張 杰，肖楓林，王馨雅，李明旭

IgA腎病是一種臨床常見的原發(fā)性腎小球疾病，又稱Berger病[1]，免疫病理特點(diǎn)以免疫復(fù)合物IgA/C3系膜區(qū)顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積為特征,有時(shí)可見毛細(xì)血管袢顆粒樣沉積。典型臨床表現(xiàn)是上呼吸道或消化道感染(病毒、細(xì)菌)后出現(xiàn)血尿，可伴不同程度的蛋白尿、高血壓、腎功能受損。最近研究發(fā)現(xiàn)，抗聚糖抗體識別缺乏半乳糖的IgA1，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在腎臟引起IgA腎病[2]。原發(fā)性IgA腎病日益受到廣泛關(guān)注。尿沉渣鏡檢是一種傳統(tǒng)、簡單的方法，但尿紅細(xì)胞形態(tài)與IgA腎病關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討原發(fā)性IgA腎病中尿紅細(xì)胞形態(tài)特征。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2018年12月在中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心行超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢，且在活檢前行尿沉渣鏡檢的患者?；颊叻夏I穿指證，年齡為6～75歲，排除非腎小球源性血尿，根據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，排除繼發(fā)可能，最終診斷為原發(fā)性IgA腎病或其他原發(fā)性腎小球腎炎的患者。

1.2 材料 超聲儀為飛利浦EPIQ 7(荷蘭Philips公司)；一次性活檢針(巴德醫(yī)療科技上海有限公司)；離心機(jī)(白洋離心機(jī)廠)；載玻片和蓋玻片；光學(xué)顯微鏡為LEICA DM 2000(德國LEICA公司)；熒光顯微鏡為Olympus CX41(日本Olympus公司)。所用試劑抗體來源：FZ-4001 Rb a-Hu IgA/FITC,兔抗人IgA(批號：20007894，北京西雅金橋生物技術(shù)有限公司)。

1.3 尿標(biāo)本的采集和鏡檢 采集患者第2次晨尿的清潔中段10 mL，于30 min內(nèi)完成檢測。尿液以3 000 r/min離心5 min，棄上清液，留取沉渣0.1～0.2 mL，混勻后取20 μL滴至載玻片上，加蓋24 mm×32 mm蓋玻片，用光學(xué)顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以頻次表示。根據(jù)病理類型分組分別觀察紅細(xì)胞形態(tài)：原發(fā)性IgA腎病與其他原發(fā)性腎小球腎炎(毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎、微小病變、局灶節(jié)段腎小球硬化癥、膜性腎病)；根據(jù)原發(fā)性IgA腎病的Lee分級分組分別統(tǒng)計(jì)紅細(xì)胞形態(tài)；IgA腎病與紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎中紅細(xì)胞形態(tài)比較。其中“-”代表未出現(xiàn)該類型紅細(xì)胞。芽孢樣包括G1型紅細(xì)胞和單純芽孢樣紅細(xì)胞，單純芽孢樣紅細(xì)胞出現(xiàn)極少，此統(tǒng)計(jì)過程中忽略。

2 結(jié)果

2.1 紅細(xì)胞不同形態(tài)出現(xiàn)的頻次比較 原發(fā)性IgA腎病較其他原發(fā)性腎小球腎炎紅細(xì)胞不同形態(tài)出現(xiàn)的頻次高(表1)。

2.2 不同Lee氏分級紅細(xì)胞不同形態(tài)出現(xiàn)的頻次Lee Ⅰ和Ⅰ-Ⅱ出現(xiàn)圓形、棘形、G1、面包圈樣、皺縮和影形。Lee Ⅱ除上述外，偶見臍形和半月形。Lee Ⅱ-Ⅲ和Lee Ⅲ除上述外，出現(xiàn)口形、靶形和桑葚形。Lee Ⅲ-Ⅳ和Lee Ⅳ出現(xiàn)口形、靶形、臍形和半月形。Lee Ⅴ(Ⅳ+Ⅴ)出現(xiàn)圓形、面包圈樣和半月形，其中半月形占優(yōu)勢，數(shù)量較少，圖中未體現(xiàn)。表2，圖1。

