王永欣，陳秀鳳，蔡福臨

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬淮南市第一人民醫(yī)院，安徽 淮南 232000；2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院淮南市第一人民醫(yī)院，安徽 淮南 232000)

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)通常是指女性于產(chǎn)褥期出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀或典型的抑郁發(fā)作的精神綜合征。產(chǎn)后抑郁癥的患病率為10%～20%，但在一些地區(qū)可能高達(dá)30%[1-3]。產(chǎn)后抑郁癥的癥狀包括情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙、食欲不振、體重減輕、冷漠、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺念頭[4-5]。產(chǎn)后抑郁癥不僅威脅著產(chǎn)婦的健康，也影響著嬰兒的身心健康。產(chǎn)后抑郁癥可導(dǎo)致慢性或反復(fù)發(fā)作的抑郁癥，給產(chǎn)后母親的照顧者帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[6]。雖然抗抑郁劑和心理療法通常用于緩解抑郁癥狀，但療效都與藥物依從性差有關(guān)，且抗抑郁藥在妊娠和哺乳期間可能對(duì)母親和孩子產(chǎn)生不良影響，患有產(chǎn)后抑郁癥的母親可能會(huì)放棄抗抑郁藥物治療避免對(duì)嬰兒的不良影響[7-8]。

音樂(lè)療法作為一種替代療法，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，是一種耐受性好﹑價(jià)格低廉的無(wú)創(chuàng)治療，所需時(shí)間和精力少[9-10]。音樂(lè)療法已被證明可以有效地減少消極情緒，改善生理癥狀[4，11]。有研究表明[12-13]，音樂(lè)療法是一種特殊的語(yǔ)言，它可以影響大腦和情感系統(tǒng)，作用于認(rèn)知、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能。且音樂(lè)治療聯(lián)合藥物治療時(shí)，其積極作用更強(qiáng)[14]。因此，音樂(lè)療法在抗抑郁治療中得到越來(lái)越多的應(yīng)用，被用于預(yù)防和改善產(chǎn)前抑郁和產(chǎn)后抑郁。音樂(lè)治療分為三類：康復(fù)法、關(guān)系法、音樂(lè)聽(tīng)法，其中音樂(lè)聽(tīng)法是最方便的方法[15]。2017年有學(xué)者發(fā)表的系統(tǒng)綜述表明，基于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的音樂(lè)療法可減少精神障礙患者的抑郁和焦慮[16]。另一項(xiàng)薈萃分析也表明音樂(lè)療法對(duì)緩解抑郁和焦慮癥狀有積極作用[17]。然而，產(chǎn)后抑郁女性是一個(gè)以抑郁為主要癥狀的群體，因此，有必要單獨(dú)研究音樂(lè)治療對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的療效。我們定量整合了所有隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行Meta分析，探討音樂(lè)治療對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的療效。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2研究對(duì)象 參與者都是被診斷為產(chǎn)后抑郁癥的女性，年齡和分娩方式不限。排除被診斷患有其他疾病的婦女。

