鄭文，龐光連

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530022)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見的泌尿道梗阻性良性疾病，主要是前列腺間質(zhì)與腺體增生所致，多有不同程度的前列腺體積增大[1]。但臨床工作中常常會(huì)遇到一些前列腺體積增大不明顯，但其下尿路梗阻癥狀卻十分明顯的BPH，統(tǒng)稱為小體積前列腺增生癥[2]。超聲是BPH重要檢查方式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)體積較大的BPH已經(jīng)進(jìn)行了較多超聲研究[3]，而大、小體積BPH超聲參數(shù)，尤其是前列腺組織彈性指標(biāo)的對(duì)比研究較少。本研究將非增生及大、小體積BPH多項(xiàng)超聲參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討不同體積BPH組織生物學(xué)特性改變的差異，以及這些組織學(xué)改變與膀胱出口梗阻的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月—2020年2月到本院行經(jīng)直腸超聲檢查的患者106例，其中40歲以下32例為非增生組，大體積BPH(前列腺體積>30 ml)組42例，小體積BPH(前腺體積≤30 ml)組32例，年齡19～87歲，兩組BPH患者均成功完成尿流動(dòng)力學(xué)壓力-流率檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)生泌尿系感染、糖尿病、腦血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理檢查確診為前列腺癌者；②有前列腺手術(shù)史、盆腔手術(shù)史者。

1.2檢查儀器及測(cè)量方法 采用GE公司 Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸超聲探頭，探頭頻率4～9 MHz，固定一名超聲醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)。膀胱適度充盈(200～300 ml)的狀態(tài)下，患者取左側(cè)臥位，雙手抱膝，盡量貼近胸部，囑其放松肛門后，檢查者緩慢插入外置避孕套的直腸腔內(nèi)探頭，調(diào)節(jié)探頭深度及角度先常規(guī)掃查，了解前列腺大小形態(tài)、內(nèi)部回聲及內(nèi)腺區(qū)血流情況，測(cè)量?jī)?nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI；然后顯示前列腺內(nèi)腺最大二維橫切面，進(jìn)入彈性成像模式，將前列腺完全置于感興趣區(qū)內(nèi)，采用雙幅實(shí)時(shí)顯示同時(shí)觀察二維及彈性圖像，檢查者通過(guò)腔內(nèi)探頭對(duì)前列腺重復(fù)持續(xù)輕壓，并根據(jù)成像情況調(diào)整壓力，以顯示屏上的壓力反饋標(biāo)尺達(dá)到穩(wěn)定飽和狀態(tài)時(shí)留取彈性成像圖，由兩名醫(yī)生進(jìn)行彈性評(píng)分，測(cè)量前列腺內(nèi)外腺?gòu)椥詰?yīng)變比(strain ratio，SR)，SR=A區(qū)應(yīng)變/B區(qū)應(yīng)變，B區(qū)域?yàn)檎麄€(gè)內(nèi)腺區(qū)，A區(qū)取樣范圍為與B區(qū)鄰近的外腺區(qū)；囑患者排尿后測(cè)量膀胱殘余尿量。