2.3 原發(fā)性IgA腎病與紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎中紅細(xì)胞不同形態(tài)出現(xiàn)的頻次 原發(fā)性IgA腎病與紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎中紅細(xì)胞不同形態(tài)出現(xiàn)的頻次見表3。

表1 紅細(xì)胞不同形態(tài)出現(xiàn)的頻次比較

表2 不同Lee氏分級的紅細(xì)胞出現(xiàn)的頻次

表3 原發(fā)性IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎紅細(xì)胞不同形態(tài)的頻次

圖1 Lee氏分級與不同形態(tài)紅細(xì)胞出現(xiàn)的平均百分比的關(guān)系

2.4 原發(fā)性IgA腎病患者尿沉渣異型紅細(xì)胞熒光染色情況 原發(fā)性IgA腎病患者尿沉渣異型紅細(xì)胞抗IgA抗體熒光染色陽性，尿沉渣異型紅細(xì)胞呈皺縮樣(刺狀突起大小規(guī)則)，影形(紅細(xì)胞失去血紅蛋白后的殘影)，半月形(紅細(xì)胞丟失部分血紅蛋白或者血紅蛋白空間結(jié)構(gòu)、細(xì)胞骨架系統(tǒng)改變所致)。圖2。

注：A：G1型、面包圈樣、圓形；B：G1型、面包圈樣；C：G1型、圓形圖2 原發(fā)性IgA腎病患者尿沉渣異型紅細(xì)胞熒光染色圖

3 討論

IgA腎病是Gd-IgA1與IgG/Gd-IgA1形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積在腎小球系膜區(qū)，而引起的一種腎小球腎炎[3]。研究顯示，IgA結(jié)合M蛋白與Gd-IgA1結(jié)合引起系膜細(xì)胞釋放IL-6和C3分泌片段，從而加重炎癥反應(yīng)[4],導(dǎo)致紅細(xì)胞經(jīng)系膜區(qū)外漏至腎小囊腔。持續(xù)無癥狀血尿的患者,病情進(jìn)展緩慢,短期預(yù)后良好,但長期預(yù)后方面,可顯著增加進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)，而且部分IgA腎病患者腎穿刺后，病理情況和臨床表現(xiàn)差異很大[5]。因此，腎穿刺的病理診斷和紅細(xì)胞形態(tài)分析對于治療和預(yù)后很重要。尿沉渣鏡檢被稱為“液體的腎活檢”，考慮到IgA腎病較其他腎小球腎炎血尿突出的特點(diǎn)，從尿紅細(xì)胞形態(tài)分析IgA腎病簡單方便[6]。

IgA腎病患者血尿中出現(xiàn)的紅細(xì)胞主要為圓形、面包圈樣、G1型紅細(xì)胞[7]、棘形(刺狀突起大小不規(guī)則)[8]，此外，還伴有口形、靶形、臍形、皺縮樣、影形和半月形，其中圓形體積較小，有時(shí)候易聚集成團(tuán)[9]。尿紅細(xì)胞抗IgA抗體熒光染色陽性，表明尿中紅細(xì)胞表面吸附了IgA。尿沉渣異型紅細(xì)胞呈皺縮樣(刺狀突起大小規(guī)則)，影形(紅細(xì)胞失去血紅蛋白后的殘影)，半月形(紅細(xì)胞丟失部分血紅蛋白或者血紅蛋白空間結(jié)構(gòu)、細(xì)胞骨架系統(tǒng)改變所致)。改變尿液pH值和滲透壓，除面包圈樣、G1型紅細(xì)胞、口形、臍形和靶形外，其他形態(tài)均可出現(xiàn)。研究表明單純腎小管的病變可造成細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)皺縮、影形、桑葚形、半月形的改變[10]。通過與其他原發(fā)性腎小球腎炎比較，發(fā)現(xiàn)G1型紅細(xì)胞是IgA腎病的特異性紅細(xì)胞，此外不同紅細(xì)胞出現(xiàn)的時(shí)機(jī)和比例，一定程度上也可以推斷IgA腎病的Lee氏分級。結(jié)合其他形態(tài)出現(xiàn)的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查，可以輔助診斷IgA腎病[11]。