1.1.3干預(yù)措施 ①對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理、藥物治療。②干預(yù)組：常規(guī)護(hù)理+音樂(lè)療法、藥物治療+音樂(lè)療法。實(shí)驗(yàn)組患者在接受傳統(tǒng)治療的同時(shí)，聽(tīng)音樂(lè)，音樂(lè)類型不限。聽(tīng)力的頻率和時(shí)長(zhǎng)也不受限制。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①抑郁：愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)、貝克抑郁量表(Beck Depression Rating Scale，BDI)、視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)、產(chǎn)后抑郁尺度；②焦慮：貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)；③睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)；④自我認(rèn)知：治療態(tài)度問(wèn)卷(Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)；⑤疼痛：VAS；⑥滿意度：VAS；⑦母親依戀：母親依賴工具(Maternal Attachment Tool)。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料不完整，且與作者聯(lián)系仍無(wú)法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)；②對(duì)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，僅納入數(shù)據(jù)最新最全的文獻(xiàn)；③系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 ①主題詞：音樂(lè)療法；產(chǎn)后抑郁；Depression，Postpartum；Therapy，Music。②自由詞：音樂(lè)、音品；樂(lè)曲；音色；音質(zhì)；音樂(lè)治療；產(chǎn)后抑郁；Postnatal Depression；Depression，Postnatal；Post-Partum Depression；Depression，Post-Partum；Post Partum Depression；Postpartum Depression；Post-Natal Depression；Depression，Post-Natal；Post Natal Depression。③檢索時(shí)間：各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年1月。④中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。⑤英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Web of Science、The Cochrane Library。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 首先排除重復(fù)研究，然后通過(guò)回顧標(biāo)題和摘要，閱讀全文排除不合格的研究。兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，第三名研究者在沒(méi)有共識(shí)的情況下做出最終決定。如有需要，通過(guò)郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容包括：研究題目、第一作者、時(shí)間、研究地點(diǎn)、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。該工具評(píng)估了以下7個(gè)方面：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)、選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性、其他方面偏倚來(lái)源。評(píng)價(jià)結(jié)果用 “偏移風(fēng)險(xiǎn)低”“偏移風(fēng)險(xiǎn)高”“不清楚”描述。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量選擇均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為效應(yīng)量，區(qū)間估計(jì)用95%可信區(qū)間(95%CI)表示。異質(zhì)性是通過(guò)P值和I2評(píng)估。若P>0.1，I2<50%是低異質(zhì)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則采用描述性分析。

在學(xué)校主導(dǎo)的三螺旋視域下的中高職銜接貫通培養(yǎng)機(jī)制中，企業(yè)的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是向?qū)W校提供準(zhǔn)確及時(shí)的市場(chǎng)需求信息，使學(xué)校的人才培養(yǎng)方向與發(fā)展側(cè)重點(diǎn)更靈活更具有生命力；二是參與到院校某些特定專業(yè)的人才培養(yǎng)方案的制定中，不斷優(yōu)化人才培養(yǎng)方案；三是提供資金、場(chǎng)地、實(shí)踐崗位、實(shí)踐導(dǎo)師等，為中高職院校的人才培養(yǎng)提供良好的外部環(huán)境。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)305篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2納入研究的文獻(xiàn) 納入文獻(xiàn)的出版時(shí)間從2010年到2019年；文獻(xiàn)作者來(lái)自中國(guó)、美國(guó)、韓國(guó)、巴西；納入研究的患者共737例，其中干預(yù)組375例(50.88%)，對(duì)照組362例(49.12%)；分娩方式包括自然分娩和剖宮產(chǎn)。具體研究特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：3篇文獻(xiàn)[18-20]隨機(jī)順序的產(chǎn)生屬于偏移風(fēng)險(xiǎn)低，1篇[21]按照入院先后順序分組，偏移風(fēng)險(xiǎn)高；2篇文獻(xiàn)[18，20]應(yīng)用了分配隱藏，其余均未提及；由于干預(yù)性研究，只有1篇[18]做到了對(duì)干預(yù)組施盲和結(jié)局測(cè)量者施盲；無(wú)不完整數(shù)據(jù)報(bào)告。最終有2篇文獻(xiàn)[18，20]為A級(jí)，5篇[19，21-24]為B級(jí)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可。見(jiàn)圖2、圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2.4抑郁 6篇文獻(xiàn)[18-20，22-24]研究了音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后抑郁的作用，結(jié)果采用HAMD、BDI、EPDS及產(chǎn)后抑郁尺度進(jìn)行測(cè)量，采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.0001，I2=90%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，音樂(lè)療法對(duì)抑郁癥的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.17，95%CI：(-1.73～-0.61，P=<0.0001]，見(jiàn)圖4。音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后抑郁情況的影響繪制漏斗圖，漏斗圖顯示不對(duì)稱，提示納入的研究可能存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖5。