1.3彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)研究[4]采用5分制評(píng)分法對(duì)彈性成像圖像進(jìn)行評(píng)分：1分：內(nèi)腺和外腺區(qū)呈均勻的綠色；2分：內(nèi)腺區(qū)出現(xiàn)少量藍(lán)色，仍以綠色為主(綠色面積>90%)；3分：內(nèi)腺區(qū)呈現(xiàn)相間的綠色和藍(lán)色，藍(lán)色面積大于綠色，50%≤藍(lán)色面積≤90%；4分：內(nèi)腺區(qū)以藍(lán)色為主，藍(lán)色面積>90%；5分：內(nèi)腺區(qū)呈藍(lán)色。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)和P-P圖法分析，殘余尿量、內(nèi)外腺應(yīng)變比、彈性評(píng)分、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、AG值均不符合正態(tài)分布均以M(P25～P75)的形式表示。三組間殘余尿量、內(nèi)外腺應(yīng)變比、彈性評(píng)分、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)比較均采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)[Kruskal-Wallis 1-way ANOVA(k samles)檢驗(yàn)]，多重比較選擇All pairwise法。大體積BPH和小體積BPH兩組間AG值比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)(獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn))。各變量分別與AG值的相關(guān)性分析均采用Spearman秩相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1前列腺二維圖像 體積>30 ml組前列腺體積明顯增大，以內(nèi)腺增大為主，前列腺形態(tài)不規(guī)則，增生腺體不同程度向膀胱內(nèi)突出，內(nèi)腺區(qū)血流信號(hào)較豐富；小體積BPH組前列腺體積稍增大，形態(tài)大多規(guī)則，少數(shù)前列腺組織稍向膀胱內(nèi)突出，內(nèi)腺區(qū)血流信號(hào)較豐富；非增生組前列腺體積不大或稍大，形態(tài)規(guī)則，前列腺組織不向膀胱內(nèi)突出，內(nèi)腺區(qū)血流信號(hào)稀疏。

2.2前列腺?gòu)椥猿上駡D 非增生組前列腺超聲彈性成像圖顯示整體應(yīng)變以綠色為主，較為均勻，邊緣有紅色的暈帶環(huán)繞，周邊可見線狀紅色匯合于尿道，前部纖維肌肉間質(zhì)質(zhì)硬，呈局限性藍(lán)色(見圖1)。兩組BPH患者前列腺?gòu)椥詧D像呈現(xiàn)以藍(lán)、綠相間的不均勻色彩，藍(lán)色主要集中在內(nèi)腺區(qū)，大體積BPH(見圖2)藍(lán)色區(qū)域范圍較小體積BPH(見圖3)更大。

圖1 非增生前列腺?gòu)椥猿上駡D 圖2 大體積BPH彈性成像圖 圖3 小體積BPH彈性成像圖

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 大體積BPH組殘余尿量、內(nèi)外腺應(yīng)變比、彈性評(píng)分、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)均高于非增生組及小體積BPH組(P<0.05)，小體積BPH組殘余尿量、彈性評(píng)分、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)均高于非增生組(P<0.05)，非增生組與小體積BPH組內(nèi)外腺應(yīng)變比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1；大體積BPH組AG值高于小體積BPH組(U=195.500，P<0.001)，見表2；大體積BPH組與小體積BPH組殘余尿量(r殘余量=0.575，P<0.001)、彈性評(píng)分(r彈性評(píng)分=0.514，P<0.001)、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(r血流阻力指數(shù)=0.390，P<0.05)與AG值均呈正相關(guān)關(guān)系，內(nèi)外腺應(yīng)變比與AG值(r內(nèi)外應(yīng)變比=0.217，P>0.05)相關(guān)關(guān)系不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 三組間殘余尿量、內(nèi)外腺應(yīng)變比、彈性評(píng)分、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)比較結(jié)果

