王秋香， 李 麗， 李智崗， 李順宗， 楊 光， 萇英利

對于因各種疾病導致長期不能經(jīng)口進食而胃腸道功能正常的患者，經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)和外科手術胃造瘺是最傳統(tǒng)的喂養(yǎng)方式。但長期放置鼻胃管，患咽部異物感明顯，且易繼發(fā)咽炎、鼻竇炎、食管炎、食管糜爛、出血等并發(fā)癥［1］；外科胃造瘺術創(chuàng)傷較大，大部分患者不能耐受或接受［2］。隨著微創(chuàng)技術迅速發(fā)展，DSA X線透視下經(jīng)皮胃造瘺術（percutaneous radiologic gastrostomy PRG）正逐步取代傳統(tǒng)的治療手段［3］。結(jié)合我院腫瘤患者為主的特點，我科自2018年2月以來共對36例不能經(jīng)口進食胃腸功能正常的惡性腫瘤患者施行了DSA下PRG術后恢復了全腸道內(nèi)營養(yǎng)，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 36例患者中男21例，女15例，年齡38～77歲，平均62歲。原發(fā)疾病有2例口腔癌，2例下咽部癌，2例肺癌侵犯食管，4例食管癌并發(fā)縱隔瘺，5例食管癌并發(fā)氣管瘺，1例食管癌術后吻合口胸腔瘺、支氣管瘺，2例食管癌放療后咽部功能紊亂，18例食管癌狹窄。所有患者均有病理證實。

1.1.2 設備與材料 美國GE公司Innova3100數(shù)字平板血管造影機，經(jīng)皮胃造瘺套件（PEG15，大連庫利艾特國際貿(mào)易有限公司）包括15 F硅膠涂膜的胃瘺用導管、導管一體固定板、20 G胃壁固定器、16 F持撐套（附帶穿刺針）

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均需要行全消化道造影、全腹部強化CT檢查，了解胃腔形態(tài)、胃腸道蠕動情況、腹壁厚度、胃與肝左葉、結(jié)腸的解剖位置關系，有無腹水，有無腹膜病變，有無門脈高壓性胃底靜脈曲張等。對于不能口服對比劑行造影檢查者，需在DSA透視下經(jīng)鼻放置鼻胃管，經(jīng)鼻胃管注入對比劑行消化道造影檢查。

1.2.2 手術方法 首先在DSA X線透視下放置鼻胃管，經(jīng)鼻胃管向胃腔內(nèi)注入氣體1 000～1 500 mL，使胃腔充分擴張，胃體前壁與腹壁緊緊相貼。造瘺點一般選擇在胃體前壁，體表定位點為左側(cè)肋弓與臍的連線中間附近，在對應皮膚上做好金屬標識（見圖1①），然后在造瘺點左右1 cm處分別確定為胃壁固定器的穿刺部位。2%利多卡因?qū)υ殳淈c周圍進行局麻至胃腔內(nèi)，之后旋轉(zhuǎn)DSA球管（90°）至側(cè)位進行操作，因為側(cè)位組織重疊較少，在胃腔內(nèi)大量氣體的襯托下可以很好地顯示胃腔充盈狀態(tài)、胃壁與腹壁的關系、周圍腸管的位置（見圖1②）。經(jīng)鼻胃管持續(xù)注入氣體，使胃腔呈擴張狀態(tài)，將胃壁固定器裝配好，與皮膚垂直刺向胃腔內(nèi)，在X線透視引導下，實時動態(tài)觀察進針位置、深度，直至前端出現(xiàn)突破感進入胃腔內(nèi)（圖1③），再繼續(xù)進針約1 cm，將線把持圓圈完全推至針芯外，縫合線通過另外一側(cè)針芯推出，慢慢拔出胃壁固定器，將誘導到體外的縫合線在胃壁處結(jié)扎，以固定胃壁與腹壁。同樣的手法，將造瘺點另一側(cè)胃壁和腹壁進行固定。在造瘺點處用手術刀切開約5 mm的皮膚，將裝配好帶有穿刺針（PS針）的T形持撐套于造瘺點處垂直刺入胃腔內(nèi)（圖1④），在X線透視下確認穿刺針到位后，拔除穿刺針，留下T形持撐套，迅速沿T形持撐套插入胃瘺管，用蒸餾水2.5 mL擴張胃瘺管遠端水囊，后拔除T形持撐套，輕拉胃瘺管直至稍有阻力，使水囊緊貼胃前壁（圖2）。胃瘺管體外部分用外固定板固定，與腹壁間保持適當?shù)幕顒佣?，穿刺點處無菌敷料覆蓋。

