陳世囝,魏玉鳳,焦英杰,李敏儀

(暨南大學醫(yī)學院附屬江門中醫(yī)院,廣東 江門529000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)兒童感染率較低[1],其中無癥狀感染的診療研究較為少見。研究顯示,在無癥狀感染者中檢測到的病毒載量與有癥狀感染者相似[2],無癥狀感染患兒同樣具有潛在傳染性及致病性,若不及時治療,有可能向輕癥甚至重癥發(fā)展。本文對1例感染新型冠狀病毒無癥狀患兒的診療過程進行分析,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒,男,7歲。因“新型冠狀病毒核酸檢測陽性”于2020年2月7日入院。入院時神清,精神可,無咳嗽咳痰,無發(fā)熱畏寒,無咽痛咽癢,無胸悶氣促,無腹痛腹瀉,睡眠及納食正常,二便調(diào)。流行病學史：患兒及父母長期居住廣東省江門市?；純和夤⑼馄庞?020年1月21日由武漢市至江門市探望患兒,其外公、外婆當時無發(fā)熱、咳嗽等癥狀?；純焊赣H2月1日開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,自行服用感冒藥,效果欠佳,后至當?shù)蒯t(yī)院就診,2月5日胸片顯示右下肺炎,2月6日當?shù)丶部刂行膱蟾婊貜托滦凸跔畈《竞怂釞z測陽性。2月7日患兒及其外公、外婆新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性。患兒既往體健。體格檢查：體溫36.3℃,呼吸19次/分,心率66次/分,血壓91/53 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),血氧飽和度96%。神清,全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干、濕性啰音,無胸膜摩擦音。心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹部平軟,無壓痛及反跳痛,腸鳴音正常。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存在,病理征未引出。舌淡紅,苔微黃膩(見圖1,掃描二維碼查看),脈浮。輔助檢查：新型冠狀病毒核酸檢測陽性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.68×109/L,粒細胞百分比51%,淋巴細胞百分比38.9%。生化全項、C-反應蛋白、紅細胞沉降率、血常規(guī)、降鈣素原(PCT)無異常。胸部CT顯示雙肺紋理增粗,肺內(nèi)未見明確異常密度影(見圖2,掃描二維碼查看)。結(jié)合流行病史,患兒診斷為新型冠狀病毒感染(無癥狀)。

1.2 診療過程 入院后給予抗病毒治療,具體方案：2月7—26日,給予重組人干擾素α1b注射液(北京三元基因藥業(yè)股份有限公司,國藥準字S20040040)每次20μg霧化吸入,每日2次。2月7—20日,給予洛匹那韋利托那韋(雅培制藥有限公司,進口藥品注冊證號H20070341,每片含洛匹那韋200 mg和利托那韋50 mg),每次1片,每日2次,口服。2月21—24日,給予利巴韋林片(四川美大康藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H19993570)每次0.075 g,每日3次,口服。2月10日復查血常規(guī)：白細胞總數(shù)10.43×109/L,粒細胞百分比76.6%,淋巴細胞百分比15.8%;C-反應蛋白0.87 mg/L;PCT 0.1 ng/m L;復查胸部CT顯示兩肺紋理增粗,肺內(nèi)未見明顯實質(zhì)性病變,與2月7日檢查結(jié)果相仿;患兒無發(fā)熱,無咳嗽咳痰,體格檢查無異常?？紤]合并細菌感染可能,兒童呼吸道感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌較為常見[3]。2月10—13日,給予頭孢克肟顆粒(達力芬,深圳致君制藥有限公司,國藥準字H20040823)口服,每次75 mg,每日2次;阿奇霉素腸溶膠囊(浙江華潤三九眾益制藥有限公司,國藥準字H20090152)口服,每次0.25 g,每日1次,以覆蓋常見病原菌。2月14日復查血常規(guī)：白細胞總數(shù)4.58×109/L,粒細胞百分比44.2%,淋巴細胞百分比43%;C-反應蛋白0.51 mg/L;PCT 0.07 ng/mL。2月21日復查胸部CT顯示未見明顯異常。

