熊廷亮，吳斌，陳慶華，馬曉春

(1.廣東省廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣東省臺山市人民醫(yī)院，廣東 江門 529200)

胸鎖關節(jié)是連接上肢與軀干的唯一關節(jié)[1]，它是由鎖骨內(nèi)側(cè)端、胸骨柄鎖骨切跡和第 1 肋軟骨端組成的鞍狀關節(jié)組成。鎖骨的內(nèi)側(cè)端增大呈球形，與胸骨的鎖骨切跡形成鞍狀關節(jié)面[2]，兩者的關節(jié)面互不匹配。胸鎖關節(jié)缺乏骨性穩(wěn)定性，是人體最不穩(wěn)定的關節(jié)之一，其穩(wěn)定性主要依靠關節(jié)囊、前后胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶及肋鎖韌帶等軟組織來維持[3-4]。胸鎖關節(jié)脫位的發(fā)生率約占肩關節(jié)脫位的3%，占全身所有關節(jié)脫位的1%左右[5]，因此在臨床上并不常見。胸鎖關節(jié)脫位包括鎖骨內(nèi)端向上、向前突出的前脫位和鎖骨內(nèi)端向下、向后突出或鎖骨頭向胸骨柄后內(nèi)方滑動的后脫位，其中后脫位不多見，臨床以前脫位為主。近年來隨著建筑業(yè)的發(fā)展及小轎車的普及帶來高能量暴力創(chuàng)傷的頻發(fā)，導致我們臨床上發(fā)生胸鎖關節(jié)脫位的概率也隨之而有所上升[6]。胸鎖關節(jié)脫位查體：可見胸鎖乳突肌鎖骨止點處關節(jié)較健側(cè)明顯隆起，用手指按壓時可觸及彈響琴鍵征(+)等體征?；颊呔植繅和矗⑹沟没贾顒邮芟?。部分患者雖然可以通過閉合手法進行保守治療，但往往保守治療后的復位狀態(tài)下的胸鎖關節(jié)難以通過穩(wěn)定、有效的外固定方法得到牢靠的維持，最終難免發(fā)生復位丟失，保守治療失效，最終導致遺留胸鎖關節(jié)慢性疼痛。因此目前對于胸鎖關節(jié)脫位，絕大多數(shù)專家都主張切開復位內(nèi)固定同時修復或重建關節(jié)囊及韌帶[7]進行治療。以往，由于國內(nèi)外缺乏專門用于治療胸鎖關節(jié)骨折脫位的內(nèi)固定器材[8-9]，故常選用同其解剖形態(tài)接近的其他部位鋼板系統(tǒng)予以固定(如橈骨遠端T型鋼板)，但這樣同胸鎖關節(jié)的解剖結構匹配性欠佳，存在諸多缺陷。本研究通過采用科惠醫(yī)療研發(fā)的胸鎖鉤鋼板(見圖1)治療8例胸鎖關節(jié)脫位患者，均取得滿意治療效果，現(xiàn)報道如下。

注：①胸鎖鉤鋼板；②模型固定圖片；③胸鎖鉤鋼板相關工具

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年3月—2018年8月我科采用胸鎖鉤鋼板治療8位胸鎖關節(jié)脫位患者，男6例，女2例。年齡23～57歲，平均39歲。其中7例患者無其他嚴重合并損傷，1例合并患側(cè)肺部輕度挫傷合并少量血氣胸，經(jīng)胸外科會診無需手術干預及肺部抗感染治療，均于入院后2～5 d行手術治療。

1.2手術方法 患者取仰臥，氣管插管全麻成功后，術前用皮膚劃線筆做好切口標記(見圖2)，并在雙側(cè)肩胛骨之間墊薄枕使肩部外展，胸部手術區(qū)域安爾碘消毒后常規(guī)鋪巾。手術切口呈橫“L”形，沿患側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)段跨越胸鎖關節(jié)至胸骨中份后向下弧形切開，刀口長度約6～8 cm。依次切開皮膚、皮下、筋膜，顯露鎖骨內(nèi)側(cè)段、胸鎖關節(jié)及胸骨體外上部分，從胸骨體后方用骨膜剝離子行骨膜下剝離，整個過程需小心操作、注意保護避免胸骨后臟器，同時避免損傷胸鎖乳突肌附著點。術中我們對破碎的胸鎖關節(jié)軟骨盤較小部分予以清除，對于較大部分則盡量予以保留。巾鉗鉗夾鎖骨內(nèi)側(cè)端并提拉，輕抬肩關節(jié)，以復位胸鎖關節(jié)。于胸骨切跡處向胸骨體后方插入胸骨鉆孔導向器，導向器后方有圓柄型墊塊阻擋鉆頭，可避免鉆頭鉆入過深造成氣胸，電鉆沿導向器前方導管垂直胸骨鉆孔。試模后選擇合適胸鎖鉤鋼板稍作塑形，導引鋼纜穿過胸骨骨孔，將鋼纜頭部螺帽與胸鎖鉤鋼板鉤部頭端螺紋鎖緊，抽拉鋼纜從而使得胸鎖鉤鋼板鉤部在鋼纜引導下由胸骨后方穿出胸骨體骨孔。胸鎖鉤鋼板體部依次電鉆鉆孔、測深，并予3～4枚皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板于鎖骨近端。取下胸鎖鉤鋼板鉤頭端鋼纜，然后放置墊圈擰上螺帽使其牢固固定在胸骨體前方骨皮質(zhì)上?？晌站€修補關節(jié)囊及韌帶，沖洗傷口，逐層縫合并包扎，術畢(典型病例見圖3)。