2 結(jié)果

2.1 手術完成情況

所有患者均成功完成手術，技術成功率達100%，其中34例患者一次穿刺置管成功，2例患者二次穿刺置管成功，手術耗時18～35 min，平均24 min。

2.2 并發(fā)癥

發(fā)生率為16.7%（6/36），輕微并發(fā)癥5例，其中1例術后造瘺口周圍滲血，壓迫止血后癥狀消失，1例術后出現(xiàn)腹痛，無腹膜炎體征，給予解痙止痛治療后好轉(zhuǎn)，1例術后第2天出現(xiàn)腸梗阻，給予經(jīng)造瘺管胃腸減壓后好轉(zhuǎn)，1例術后造瘺管周圍紅腫，給予口服抗生素和局部換藥后痊愈，1例術后17 d一側(cè)胃壁固定線脫落，無其他不適，未予處理；嚴重并發(fā)癥1例，術后20 d出現(xiàn)急性胃潰瘍出血，給予經(jīng)動脈介入栓塞止血后停止。6例患者經(jīng)相應處理后胃瘺管均恢復正常使用，無因并發(fā)癥而拔管者。

圖1 X透視下胃腔側(cè)位像

圖2 X透視下胃腔正位像

2.3 術后隨訪

術后36例患者均擺脫靜脈營養(yǎng)，3個月內(nèi)體重平均增加2.8 kg，5例患者造瘺術后營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后針對原發(fā)病進行了放療、化療或靶向治療。

至今隨訪時間最長者14個月，1例患者于術后42 d出現(xiàn)堵管，2例患者術后3個月出現(xiàn)脫管，26例患者定期更換了胃瘺管，5例患者因病情改善恢復了經(jīng)口進食，予拔除胃瘺管。截止目前死亡20例，大部分因腫瘤死亡，無胃瘺管相關死亡事件發(fā)生。

3 討論

對于因惡性腫瘤導致不能經(jīng)口進食的患者而言，長期的腸外營養(yǎng)經(jīng)濟代價較高，且很難滿足人體各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求，另外胃腸道功能正常的患者，長期曠置可造成胃腸道黏膜萎縮、細菌移位，加重營養(yǎng)不良［4］，故臨床主張盡早應用腸內(nèi)營養(yǎng)。

PRG由經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG），1981年PRG開始在臨床上應用，雖然兩種方法均具有創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點［5］，但PRG在技術上克服了PEG的不足［6-8］，其優(yōu)勢在于：①不需靜脈麻醉；②不需要經(jīng)口操作，對于咽喉部及食管明顯狹窄內(nèi)鏡不能通過的患者，PRG更具有優(yōu)勢；③整個操作過程具有實時可視性；④可同時顯示胃腔內(nèi)外情況，可清晰顯示胃腔形態(tài)、胃與周圍腸管、胃與腹壁的解剖關系，視野更廣，使手術更加安全。目前國內(nèi)多主張采用PRG的方法建立長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑［9］。

PRG操作技術相對簡單，文獻報道，PRG技術成功率為99.2%［10］，本組36例患者技術成功率高達100%，但仍有2例患者術中出現(xiàn)失誤，導致二次穿刺置管成功，1例患者因造瘺點位置選擇不當，胃壁與腹壁不能緊密貼合、穿刺困難，隨后更換造瘺點位置，二次穿刺成功順利放置胃瘺管；另1例患者胃壁與腹壁之間固定松弛，致使PS針穿刺后沿二者間隙進入腹腔，后在X線透視下，緩慢退出PS針，重新結(jié)扎胃壁與腹壁之間的縫線固定，此2例患者雖術中出現(xiàn)了一些意外事件，但在X線透視實時引導下，及時發(fā)現(xiàn)，予以更正，術中及術后患者未出現(xiàn)任何不良反應。此2例失誤均發(fā)生于技術開展之初，隨著經(jīng)驗的積累，未再出現(xiàn)類似事件。在實踐中我們總結(jié)了如下幾項技術操作要領：①保持胃充分擴張 不斷向胃腔內(nèi)注入空氣，使胃壁與腹壁緊貼，有利于胃壁固定；②恰當選擇造瘺點位置 一般選擇在胃體前壁，因為在解剖結(jié)構(gòu)上，胃體前壁與前腹壁距離最近、容易固定，另外胃體前壁血管分布較少，尤其胃腔擴張后，血管分布更加稀疏，術中損傷血管出血風險較低；③胃壁固定要牢固、松緊度適當，否則容易出現(xiàn)脫落或胃壁缺血壞死；④對于穿刺固定胃壁困難者，術中可利用DSA的類CT功能，在CT引導下穿刺胃壁。因此，只要嚴格掌握適應證、術前準備充分、術中利用X線透視的實時性動態(tài)觀察優(yōu)勢，PRG操作成功率較高，且不用全身麻醉，手術時間短，本組平均耗時24 min，患者易耐受，術后恢復快。