表2 大體積BPH組和小體積BPH組AG值比較結(jié)果

表3 大體積BPH組與小體積BPH組各變量與AG值相關(guān)性分析

3 討論

40歲以后，由于雄、雌激素失衡等因素的影響，前列腺逐漸出現(xiàn)以間質(zhì)細(xì)胞增生為主的病理改變，稱為BPH，BPH是導(dǎo)致中老年男性排尿功能障礙的主要原因之一[5]。突向膀胱及尿道的前列腺組織引起膀胱頸與尿道內(nèi)口連接部的形態(tài)改變、膀胱頸開放不協(xié)調(diào)，形成“球狀瓣”[6]阻止了膀胱頸與后尿道處的“漏斗”形成，造成膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。在臨床工作中一些體積或重量<30 ml或30 g的小體積BPH[7]由于患者年齡多較輕，前列腺體積正常或稍增大，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多合并慢性前列腺炎，尿路梗阻癥狀時(shí)輕時(shí)重，容易延誤診治。隨著健康體檢的普及和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來(lái)越多的小體積BPH患者被診斷[8]。大、小體積BPH引起B(yǎng)OO的機(jī)制不同，大體積BPH的BOO原因與前列腺體積密切相關(guān)，但小體積BPH出現(xiàn)BOO的原因比較復(fù)雜[9]，以往研究認(rèn)為，長(zhǎng)期慢性炎癥引起膀胱頸局部反復(fù)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致膀胱頸纖維化及局部神經(jīng)、肌肉功能障礙是小體積BPH的主要發(fā)病機(jī)制[7]。由于根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果計(jì)算的AG值≥40是公認(rèn)診斷BPH引起的BOO的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，AG值越大表明梗阻越嚴(yán)重，本研究將非增生及大、小體積BPH的一些非體積超聲參數(shù)進(jìn)行分析對(duì)比，探討大、小體積BPH前列腺組織生物學(xué)特性改變的差異；將兩組BPH超聲參數(shù)與AG值的相關(guān)性進(jìn)行分析，尋求與BOO相關(guān)的非體積超聲參數(shù)，并比較兩組BPH引起B(yǎng)OO的程度。彈性成像是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一門新技術(shù)，彌補(bǔ)了CT和磁共振不能反映組織彈性的不足，目前在乳腺、甲狀腺、肝臟的超聲診斷中已得到廣泛應(yīng)用[10]，主要包括應(yīng)變力彈性成像SE(strain elastography，SE)和剪切波彈性成像SWE(shear wave elastography，SWE)。本研究應(yīng)用的是SE，利用專用探頭對(duì)病灶及其周圍組織施力，不同組織的彈性系數(shù)各不相同，其發(fā)生形變的程度也有所不同，彈性系數(shù)越大的組織受壓后位移越小，彈性系數(shù)越小的組織受壓后位移越大。通過(guò)用灰階或彩色編碼顯示，從而用圖像形式反映不同組織的軟硬度差異[11]，由于人為施加壓力的差異性，因此只能獲得定性或半定量彈性信息[12]。應(yīng)變力彈性成像可通過(guò)彈性評(píng)分和應(yīng)變比兩種方法評(píng)價(jià)組織彈性，彈性評(píng)分為5分制，評(píng)分越高代表感興趣區(qū)域相對(duì)于周圍組織的硬度越大；應(yīng)變比SR以病灶與周圍組織應(yīng)變比值的形式半定量評(píng)估病灶相對(duì)硬度，應(yīng)變比值越高，表示感興趣區(qū)相對(duì)于其周圍組織應(yīng)變?cè)叫　①|(zhì)地越硬，SR可以較客觀反映病灶區(qū)域的相對(duì)硬度，可克服評(píng)分法操作及判讀的主觀性帶來(lái)的偏倚[13]。