入院后給予我院自擬正陽湯煎服：黃芪10 g,桑白皮10 g,白術6 g,炮姜4 g,太子參10 g,白芍6 g,射干3 g,甘草片3 g,玄參6 g,金銀花6 g。每日1劑,水煎至200 m L,分2次溫服。2月13日復查咽拭子核酸檢測陽性,患兒無發(fā)熱,舌脈象與入院時比較無明顯改變。當日給予國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局推薦使用的清肺排毒湯加減治療,在原方基礎上去麻黃、桂枝、柴胡、枳實、細辛等辛溫發(fā)散之品,按兒童常規(guī)用量給藥。每日1劑,水煎至200 m L,分2次溫服。2月16—26日多次送檢咽拭子核酸檢測仍為陽性。2月26日停用中藥煎劑,予以廣州市第八人民醫(yī)院研制的透解祛瘟顆粒[4](組成：連翹30 g,金銀花15 g,山慈菇20 g,黃芩片10 g,大青葉10 g,柴胡5 g,青蒿10 g,蟬蛻10 g,前胡5 g,川貝母10 g,浙貝母10 g,茯苓30 g,烏梅30 g,玄參10 g,黃芪45 g,太子參15 g)治療,每次半包(沖服),每日2次。2月27—28日咽拭子核酸檢測陽性。2月29日、3月1日及3月2日咽拭子核酸檢測連續(xù)3次陰性。患兒血常規(guī)結(jié)果見表1。

表1 患兒血常規(guī)結(jié)果

2 討論

該患兒以家庭聚集性發(fā)病為特征,從發(fā)病到連續(xù)咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰,體溫在正常范圍內(nèi)波動,無任何不適癥狀及陽性體征,自核酸檢測陽性起至連續(xù)檢測陰性的間隔為24 d,隱匿性強,若未及時調(diào)查發(fā)現(xiàn),容易成為傳染源。因此,該患兒出院后應適當延長隨訪時間。該患兒發(fā)病早期出現(xiàn)白細胞總數(shù)、粒細胞百分比及PCT升高,存在細菌感染證據(jù),經(jīng)抗感染處理后感染指標恢復正常,但無癥狀感染患兒亦須定期監(jiān)測炎癥指標,避免病情加重。在抗病毒方面,參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》[5]方案,給予患兒干擾素霧化吸入及洛匹那韋利托那韋、利巴韋林口服治療,但治療效果不顯著。

該患兒發(fā)病于己亥年終之氣及庚子年初之氣相交之際,易出現(xiàn)濕燥相兼的病機特點。結(jié)合五運六氣特點,2020年主氣是厥陰風木,客氣是太陽寒水,厥陰風木太過、土運不足、金運太過,金乘木虛而克之[6],故從五運六氣學說考慮遣方用藥,以益氣固衛(wèi)、培土生金、扶正祛邪為法。入院后運用五運六氣理論予以自擬正陽湯煎服,方中以黃芪益氣固表,補充正氣;白術、太子參補氣,健運脾胃,顧護后天之本;炮姜溫中散寒,溫肺化飲;金銀花、射干清熱解毒;桑白皮兼泄肺熱;玄參協(xié)同清熱,與白芍同用養(yǎng)陰斂陰,以防肺金易燥;甘草調(diào)和諸藥。全方益氣固衛(wèi),培土生金,扶正祛邪,溫而不燥,寒而不凝,行而不泄,補而不峻。服用該方后患兒咽拭子核酸檢測未能轉(zhuǎn)陰,后調(diào)整為清肺排毒湯加減煎服。清肺排毒湯由麻杏石膏湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、五苓散等傷寒經(jīng)方合用而成,寒溫并用,開上、暢中、利下,表里及三焦兼調(diào),但患兒多次檢測新型冠狀病毒核酸仍為陽性。2月26日開始口服透解祛瘟顆粒,該方由原肺炎1號方加減而成,有透熱解毒、益氣養(yǎng)陰之功。研究表明,透解祛瘟顆粒能控制炎癥發(fā)展,下調(diào)患者C-反應蛋白、PCT等炎癥指標,及時改善患者臨床癥狀,避免病情加重[4]。2月29日咽拭子核酸檢測開始轉(zhuǎn)陰,治療效果明顯。通過對比我院自擬正陽湯、清肺排毒湯及透解祛瘟顆粒組方構成,發(fā)現(xiàn)三方均有扶正祛邪之功,區(qū)別在于透解祛瘟顆粒以溫疫熱毒為主要病機,方中以連翹、山慈菇為君,金銀花、黃芩、連翹、大青葉為臣,其組方偏重清熱解毒。由于地理環(huán)境、氣候條件等差異性,COVID-19患者的臨床表現(xiàn)和證候類型有所差異[7]。馮芮琪等[8]認為,華南地區(qū)熱重于濕,治療新型冠狀病毒感染用藥應多配伍清熱解毒行氣之品。故在治療新型冠狀病毒感染無癥狀兒童時,治法應因地制宜,尤其在華南地區(qū),結(jié)合當?shù)氐乩須夂蛱卣?在常規(guī)辨證用藥的基礎上,重視應用清熱解毒之法,提高臨床療效,縮短患兒的治療及康復時間。