PRG的并發(fā)癥發(fā)生率較低［11］，常見的并發(fā)癥包括造瘺口周圍感染、滲血、滲液、腹痛等，嚴重并發(fā)癥包括胃出血、腹腔出血、胃腸道穿孔、腹膜炎、腸瘺等［4］。本組有5例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，1例患者術后造瘺口周圍滲血，1例患者術后出現(xiàn)腹痛，局限于胃部，1例術后2 d出現(xiàn)腸梗阻，分析原因可能為術中患者緊張及操作過程中對胃腸道的刺激，誘發(fā)腸道痙攣性或麻痹性腸梗阻，給予經(jīng)造瘺管胃腸減壓2 d后好轉(zhuǎn)，1例術后造瘺管周圍紅腫，給予口服抗生素和局部換藥后痊愈，1例術后17 d一側(cè)胃壁固定線脫落，經(jīng)胃瘺管營養(yǎng)后無任何不適癥狀，未給予處理。本組患者術中無胃出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但術后20 d，1例患者出現(xiàn)胃出血，經(jīng)內(nèi)科處理無效，給予DSA下胃動脈栓塞止血度過危險期，分析原因考慮為胃瘺管末端長期刺激摩擦對側(cè)胃壁導致胃潰瘍出血，建議患者長期口服磷酸鋁凝膠等胃黏膜保護劑。此6例患者雖出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，但經(jīng)相應積極處理后胃瘺管均恢復正常使用，無因并發(fā)癥而拔管者。

術后36例患者均擺脫了靜脈營養(yǎng)，且胃瘺管隱藏于腹部，不外露，降低了患者的心理壓力，提高了生存質(zhì)量。胃瘺管營養(yǎng)后，短期內(nèi)患者體重均有所升高，部分患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)后又針對原發(fā)腫瘤進行放化療或靶向治療，延長了生存期。

此外，PRG的應用不僅取決于醫(yī)師操作水平，還與患者出院后的家庭護理亦息息相關，加強患者院外胃瘺管護理的宣教，及時發(fā)現(xiàn)異常，盡早就診，可避免發(fā)生一些不必要的不良事件，為此我科建立了醫(yī)患微信群，指導患者及家屬胃瘺管的護理，定期更換胃瘺管。至今隨訪時間最長者14個月，1例患者于術后42 d出現(xiàn)堵管，考慮為注入食物顆粒較大、胃瘺管沖洗不充分所致，于DSA X線引導下更換胃瘺管后營養(yǎng)順利。2例患者術后3個月出現(xiàn)脫管，分析原因可能為胃瘺管管徑較小，Spelsberg等［1 2］認為如胃造瘺管脫出是可耐受的，不會造成嚴重后果，而且這些后果可通過更換胃造瘺管來解決，且我們成功在X線透視導絲引導下沿原造瘺口置入較粗的新管。其中，26例患者已經(jīng)定期更換了胃瘺管，5例患者因病情改善恢復了經(jīng)口進食，予拔除胃瘺管，造瘺口處予縫合，恢復良好。截止目前死亡20例，大部分因腫瘤死亡，無胃瘺管相關死亡事件發(fā)生。

總之，PRG是一種安全、高效、既符合生理、且又人性化的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，其適應證廣、創(chuàng)傷小、操作簡便、安全、并發(fā)癥少、飼管易于維護，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)方便，改善了患者生活質(zhì)量和預后，值得臨床廣泛推廣應用。