前列腺增生的主要組織學(xué)改變是間質(zhì)成分、彈性纖維、膠原纖維、網(wǎng)狀纖維以及平滑肌細(xì)胞的堆積[12]，前列腺組織中間質(zhì)越多尤其是平滑肌比例越高時(shí)，質(zhì)地越硬。BPH多發(fā)生在相當(dāng)于內(nèi)腺區(qū)的移行帶及尿道周圍腺，多以間質(zhì)增生為主，引起內(nèi)腺區(qū)硬度的增加、應(yīng)變的減??；而外腺不是增生的主要部位、受增生影響小、應(yīng)變改變小，因而內(nèi)外腺應(yīng)變比增加。尿道周圍前列腺組織硬度的增加使排尿時(shí)尿道擴(kuò)張受限、排尿阻力增加，從而出現(xiàn)一系列下尿路梗阻癥狀，梗阻嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致排尿時(shí)尿液不能完全排出，即出現(xiàn)殘余尿，且梗阻程度越重殘余尿越多。內(nèi)腺被包裹在前列腺外科包膜中，增生后內(nèi)腺體積的增大擠壓引起包膜內(nèi)壓力升高，而組織需氧量的增加刺激了腺體內(nèi)血管生長(zhǎng)，壓力升高導(dǎo)致血管受壓、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI增高，RI能反映增生組織中平滑肌的比例和前列腺外科包膜內(nèi)的壓力。也就是說(shuō)，增生后前列腺組織硬度增加、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)RI增高、增生發(fā)展到一定程度時(shí)出現(xiàn)殘余尿，且這三個(gè)參數(shù)與下尿路梗阻程度正相關(guān)。本研究結(jié)果中，大體積BPH組彈性評(píng)分、內(nèi)外腺應(yīng)變比、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、殘余尿量均高于非增生組，兩組BPH彈性評(píng)分、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、殘余尿量與AG值均呈正相關(guān)關(guān)系證實(shí)了上述理論。而小體積BPH組彈性評(píng)分、內(nèi)腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、殘余尿量也高于非增生組，說(shuō)明雖然其內(nèi)腺體積增大程度較小，但其組織硬度及包膜內(nèi)壓力亦有所增高，這應(yīng)該是小體積BPH增生雖然組織擠壓膀胱及尿道不明顯但依然會(huì)引起B(yǎng)OO的原因，增生及長(zhǎng)期慢性炎癥使膀胱頸和前列腺組織的纖維化、攣縮應(yīng)該是其組織硬度及包膜內(nèi)壓力增高的原因。大體積BPH組各超聲參數(shù)及AG值均高于小體積BPH組，表明前者前列腺組織硬度及包膜內(nèi)壓力更大、膀胱出口梗阻程度更重，這與其內(nèi)腺體積明顯增大有關(guān)，也證實(shí)了機(jī)械性梗阻是造成BOO的主要原因。本研究中，兩組內(nèi)外腺應(yīng)變比與AG值相關(guān)關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及非增生前列腺組與小體積BPH組應(yīng)變比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些結(jié)果與理論分析有差異，影響統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果的原因可能為：①由檢查者肉眼判斷的彈性評(píng)分結(jié)果具有一定主觀性；②測(cè)量應(yīng)變比SR時(shí)，內(nèi)腺區(qū)勾畫范圍為整個(gè)內(nèi)腺，研究選取的增生病例中大體積BPH及存在BOO的病例較多，外腺受增大內(nèi)腺擠壓明顯變薄，所有增生病例未能完全在同一深度勾畫內(nèi)、外腺區(qū)，測(cè)量結(jié)果受一定影響；③外腺區(qū)因內(nèi)腺區(qū)的過(guò)度增生而受壓明顯變薄時(shí)，由于缺乏組織對(duì)比，SR結(jié)果會(huì)變小。④前列腺后方是存有尿液的膀胱，其周圍為軟組織，探頭施加壓力時(shí)，前列腺也會(huì)隨之運(yùn)動(dòng)，所以受到作用力相對(duì)分散不均勻，影響所得數(shù)據(jù)的客觀性[14]。雖然經(jīng)直腸應(yīng)變力彈性成像結(jié)果還受探頭加壓時(shí)的壓力水平、壓放頻率、探頭方向的可變性難以控制等因素影響，且目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化檢查評(píng)價(jià)方式[15]，但不可否認(rèn)其能在一定程度上提供前列腺組織彈性信息。

綜上所述，大體積BPH與小體積BPH相比，與膀胱出口梗阻相關(guān)的超聲參數(shù)值增大更明顯、引起的梗阻程度更重；應(yīng)變力彈性成像能為臨床提供評(píng)估BOO的輔助信息，但要想獲得更準(zhǔn)確的前列腺組織彈性信息需進(jìn)一步規(guī)范檢查操作手法，探討更科學(xué)的探頭施力部位、施力方式及彈性評(píng)價(jià)方法。