邱博蕓，章 陽

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥，以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，其臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)輕癥患者病情在1周內(nèi)緩解，而嚴重者病情兇險，甚至威脅生命[1]。因此，早期評估AP患者的病情嚴重程度，對高?；颊哌M行密切監(jiān)測和積極治療有利于改善患者預后、提高整體生存率[2]。目前常用于AP病情預測的實驗室指標包括血沉、C反應(yīng)蛋白等，但它們在反映病情上均有一定程度滯后，同時敏感度和特異度欠佳[3]。研究顯示降鈣素原(procalcitonin，PCT)對于感染性疾病具有較好的診斷價值，能較好地反映機體炎癥狀態(tài)[4]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)是反應(yīng)機體炎癥水平和免疫狀態(tài)的指標，其獲取快速、方便。尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)能反映患者潛在生理狀況如血容量變化及負氮平衡狀態(tài)等。本研究通過測定不同嚴重程度AP患者血清PCT、NLR及BUN水平，探討AP患者血清PCT、NLR及BUN水平與2012年亞特蘭大新分類標準下AP疾病嚴重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月—2018年5月在成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院就診的148例AP患者為研究對象，其中女性67例，男性81例，年齡27～76(57.46±11.62)歲。納入標準：①符合2013年發(fā)布的《中國急性胰腺炎診治指南》[5]中的診斷標準；②發(fā)病至入院時間不超過2 d；③年齡18周歲及以上。排除標準：①合并有影響白細胞計數(shù)的血液系統(tǒng)疾病者；②近期有嚴重感染者；③既往有胰腺手術(shù)史者；④合并慢性肝腎病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準且患者知情同意。所有入選病例按照2012亞特蘭大分類標準分為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)組(51例)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)組(65例)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)組(32例)3組，各組性別構(gòu)成、年齡差異比較無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有患者入院后第1天抽取清晨空腹靜脈血。中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)使用Sysmex XN-3000全自動血細胞計數(shù)儀檢測，試劑盒購自希森美康醫(yī)用電子(上海)有限公司；血清PCT水平測定使用羅氏Cobas 6000生化免疫分析儀，試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司；BUN含量測定使用Beckman Coulter Au2700全自動生化儀，試劑盒購自北京九強生物技術(shù)股份有限公司。操作均嚴格按照說明書要求進行。使用Ranson評分對患者進行病情評估。

1.3 觀察指標 計算所有病例NLR值，比較各組入院第1天血清PCT、NLR及BUN水平。記錄患者性別、年齡、Ranson評分及入院第1天實驗室指標，包括血清PCT、NLR、BUN水平。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴重程度組AP患者血清PCT、NLR及BUN水平比較 3組血清PCT、NLR及BUN水平組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SAP組血清PCT、NLR及BUN水平高于MAP組、MSAP組，MSAP組血清PCT、NLR及BUN水平高于MAP組(均P<0.05)，差異比較有統(tǒng)計學意義。表1。

表1 不同嚴重程度組AP患者血清PCT、NLR及BUN水平比較

2.2 不同嚴重程度組AP患者Ranson評分及住院天數(shù)比較 MAP、MSAP及SAP 3組間Ranson評分和住院天數(shù)差異比較具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中SAP組Ranson評分和住院天數(shù)多于MAP組、MSAP組，MSAP組Ranson評分和住院天數(shù)多于MAP組，差異比較具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。表2。

表2 不同嚴重程度組AP患者Ranson評分及住院天數(shù)比較

2.3 血清PCT、NLR及BUN水平與Ranson評分得分相關(guān)性分析 采用Pearson相關(guān)分析AP患者血清PCT、NLR及BUN水平與Ranson評分得分相關(guān)性，結(jié)果顯示血清PCT、NLR及BUN水平均與Ranson評分得分顯著正相關(guān)(r=0.48，P<0.05；r=0.62，P<0.05；r=0.40，P<0.05)。

2.4 血清PCT、NLR及BUN水平評估輕度、中度、重度AP的ROC曲線分析 繪制入院第1天血清PCT、NLR及BUN水平評估輕度、中度、重度AP的ROC曲線。通過ROC曲線分析確定血清PCT、NLR及BUN預測輕度、中度、重度AP的最佳截值分別為2.16、11.20、5.46。PCT、NLR、BUN和3者聯(lián)合評估輕度、中度、重度AP的AUC分別為0.724(95%CI：0.637～0.799)、0.768(95%CI：0.685～0.839)、0.644(95%CI：0.554～0.727)和0.805(95%CI：0.725～0.870)，3者聯(lián)合評估的AUC分別大于PCT(Z=2.316，P=0.021)和BUN(Z=3.171，P=0.002)單項，與NLR比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.373，P=0.170)。表3，圖1。