原發(fā)性IgA腎病與以血尿?yàn)楸憩F(xiàn)的2種繼發(fā)性腎炎的比較中可看出，G1型紅細(xì)胞在紫癜性腎炎和狼瘡性腎炎中也存在，所以IgA腎病和這2種繼發(fā)性腎炎的比較中，G1型紅細(xì)胞不具有特異性，也從側(cè)面反映了紫癜性腎炎和IgA腎病2者之間有一定的關(guān)系。此外，研究表明復(fù)雜細(xì)胞形態(tài)的出現(xiàn)與狼瘡的活動有關(guān)[12]。狼瘡性腎炎中紅細(xì)胞異型性及其所占比例較突出，可能為自身抗體成分復(fù)雜，紅細(xì)胞吸附的免疫復(fù)合物種類復(fù)雜，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)蛋白空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜，細(xì)胞骨架系統(tǒng)也會出現(xiàn)相應(yīng)的復(fù)雜改變。

正常情況下，紅細(xì)胞參與了體內(nèi)的免疫反應(yīng)，與血細(xì)胞結(jié)合的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，可抑制補(bǔ)體的過度激活，能使細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊，有腎保護(hù)作用,同時(shí)紅細(xì)胞形態(tài)的改變也可能是一種自我保護(hù)機(jī)制[13]，研究證明，在非適宜條件下，紅細(xì)胞可產(chǎn)生分泌囊泡，膜源性分泌囊泡內(nèi)含有miRNAs、IgG等，即膜邊緣出現(xiàn)芽狀或者皰疹狀物質(zhì)[14]。G1型紅細(xì)胞、面包圈樣紅細(xì)胞、臍形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞和口形紅細(xì)胞等異型紅細(xì)胞的出現(xiàn)可能是紅細(xì)胞在氧化應(yīng)激等免疫微環(huán)境中，吸附Gd-IgA1-IgG/Gd-IgA1免疫復(fù)合物，因?yàn)榧t細(xì)胞膜表面的補(bǔ)體受體能與血中的免疫復(fù)合物結(jié)合，能轉(zhuǎn)運(yùn)血中的免疫復(fù)合物到紅細(xì)胞內(nèi)，免疫復(fù)合物與血紅蛋白相互作用，空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，膜表面鈣調(diào)蛋白使紅細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度發(fā)生改變，對紅細(xì)胞內(nèi)蛋白空間結(jié)構(gòu)、磷脂雙分子層和細(xì)胞骨架系統(tǒng)的改變也起到了決定性的作用。此外，后期尿中各種蛋白、酶、pH值和滲透壓等形成的微環(huán)境也在紅細(xì)胞形態(tài)改變中起到了相應(yīng)的輔助作用[15]。當(dāng)紅細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)免疫復(fù)合物的能力下降時(shí)，易造成免疫復(fù)合物在腎小球沉積，而受損的紅細(xì)胞則經(jīng)腎小球系膜區(qū)和受損的足細(xì)胞及間隙漏出，形成血尿，而吸附了免疫復(fù)合物的紅細(xì)胞被補(bǔ)體激活，血紅蛋白溢出，尿隱血為陽性。在炎癥反應(yīng)期，即系膜增生等活動性病變中G1型紅細(xì)胞出現(xiàn)，而后期Ⅳ+Ⅴ的硬化性病變中G1型紅細(xì)胞等異型紅細(xì)胞不再出現(xiàn)，取而代之的是半月形紅細(xì)胞出現(xiàn)頻次較高，也暗示了G1型紅細(xì)胞等異型紅細(xì)胞與抗體吸附和炎癥反應(yīng)等免疫微環(huán)境及疾病的活動性相關(guān)。

由于就診時(shí)間、經(jīng)濟(jì)條件和心理等自身因素和臨床腎穿刺取材的選擇，病例有限，該統(tǒng)計(jì)中有的病理類型涉及數(shù)量較少或者未出現(xiàn)，還需要大樣本資料去驗(yàn)證，其他繼發(fā)性IgA腎病中是否也會出現(xiàn)相似的紅細(xì)胞形態(tài)規(guī)律，也有待證實(shí)。