圖4 音樂(lè)療法對(duì)抑郁的療效評(píng)價(jià)

圖5 音樂(lè)療法作用于產(chǎn)后抑郁癥患者的漏斗圖

2.5焦慮 2篇文獻(xiàn)[19-20]研究了音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后焦慮情緒的影響，用BAI、VAS兩種工具進(jìn)行測(cè)量，故選用SMD進(jìn)行分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.0001，I2=98%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者的焦慮情緒無(wú)明顯效果，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.63，95%CI：(-4.56～1.30)，P=0.28]，見(jiàn)圖6。

圖6 音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后抑郁患者焦慮情緒的影響

圖7 音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后抑郁患者睡眠質(zhì)量的影響

2.7疼痛 一項(xiàng)研究[19]評(píng)估了音樂(lè)治療對(duì)141名患者產(chǎn)后疼痛的效果，采用VAS進(jìn)行了結(jié)果測(cè)量。結(jié)果表明，音樂(lè)療法能顯著減輕疼痛[MD=-0.59，95%CI：(-0.71～-0.47)，P<0.00001]。

2.8滿意度 一項(xiàng)研究[19]音樂(lè)療法對(duì)141名患者產(chǎn)后滿意度的影響，結(jié)果采用VAS評(píng)分，研究發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療提高了患者的滿意度[MD=2.92，95%CI：(2.67～3.17)，P<0.00001]。

2.9母親依賴 母親的依戀是衡量對(duì)嬰兒影響的指標(biāo)。這一結(jié)果包括在一項(xiàng)60例患者的研究中[18]，使用產(chǎn)婦依戀工具測(cè)量依戀情況。結(jié)果表明，音樂(lè)治療改善了母親依戀[MD=3.30，95%CI：(1.72～4.88)，P<0.0001]。

2.10自知力 一項(xiàng)研究[23]報(bào)告了音樂(lè)治療對(duì)164例患者的自知力的有效性，并使用ITAQ對(duì)結(jié)果進(jìn)行了測(cè)量。結(jié)果表明，接受音樂(lè)治療的患者較對(duì)照組有更好的洞察力[MD=5.18，95%CI：(4.49～5.87)，P<0.00001]。

3 討論

本研究旨在研究音樂(lè)療法能否改善產(chǎn)后抑郁癥患者的生理和心理癥狀。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組和對(duì)照組在抑郁方面有顯著差異；疼痛、睡眠、滿意度、母性依戀、自知力的結(jié)果有差異，但在焦慮方面兩組無(wú)差別。

音樂(lè)療法對(duì)治療產(chǎn)后母親的抑郁有顯著效果，這一結(jié)果與其他音樂(lè)療法治療抑郁癥的研究結(jié)果一致[16]。有研究發(fā)現(xiàn)[25]，與音樂(lè)本身的聲學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，音樂(lè)促進(jìn)了人類大腦的神經(jīng)可塑性。Thaut MH[26]研究顯示，音樂(lè)作為聽(tīng)覺(jué)刺激，可以改變患者大腦功能和行為認(rèn)知。從神經(jīng)化學(xué)的角度，音樂(lè)已被證明可以激活邊緣和邊緣結(jié)構(gòu)，如杏仁核、海馬體和伏隔核，在重度抑郁癥患者中功能異常的結(jié)構(gòu)[15]。從心理學(xué)的角度，音樂(lè)療法已被證明可以促進(jìn)移情，喚起快樂(lè)記憶，減少消極情緒[27]。音樂(lè)療法也被用于減少癡呆、精神分裂癥和自閉癥患者的抑郁，本研究結(jié)果為音樂(lè)療法在抑郁癥治療中的推廣提供了依據(jù)。本Meta分析納入6篇音樂(lè)療法對(duì)抑郁療效的文獻(xiàn)，異質(zhì)性I2=90%，可能與各文獻(xiàn)納入的樣本量、采用的測(cè)量工具、音樂(lè)類型、干預(yù)時(shí)間、頻次、干預(yù)周期等不同有關(guān)。

