(nèi)雖有微小鈣化，卻以粗大鈣化、弧狀鈣化為主，且以邊緣部為多。惡性結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生鈣化是由于癌細胞生長迅速,腫瘤中血管明顯增多、走行扭曲，反復(fù)閉塞、新生，纖維組織過度增生,且容易變性、壞死，較易出現(xiàn)鈣鹽沉積而導(dǎo)致。本研究67例乳頭狀甲狀腺癌發(fā)生鈣化灶的比例達76.12%，以細小鈣化(呈砂礫狀)居多，多位于結(jié)節(jié)內(nèi)部，考慮可能與結(jié)節(jié)內(nèi)乳頭尖端易壞死、局部纖維組織變性、鈣鹽沉積等有關(guān)。

高頻探頭分辨率高，且彩色多普勒超聲可顯示細小血流信號及血流方向以及病變部位血供的豐富程度[5]，使超聲診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的水平不斷提高[6]。本研究顯示良性甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號較少、較細，多位于周邊部，以環(huán)狀、半環(huán)狀、星點狀為主；而惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部及周邊部血流信號較多，以條索狀、短棒狀為主，部分呈團簇狀。2組PW流速曲線測值比較，良性結(jié)節(jié)PSV較惡性結(jié)節(jié)低，RI較惡性結(jié)節(jié)高，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可以從病理學(xué)角度解釋，惡性結(jié)節(jié)一旦發(fā)生，局部血管增多，血流豐富，血流阻力低；而良性結(jié)節(jié)的生長緩慢，血流較少，血流阻力比惡性結(jié)節(jié)高。

良性或惡性甲狀腺結(jié)節(jié)彩色多普勒超聲需要綜合分析做出正確的臨床診斷。有學(xué)者歸納后認為，良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部+周邊無信號/結(jié)節(jié)周邊有信號，惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部豐富但雜亂信號/周邊有或無信號[7]。石祥娜等[8]提示彩色多普勒超聲檢查中血流豐富程度及血流位置是甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性判斷的重要征象，支持了本研究中將血流信號分布及血流指數(shù)值作為診斷指標。本研究還提示惡性結(jié)節(jié)PSV高于良性結(jié)節(jié)，RI低于良性結(jié)節(jié)，考慮因為惡性結(jié)節(jié)組織生長快、細胞代謝率高，使得血管平滑肌減少、新生滋養(yǎng)血管增多導(dǎo)致。

綜上所述，用彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)時，結(jié)節(jié)的一般回聲，如形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲等可作為評價良、惡性結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)圖像。結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶的大小和分布可作為鑒別結(jié)節(jié)良、惡性的重要參考指標。而彩色多普勒血流圖顯示的血流走行和分布對于評價結(jié)節(jié)的良、惡性同樣具有參考價值。