圖2 術前標記

注：a為術前X線片；b為術前CT片；c為術前CT三維重建片；d為術后復查X線片

1.3術后處理 術后4～6周患側(cè)行三角巾懸吊，術后第2 d起即可行被動肩關節(jié)外展功能鍛煉。出院后定期門診復診，3個月內(nèi)患肢禁止抓提重物，8～10個月視情況可行內(nèi)固定拆除。

1.4療效評定 采用Rockwood評分法評分[10](見表1)，總分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差。

表1 胸鎖關節(jié)Rockwood評分標準

2 結果

8例患者術后均獲隨訪，隨訪時間10～14個月，術后無切口感染，無肺部損傷等并發(fā)癥。術后復查X線片，胸鎖關節(jié)無復位丟失，所有病例無內(nèi)固定物松動、斷裂。依據(jù) Rockwood 評分效果優(yōu) 5 例，良 2例，可1例，優(yōu)良率87.50%，療效滿意。

3 討論

直接作用于肩部側(cè)方或間接作用于外展的上臂的高能量暴力沿鎖骨向內(nèi)傳導至胸鎖關節(jié)發(fā)生脫位甚至合并骨折[11]。據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率約占肩關節(jié)脫位的3%，占全身所有關節(jié)脫位的1%左右，因此在臨床上并不常見，但近年來其發(fā)病率有上升趨勢。部分患者雖然可以通過閉合手法進行保守治療，但往往保守治療后的復位狀態(tài)下的胸鎖關節(jié)難以通過穩(wěn)定、有效的外固定方法得到牢靠的維持，最終難免發(fā)生復位丟失，導致胸鎖關節(jié)不穩(wěn)，局部凸起畸形，遺留胸鎖關節(jié)慢性疼痛，影響患肢功能活動[12]。胸骨后方為氣管、食管及頸部血管神經(jīng)等重要結構，如果脫位鎖骨壓迫上述組織將導致不可預料的嚴重并發(fā)癥。采用胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位，不是通過單純的解剖復位肩鎖關節(jié)和鋼性固定胸鎖關節(jié)，胸鎖鉤鋼板鉤端為單孔設計，穿入胸骨骨孔后，能使胸鎖關節(jié)保留微動，符合胸鎖關節(jié)生物力學特點[13]。胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位的彈性固定不僅能有效防止胸鎖關節(jié)退變發(fā)生，還能避免應力集中造成鋼板斷裂[14]。對于不同體型患者或者合并鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的情況下，我們還可根據(jù)試模選擇合適的胸鎖鉤鋼板，以應對不同的需求。臨床上胸鎖關節(jié)脫位尚有克氏針固定、橈骨遠端T形鋼板固定、鎖骨鉤鋼板倒置以及韌帶重建等報道。但克氏針固定容易出現(xiàn)松動，臨床有報道松動的克氏針向后方移位穿破血管神經(jīng)、進入胸腔的報道[15]。而橈骨遠端T形鋼板的堅強固定使胸鎖關節(jié)微動喪失，可能致鋼板出現(xiàn)早期松動甚至斷裂可能[16]。韌帶移植重建術后移植肌腱容易因退化、斷裂、延長而導致早期固定失敗并且復發(fā)胸鎖關節(jié)不穩(wěn)定，因而韌帶重建遠期固定穩(wěn)定性尚有待進一步的長期臨床觀察。普通鋼板固定由于缺乏成角穩(wěn)定性，易出現(xiàn)螺釘松動、拔釘、鋼板斷裂固定失效。Ao R等[9]提出為避免出現(xiàn)鎖定鋼板松動及斷裂可能，需在術后3個月左右行內(nèi)固定取出。本研究8例患者術后下均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或鋼板斷裂情況，胸鎖鉤接骨板能提供較好的成角穩(wěn)定性，讓胸骨側(cè)獲得多方向的成角穩(wěn)定性，不易出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂，實現(xiàn)骨折和韌帶損傷的愈合。

總之，胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位具有術中操作安全、早期活動、功能恢復好等優(yōu)點，可作為治療胸鎖關節(jié)脫位和合并鎖骨近端骨折的內(nèi)固定物選擇。