音樂(lè)的聲音信號(hào)比語(yǔ)言信號(hào)更和諧，噪音更小，患者感受到的焦慮更少[28]。納入的研究中有2篇文獻(xiàn)[19-20]研究了音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后焦慮情緒的影響，分別采用BAI、VAS兩種工具進(jìn)行測(cè)量，研究結(jié)果都表明音樂(lè)療法能緩解產(chǎn)后抑郁癥患者的焦慮情緒。但本研究納入的文獻(xiàn)結(jié)果表明音樂(lè)療法并不能緩解產(chǎn)后焦慮，可能與納入文獻(xiàn)的數(shù)量、樣本大小、干預(yù)的時(shí)間等有關(guān)。本文納入的大多數(shù)研究更多地關(guān)注抑郁和焦慮的變化，而較少關(guān)注身體癥狀。在這些研究中，2篇文獻(xiàn)[21-22]研究了音樂(lè)療法對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，只有1篇文獻(xiàn)[19]考察了認(rèn)知力、疼痛、滿意度和母性依戀。音樂(lè)通過(guò)影響神經(jīng)化學(xué)和心理因素來(lái)改善情緒、癥狀和功能，睡眠對(duì)神經(jīng)功能和認(rèn)知耐力的影響貫穿人的一生，音樂(lè)療法可以改善患者的睡眠質(zhì)量，可能會(huì)改善滿意度和認(rèn)知力[4，29]。音樂(lè)療法被認(rèn)為可以有效地緩解疼痛，被廣泛應(yīng)用于手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)、姑息治療，甚至在分娩中。減輕疼痛的效果被認(rèn)為是通過(guò)刺激內(nèi)啡肽釋放到血液中，以及提供一種分散疼痛的機(jī)制。從母親的角度來(lái)看，音樂(lè)療法可以改善母性依戀，這可能與個(gè)體生理和心理狀況的改善有關(guān)，這使得她們更加關(guān)注嬰兒[30]。這項(xiàng)薈萃分析表明，音樂(lè)療法可以減輕產(chǎn)后母親的壓力，還可能有助于改善視力、疼痛、睡眠和滿意度，然而，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后焦慮有顯著的效果。我們納入的研究并未提及音樂(lè)治療后的不良反應(yīng)，這表明音樂(lè)治療是一種有效且安全的產(chǎn)后抑郁癥治療方法。

本研究首次采用Meta分析對(duì)研究音樂(lè)治療對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的療效，評(píng)價(jià)音樂(lè)療法對(duì)抑郁、焦慮癥狀的療效，并分析音樂(lè)療法對(duì)某些生理癥狀的療效。音樂(lè)治療在產(chǎn)后抑郁癥中的應(yīng)用越來(lái)越多，這與音樂(lè)治療改善生理癥狀和心理狀態(tài)的證據(jù)越來(lái)越多是分不開(kāi)的。因此，本Meta分析也可能有助于促進(jìn)音樂(lè)治療的臨床應(yīng)用，但存在一些不足之處，由于這項(xiàng)薈萃分析的樣本量很小，可能產(chǎn)生了無(wú)效的結(jié)果，增加了偶然結(jié)果的可能性。

綜上所述，這項(xiàng)薈萃分析表明，音樂(lè)療法對(duì)緩解產(chǎn)后抑郁癥有顯著效果。音樂(lè)療法改善洞察力、疼痛、睡眠、滿意度和母性依戀的證據(jù)是薄弱的，需要進(jìn)一步的研究?？偟膩?lái)說(shuō)，音樂(lè)療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥有積極的影響，而且比標(biāo)準(zhǔn)療法更安全、更經(jīng)濟(jì)，推薦使用音樂(lè)療法來(lái)治療產(chǎn)后抑郁癥。