表3 血清PCT、NLR、BUN及3者聯(lián)合評估輕度、中度、重度AP的效力比較

圖1 血清PCT、NLR、BUN水平及3者聯(lián)合評估輕度、中度、重度AP的ROC曲線

3 討論

AP的病因網(wǎng)絡(luò)異常復雜，其發(fā)病機制至今尚未完全闡明。2012年亞特蘭大新分類標準對AP進行了更精細的分類，分為輕度、中度和重度3種情形。AP患者中20%～30%患者表現(xiàn)為SAP，重癥患者在發(fā)病早期若因診斷不明而貽誤最佳治療時機，可使AP病死率增加20%～50%[6]。因此，早期明確診斷病情對于AP治療和預后轉(zhuǎn)歸尤為重要。Ranson評分系統(tǒng)是最早用于預測AP病情嚴重程度和指導治療的評分系統(tǒng)，但Ranson評分需入院時和入院后48 h分別進行評估，無法動態(tài)評估患者病情，而且評分無患者的以往健康狀況，在實際應(yīng)用中受到一定限制。尋找更方便、有效的指標對于AP病情判斷至關(guān)重要。

PCT是由115個氨基酸組成的降鈣素前體物，由甲狀腺濾泡旁細胞合成分泌，在反應(yīng)機體炎癥狀況方面優(yōu)于C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)炎癥指標。正常人血液中PCT含量極低，當受到內(nèi)毒素或炎性細胞因子刺激時誘導產(chǎn)生PCT，PCT水平在癌癥發(fā)熱、慢性非特異性炎癥等疾病不升高或僅出現(xiàn)輕微升高，而在AP等全身嚴重系統(tǒng)性感染時才顯著升高[7]。本研究中血清PCT水平在各組表達具有明顯差異，隨著疾病嚴重程度增加，血清PCT水平隨之上升，與陳偉等[8]研究結(jié)果一致。NLR能較好地體現(xiàn)機體炎性反應(yīng)程度，炎癥反應(yīng)越強，NLR值越大。關(guān)于NLR與AP病情嚴重程度的關(guān)系在眾多研究[9]中均有報道。在AP初期，各種致病因素所致胰腺損傷引起胰蛋白酶原異常活化，誘導釋放無菌性炎癥信號，引起中性粒細胞向胰腺聚集，隨著炎癥進展，中性粒細胞活化。此外，中性粒細胞活化同時形成的蛋白水解酶以及自由基可直接損傷胰腺及周圍組織，并進一步放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)，引起遠端器官損傷，加劇AP的嚴重程度[10]。淋巴細胞是白細胞中另一重要成員，Dumnicka等[11]研究指出持續(xù)炎癥反應(yīng)會導致淋巴細胞進行性減少，Qi等[12]研究表明，AP患者淋巴細胞減少可能與外周血淋巴細胞凋亡增加有關(guān)，且與病情嚴重程度密切相關(guān)。可見在AP發(fā)病時，中性粒細胞數(shù)量變化趨勢與淋巴細胞變化相反，并且都能獨自反應(yīng)病情嚴重程度。而NLR作為2者的比值，或許能更敏感地反應(yīng)AP炎性反應(yīng)狀況和預測病情。本研究中，血清NLR值與AP病情嚴重程度呈顯著正相關(guān)，隨著病情加重，血清NLR值升高，與周天昀等[13]研究結(jié)果一致。BUN在預測AP病情嚴重程度方面亦是有效的血清指標，在白三烯等促炎介質(zhì)介導下，AP患者毛細血管通透性增加，大量蛋白質(zhì)外滲至血管外間質(zhì)，引起血容量減少和血液濃縮，從而引起組織器官血流灌注不足，最終導致BUN水平升高。此外，AP引起蛋白質(zhì)分解代謝增加也會導致BUN水平升高[14]。Wu等[15]研究指出AP患者血清BUN水平高于20 mg/dL時，提示病情更兇險。Lin等[16]研究表明入院時BUN是SAP的有效預測因子。本研究中，血清BUN水平與病情嚴重程度密切相關(guān)，患者病情愈嚴重，BUN水平越高，對應(yīng)Ranson評分及住院天數(shù)明顯增加。

Ranson評分是臨床上評價AP病情嚴重程度的主要評價系統(tǒng)之一，本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)血清PCT、NLR、BUN水平均與Ranson評分呈正相關(guān)，表明血清PCT、NLR、BUN水平與AP病情嚴重程度有密切關(guān)聯(lián)，與既往研究[13,17]結(jié)果一致。此外，本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT、NLR、BUN水平評估中度、重度AP均具有一定價值，其中NLR預測的AUC高于BUN(P<0.05)，低于周天昀等[13]研究的結(jié)果。將3者聯(lián)合用于預測時，其AUC大于PCT及BUN(P<0.05)，但與NLR差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，血清PCT、NLR、BUN水平分別與AP病情嚴重程度呈正相關(guān)，且對中度、重度AP預測具有一定價值，3者聯(lián)合應(yīng)用對評估AP病情嚴重程度具有較好的早期預測價值。本研究為單中心的小樣本研究，研究結(jié)果可能存在一定偏差，更全面、準確的結(jié)果尚需要進行多中心前瞻性研究予以驗證。